腦發(fā)育性靜脈畸形中文

1、腦發(fā)育性靜脈畸形(DVAs)和毛細(xì)血管擴(kuò)張腦發(fā)育性靜脈畸形(DVAs)定義腦發(fā)育性靜脈畸形(DVAs)，（也稱(chēng)為靜脈畸形或靜脈血管瘤）是包括了單支擴(kuò)張的靜脈或一簇異常擴(kuò)張的靜脈。靜脈成放射狀排列并匯聚回流入中心擴(kuò)張的靜脈干1.靜脈畸形完全性的排他性的引流皮層及皮層下結(jié)構(gòu)而沒(méi)有其他相鄰的正常的靜脈引流。2.它導(dǎo)致當(dāng)正常的皮層靜脈發(fā)育停止而誘導(dǎo)一個(gè)或更多的發(fā)達(dá)的靜脈來(lái)補(bǔ)償，制造一個(gè)“靜脈曲張大腦”3.相關(guān)病變1)海綿狀血管畸形2)藍(lán)色橡膠流血神經(jīng)綜合癥和3)"gyration-sulcation"病【流行病學(xué)】1. DVas是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血管畸形,占所有血管畸形的60%。他們是

2、最常見(jiàn)的尸檢中發(fā)現(xiàn)的血管畸形 (約 2.5%的病例)2.dvas的患病率在增強(qiáng)MRI掃描中是< 1%,但有報(bào)道高達(dá)9%。年齡/性別沒(méi)有年齡和性別的差別,盡管最初的診斷通常是在三十歲。病理學(xué)1.宏觀(guān) -它們都位于大腦(淺、深靜脈系統(tǒng)交匯處或毗鄰腦室室管膜的表面),小腦或腦干2.微觀(guān) -靜脈有厚的透明的壁，并且周?chē)X白質(zhì)組織學(xué)上正常無(wú)膠質(zhì)增生。3.分子生物學(xué)- 靜脈畸形與9p染色體突變相關(guān)，這種突變是遺傳的一種常染色體顯性遺傳模式.臨床表現(xiàn)1.靜脈畸形臨床常常無(wú)癥狀，當(dāng)它出現(xiàn)癥狀，通常次要于現(xiàn)有的相關(guān)聯(lián)的疾病。2.很少見(jiàn)的情況下，與大腦皮層發(fā)育異常相關(guān)時(shí)，它們可以產(chǎn)生癲癇.3.出血通常是與存

3、在海綿狀血管瘤相關(guān)，靜脈畸形本身的出血量很少。如果出血會(huì)產(chǎn)生1）頭痛2）局部神經(jīng)缺陷3）腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出。靜脈畸形本身出血的風(fēng)險(xiǎn)很小，出血往往是繼發(fā)于海綿狀血管瘤的出血。每年再出血率是0.15%.影像學(xué)CT1.非增強(qiáng)Ct中常常正常.如果靜脈畸形與海綿狀血管瘤相關(guān)則可見(jiàn)鈣化。2.增強(qiáng)后靜脈畸形可見(jiàn)強(qiáng)化一亮線(xiàn)條或一圓形結(jié)構(gòu)MRI 1.T1WI 像可以是正常的或可以顯示流空影。增強(qiáng)后靜脈畸形強(qiáng)化明顯，提示薄壁靜脈匯聚入一個(gè)大的經(jīng)皮質(zhì)回流靜脈再引流入靜脈竇。(fig.9.13.1).2.T2WI顯示流空影和可能的出血。MRV顯示“水母頭”征。圖片fig.9.13.1 靜脈畸形左：頸內(nèi)動(dòng)脈造影的晚期

4、靜脈像顯示右側(cè)一個(gè)大的靜脈畸形（箭頭）有“水母頭”征。右：同一病人的增強(qiáng)MRI提示靜脈畸形在右側(cè)顳葉（箭頭）。DSA在動(dòng)脈像和毛細(xì)血管像是正常的，在靜脈像顯示“水母頭”征，一群擴(kuò)張的皮層下白質(zhì)靜脈也被稱(chēng)為“棕櫚樹(shù)”或“爆炸星”征。(fig.9.13.1)鑒別診斷包括： 1)動(dòng)脈瘤2)靜脈竇閉塞相關(guān)聯(lián)的旁路引流靜脈3）混合海綿狀血管瘤和sturge-weber 綜合癥治療1.單獨(dú)的靜脈畸形不需治療。靜脈畸形干切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致靜脈性梗死，如果在腦干中會(huì)致命。2.靜脈畸形伴隨海綿狀血管瘤DVAs with CMs（1）.小型研究作者推薦切除海綿狀血管瘤時(shí)分離經(jīng)皮質(zhì)靜脈來(lái)避免海綿狀血管瘤復(fù)發(fā)。這些觀(guān)點(diǎn)沒(méi)有

5、被廣泛接受和推薦.（2）.一部分血管神經(jīng)外科醫(yī)生推薦在切除海綿狀血管瘤時(shí)保留靜脈畸形。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥Capillary telangiectasia(CTL)定義毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(CTL)是一簇邊界不清的擴(kuò)張的但是組織學(xué)上正常的毛細(xì)血管。在擴(kuò)張的毛細(xì)血管之間有正常的腦組織是毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和海綿狀血管瘤的區(qū)別。尸檢和影像學(xué)常常意外發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可與靜脈畸形和海綿狀血管瘤相關(guān)。.宏觀(guān) -毛細(xì)血管擴(kuò)張癥因?yàn)楹苄?1cm)而難以被確診，但是經(jīng)常表現(xiàn)為一個(gè)紅色或粉紅色變色和瘀點(diǎn)。*它們常在腦橋被發(fā)現(xiàn)但也可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身任何部位被發(fā)現(xiàn)。顯微鏡下 - 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是由一層血管內(nèi)皮

6、細(xì)胞排列的薄壁擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成，沒(méi)有周?chē)z質(zhì)增生，出血或鈣化的證據(jù)。流行病學(xué)1.患病率不詳?shù)枪烙?jì)會(huì)0.4%甚至更低(0.06%)。2.年齡/性別 -發(fā)病高峰期時(shí)30-40歲。它們可能在受過(guò)顱腦照射的兒童中發(fā)生。.3.大小/部位 -通常1cm,也有 2cm毛細(xì)血管擴(kuò)張癥被報(bào)道過(guò)。它們通常發(fā)生在1）腦橋2)中腦the 3)髓質(zhì)4)脊髓和5)腦白質(zhì)相關(guān)疾病是遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥),一種伴有影響多系統(tǒng)的血管畸形的家族性神經(jīng)皮膚綜合癥。（1）盡管它的名字，最常見(jiàn)的在遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形是動(dòng)靜脈畸形，而毛細(xì)血管擴(kuò)張癥并海綿狀血管瘤，靜脈畸形和腦膜動(dòng)靜

7、脈瘺較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)（2）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥總是被偶然發(fā)現(xiàn)的。（3）根據(jù)病例報(bào)道，患者很少出現(xiàn)：1)頭痛2)眩暈3)耳鳴4)顱神經(jīng)麻痹5)錐體外系癥 6)局部神經(jīng)缺陷.（4）以腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的方式出血極少見(jiàn)。影像學(xué)CT表現(xiàn)正常.很少的情況下有鈣化或小范圍的不規(guī)則強(qiáng)化。MRI1.T1WI像通常是正常的，但是增強(qiáng)后可能有點(diǎn)狀的刷型的強(qiáng)化，特別是在腦橋with no mass effect(fig.9.13.2)2.T2WI 顯示50%病例有聚集的點(diǎn)狀高信號(hào)區(qū)域3.MRV-BOLD(血氧水平依賴(lài))是最敏感的影像學(xué)檢查途徑.鑒別診斷包括 1)腦轉(zhuǎn)移瘤 2)海綿狀血管瘤和3)靜脈瘤.普通毛細(xì)血管擴(kuò)張

8、癥應(yīng)當(dāng)區(qū)別于1)腫瘤2)亞急性梗死和3)脫髓鞘或炎癥性病理.治療因?yàn)榱夹缘呐R床過(guò)程，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥不需要治療或后續(xù)的影像學(xué)診斷。.主要文獻(xiàn)1. Castillo M, Morrison T, Shaw JA, et al. MR imaging and histological features of capillary telangiectasiaof the basal ganglia. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:155352. Lee C, Pennington MA, Kennedy CM, III. MR evaluation of developm

9、ental venous anomalies:medullary venous anatomy of venous angiomas. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17:61703. McLaughlin MR, Kondziolka D, Flickinger J, et al. The prospective natural history of cerebralvenous malformations. Neurosurgery 1998;43:1952004. Perrini P, Lanzino G. The association of venous de

10、velopmental anomalies and cavernousmalformations: pathophysiological, diagnostic and surgical considerations. Neurosurg Focus2006;21:E55. San Millan Ruiz D, Delavelle J, Yilmaz H, et al. Parenchymal abnormalities associated with developmentalvenous anomalies. Neuroradiology 2007;49:987956. Scaglione

11、 C, Salvi F, Riguzzi P, et al. Symptomatic unruptured capillary telangiectasia of thebrain stem: report of three cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry2001;71:3903章節(jié) 9.14腦膜和海綿竇動(dòng)靜脈瘺腦膜動(dòng)靜脈瘺(DAVF)基本概念定義腦膜動(dòng)靜脈瘺是一種來(lái)自硬腦膜動(dòng)脈(通常從腦膜或枕動(dòng)脈)到硬腦膜靜脈通道（軟腦膜靜脈或竇)的動(dòng)靜脈短路。這看起來(lái)就像在血栓形成的靜脈竇壁里的許多裂紋樣血

12、管。病理生理學(xué)1.一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為當(dāng)靜脈竇被堵塞，增加的靜脈壓力迫使不通的靜脈通過(guò)腦膜或枕動(dòng)脈擴(kuò)張來(lái)引流增加的血流(水坑效應(yīng))。如果堵塞的靜脈竇部分再通，從腦膜動(dòng)脈至靜脈竇的血流就會(huì)造成腦膜動(dòng)靜脈瘺。2.在高流量腦膜動(dòng)靜脈瘺中，有額外的逆行血流流入皮層靜脈造成靜脈曲張和出血傾向。多數(shù)病例病因不明確。3.腦膜動(dòng)靜脈瘺是后天獲得性疾病并且和1）創(chuàng)傷2）開(kāi)顱手術(shù)3）靜脈竇感染和4）靜脈竇血栓形成有關(guān)4.它們可能與血管脆性增高綜合癥有關(guān)，包括1）Nf1 2）FMD 3）EhlersDanlos syndrome.流行病學(xué)因?yàn)榇蠖鄶?shù)腦膜動(dòng)靜脈瘺都是無(wú)癥狀的，所以患病率不詳，但是是排在第五位的血管畸形類(lèi)型。有

13、研究使用DSA在約1%的病人發(fā)現(xiàn)DAVFs（挑選組）年齡/性別1.腦膜動(dòng)靜脈瘺在50和60歲發(fā)病。2.在女性中，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺和橫竇乙狀竇腦膜動(dòng)靜脈瘺更普遍。3.在男性中，小腦幕和前顱窩底腦膜動(dòng)靜脈瘺更常見(jiàn)。分類(lèi)分類(lèi)方案由Lalwani在1993年，Cognard 和Borden在1995年提出。所有的分類(lèi)系統(tǒng)都認(rèn)為逆行的軟腦膜靜脈引流是一個(gè)出血的危險(xiǎn)因子。Borden分類(lèi)被引用主要是由于它的簡(jiǎn)單和對(duì)治療的明確的指導(dǎo)（表）臨床表現(xiàn)1.多數(shù)腦膜動(dòng)靜脈瘺是無(wú)癥狀的或很多年只有很少的癥狀。非出血癥狀包括1）頭痛（與腦膜動(dòng)靜脈瘺同邊或廣泛）2）搏動(dòng)性耳鳴（特別是高流量橫竇腦膜動(dòng)靜脈瘺）和少有的3）顱

14、神經(jīng)麻痹 4）局灶神經(jīng)功能障礙 5）癲癇和6）癡呆2.出血可以表現(xiàn)為1）腦出血2）蛛網(wǎng)膜下腔出血3）sdh影像學(xué)1.CT通常正常除非腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血或sdh。如果瘺口引流到皮層靜脈，CT可能顯示匐行性強(qiáng)化。2.MRI可以顯示1）擴(kuò)張的皮層靜脈2）局部缺血或出血的跡象3）等信號(hào)的靜脈竇栓塞4）流空影3.CTV/MRV可以顯示大的腦膜動(dòng)靜脈瘺，但是會(huì)遺漏小的。4.DSA是標(biāo)準(zhǔn)檢查，并且應(yīng)該在頸內(nèi)外動(dòng)脈造影之外包括椎動(dòng)脈造影。DSA (Fig. 9.14.1)可以顯示1）由頸外動(dòng)脈，椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈多只供血 2）靜脈竇結(jié)構(gòu)在動(dòng)脈像早期顯影 3）靜脈竇血栓 4）由靜脈竇至皮層靜脈的逆行血流治療1

15、.各種治療方式的目的是閉塞靜脈回流。2.多種方法都是希望得到好的結(jié)果（主要有血管內(nèi)治療加外科治療，更小范圍的則是血管內(nèi)治療加放射外科）。血管內(nèi)技術(shù)運(yùn)用經(jīng)動(dòng)脈或經(jīng)靜脈栓塞術(shù)。3.經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)可以獨(dú)立的治療也可以是術(shù)前的輔助治療。它允許超選擇性導(dǎo)管插入多支供血?jiǎng)用}再使用膠微粒(NBCA,b Chapter 9.11)或Onyx膠(越來(lái)越多用于一線(xiàn)填塞材料)。它還有一個(gè)目的就是把填塞材料擠入鄰近的引流靜脈，本質(zhì)上是一個(gè)靜脈性的治療。4.在一系列的來(lái)自Atlanta的小腦幕的腦膜動(dòng)靜脈瘺病例提示，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和材料的發(fā)展，經(jīng)動(dòng)脈栓塞的治愈率近年提高了約45%。5.經(jīng)靜脈線(xiàn)圈栓塞允許插管經(jīng)引流靜脈

16、達(dá)瘺口，但是在異常迂曲的靜脈中存在技術(shù)上的困難。經(jīng)靜脈栓塞之前也可以先行經(jīng)動(dòng)脈栓塞。外科手術(shù)-目的是切斷腦膜動(dòng)靜脈瘺的軟腦膜靜脈回流。外科手術(shù)切除病灶是不必要的。術(shù)中血管造影會(huì)非常有幫助。放射外科也是腦膜動(dòng)靜脈瘺治療中一個(gè)部分，但是在閉塞前的潛伏期對(duì)病人是不安全的，出血風(fēng)險(xiǎn)增加(Borden II型和特別是 Borden III型 DAVFs)。輔助經(jīng)動(dòng)脈栓塞可以提供一定的保護(hù)，但是需要更多的研究來(lái)提供證據(jù)。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）定義頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺是常見(jiàn)的在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和海綿竇或海綿竇內(nèi)靜脈之間的一種腦膜動(dòng)靜脈瘺。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的外科解剖（ Chapter 11.3）1。在鞍旁?xún)蓪?/p>

17、硬膜之間的成對(duì)的靜脈竇，常被稱(chēng)為海綿竇，主要經(jīng)由上下眼靜脈和蝶頂竇引流1）面部2）眼睛3）眼眶的靜脈血流。2.海綿竇與面部，鼻咽部及眼眶的無(wú)瓣膜系統(tǒng)允許頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺通過(guò)眼睛、眶下和翼狀靜脈叢回流向面靜脈。解剖學(xué)類(lèi)型1.前型-靜脈回流如上下眼靜脈2.后型-靜脈回流入巖下竇，巖上竇或基底靜脈叢。3.側(cè)方型-靜脈回流入巖上竇或?qū)?cè)海綿竇4.下方型-靜脈直接回流入翼狀靜脈叢。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的分類(lèi)有不同的分類(lèi)方法：1）高流量和低流量2）自發(fā)的和外傷后的3）直接和間接（來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈的血流）1.高流量瘺口（流速）（直接型CCF或Barrow A）（1）.動(dòng)脈血流來(lái)自海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈并由眼上靜脈引流。（

18、2）.通常是外傷后，出現(xiàn)在頭部受傷的年輕人（蝶骨骨折），或頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂后。也可在蝶竇活檢或在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)應(yīng)用球囊導(dǎo)管過(guò)程中由醫(yī)源性造成。（3）.在膠原血管病患者和FMD患者中發(fā)病率高2.低流量（流速）瘺口（或間接CCF或Barrow B-D型）（1）.動(dòng)脈血流來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈(Barrow B, 極其少見(jiàn)),，頸外動(dòng)脈(Barrow C)或者兩者都有(Barrow D)。（2）.它們病因不清并且是自發(fā)性，盡管通常在女性與靜脈竇閉塞有關(guān)。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的緩慢發(fā)展。（3）.動(dòng)脈血流來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈的擴(kuò)張的腦膜支。圖片頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺病人有眼眶水腫和球結(jié)膜充血臨床表現(xiàn)1.病人有頭部

19、外傷史或自發(fā)性2.臨床表現(xiàn)依賴(lài)分流的程度，靜脈高壓和靜脈回流形式3.標(biāo)志包括1）眼眶或頸部雜音2）眼球突出3）眼球搏動(dòng)4）球結(jié)膜水腫5）搏動(dòng)性耳鳴 6）眼外肌肉麻痹 7）視力受損 8）眼眶后痛 9）頭痛影像學(xué)1.Ct顯示突起并增大的眼外肌肉。皮層靜脈破裂會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.MRI顯示擴(kuò)大的強(qiáng)化眼上靜脈和海綿竇。3.血管造影片（1）回流模式是從上下眼靜脈到面靜脈(圖. 9.14.3)或從巖上下靜脈到頸內(nèi)靜脈。（2）增強(qiáng)后，海綿竇被造影劑迅速充盈(圖. 9.14.3).。（3）在高流量瘺口中，必須仔細(xì)檢查L(zhǎng)abbé靜脈是否有逆行動(dòng)脈化血流。高流量（直接型）CCFs的治療自發(fā)性瘺口閉

20、塞非常罕見(jiàn)，幾乎所有的病例都需要治療。1.外科治療在技術(shù)上的要求苛刻并和高患病率有關(guān)。Parkinson描述了海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈的暴露，Dolenc報(bào)到了直接到達(dá)CCFs的病例。*技術(shù)困難包括了區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈與動(dòng)脈化的靜脈和確定瘺口。2.血管內(nèi)治療*發(fā)表的病例顯示經(jīng)動(dòng)脈入路閉塞率為5988%*除此之外，最近經(jīng)動(dòng)脈-經(jīng)瘺口入路，經(jīng)靜脈入路都報(bào)告了好的結(jié)果。從Freiburg的大宗病例報(bào)告看，直接型CCFs患者通常是優(yōu)先由經(jīng)動(dòng)脈-經(jīng)瘺口入路于由經(jīng)靜脈入路治療。血管內(nèi)治療的原則-歷史第一種治療是由Fogarty球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈。*經(jīng)動(dòng)脈入路現(xiàn)在最常用。 *引導(dǎo)導(dǎo)管先插入頸內(nèi)動(dòng)脈，再導(dǎo)航至瘺口水平。*可用

21、線(xiàn)圈栓塞或可卸球囊，目標(biāo)是閉塞瘺口同時(shí)保留頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的通暢。*如果其他方法失敗，就應(yīng)當(dāng)考慮球囊阻塞瘺口水平的頸內(nèi)動(dòng)脈。低流量（間接型）CCFs的治療自發(fā)性閉塞在間接型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺中交普遍。*根據(jù)Halbach的報(bào)道，回顧155例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者，需急診處理的患者為1）皮層靜脈引流 2）鼻出血，血管造影表現(xiàn)為1）海綿竇內(nèi)巨大靜脈曲張 2）皮層靜脈引流 3）遠(yuǎn)離海綿竇的外流靜脈的栓塞血管內(nèi)治療1.靜脈入路更適合于間接型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，因?yàn)橛泻芏喙┭獎(jiǎng)用}讓經(jīng)動(dòng)脈入路非常困難。2.經(jīng)靜脈入路可以通過(guò)以下1）巖下竇 2）對(duì)側(cè)巖下竇3)基底靜脈叢4）眼上靜脈 5）翼狀靜脈叢達(dá)到。阻塞瘺口時(shí)

22、可能需要一種以上的經(jīng)靜脈入路。3. Freiburg系列報(bào)道中，11例間接型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者中約80%通過(guò)僅經(jīng)靜脈入路達(dá)到閉塞。4.經(jīng)動(dòng)脈入路-選擇性造影是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈和椎動(dòng)脈側(cè)枝代償及瘺口供血血管的首選。過(guò)程與治療直接型頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺相似。大腦大靜脈畸形(VOGAM)定義：大腦大靜脈畸形是先天性的脈絡(luò)膜系統(tǒng)的動(dòng)靜脈畸形，分流動(dòng)脈血到一個(gè)擴(kuò)大的靜脈球從背側(cè)到頂部（中前腦Markowski靜脈），Markowski靜脈是大腦大靜脈的前體。*這種類(lèi)型是真正的沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)組成成分的大腦大靜脈畸形，區(qū)別于大腦大靜脈動(dòng)靜脈畸形，丘腦或中腦動(dòng)靜脈畸形的靜脈回流區(qū)域是一個(gè)擴(kuò)張的但是胚胎學(xué)上發(fā)育

23、完整的大腦大靜脈。血管解剖學(xué)供應(yīng)靠中線(xiàn)病灶的雙側(cè)的動(dòng)脈主要來(lái)自于脈絡(luò)膜動(dòng)脈，次要來(lái)自后循環(huán)的室管膜下動(dòng)脈，或丘腦穿支動(dòng)脈。靜脈回流至擴(kuò)張的與深部靜脈系統(tǒng)無(wú)關(guān)聯(lián)的前腦靜脈。與直竇無(wú)關(guān)。血管亞型1.脈絡(luò)膜型-當(dāng)脈絡(luò)膜動(dòng)脈和靜脈球之前有很密集的血管網(wǎng)絡(luò)連接是，這種VOGAM被稱(chēng)為脈絡(luò)膜型。脈絡(luò)膜型通常位于中間帆池。2.壁畫(huà)型-當(dāng)脈絡(luò)膜動(dòng)脈血流經(jīng)由一個(gè)或常常多個(gè)動(dòng)脈靜脈瘺口直接回流入靜脈球時(shí)，這種VOGAM被稱(chēng)為壁畫(huà)型。壁畫(huà)型通常位于前腦動(dòng)脈的壁上。臨床表現(xiàn)新生兒期發(fā)病的患者比兒童期發(fā)病的患者的預(yù)后要差。Lasjaunias描述了與患者年齡相關(guān)的自然病程。1.新生兒-VOGAMs伴隨充血性心臟衰竭或多

24、器官衰竭。2.嬰兒-VOGAMs伴隨（或發(fā)展為）1）巨顱畸形 2）腦積水 3）扁桃體下疝 4）面靜脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)形成 5）鼻出血3.兒童5歲-VOGAMs伴隨（或發(fā)展為）1）癲癇2）顱內(nèi)出血3）神經(jīng)功能缺陷 4）神經(jīng)認(rèn)知延遲4.兒童5歲- VOGAMs伴隨（或發(fā)展為）癲癇或局灶神經(jīng)功能缺陷影像學(xué)1.CT-1）非增強(qiáng)CT可以顯示在中腦背側(cè)和上方的高密度靜脈球，偶爾有鈣化或腦積水 2）增強(qiáng)CT顯示明顯的動(dòng)脈和靜脈強(qiáng)化3）CTA/CTV無(wú)創(chuàng)性的描繪VOGAM2.MRI-1）T1W1（）顯示供血?jiǎng)用}流空影，和高信號(hào)血栓2）DWI顯示可能的埂塞或缺血區(qū)域的抑制3）MRV無(wú)創(chuàng)的描繪VOGAM3.超聲檢查-

25、1實(shí)時(shí)超聲顯示擴(kuò)張的靜脈的回聲團(tuán) 2）彩色多普勒顯示動(dòng)脈血流進(jìn)入靜脈球及供血?jiǎng)用}。4.DSA顯示確切定位和供血?jiǎng)用}個(gè)數(shù)，及硬腦膜竇是否開(kāi)放及解剖結(jié)構(gòu)管理：產(chǎn)前檢查診斷出的VOGAM提示行剖宮產(chǎn)提前早產(chǎn)。出生前的心功能障礙提示預(yù)后不好及說(shuō)明有一個(gè)高流量瘺口。血管內(nèi)治療-經(jīng)股動(dòng)脈入路常用。1）在小嬰兒，多普勒超聲可以確定動(dòng)脈。2）多重血管造影被用來(lái)描述血管構(gòu)造。3）病程中，收縮壓維持在70mmHg。4）用微導(dǎo)管打膠到瘺口。結(jié)果-在法國(guó)Lasjaunias最大的病例報(bào)道隨訪(fǎng)中74%的患者神經(jīng)系統(tǒng)正常，約15%中度智力遲鈍，約10%嚴(yán)重智力遲鈍，約10%死亡。到目前為止，其它治療方式包括：1）經(jīng)靜脈栓

26、塞 2）經(jīng)動(dòng)脈填線(xiàn)圈3）立體定向放射治療。主要文獻(xiàn)1. Klisch J, Huppertz HJ, Spetzger U, et al. Transvenous treatment of carotid cavernous anddural arteriovenous fi stulae: results for 31 patients and review of the literature. Neurosurgery2003;53:836572. Lasjaunias P, Chng S, Sachet M, et al. The management of vein of Galen

27、aneurysmal malformations.Neurosurgery 2006;59(Suppl):S184943. Satomi J, Satoh K, Matsubara S, et al. Angiographic changes in venous drainage of cavernoussinus dural arteriovenous fi stulae after palliative transarterial embolization or observationalmanagement: a proposed stage classifi cation. Neuro

28、surgery 2005;56:4945024. Tomak PR, Cloft HJ, Kaga A, et al. Evolution of the management of tentorial dural arteriovenousmalformations. Neurosurgery 2003;52:75062顱外血管疾?。ㄕ鹿?jié)9.15）顱外血管外科解剖學(xué)要點(diǎn)【頸前三角的肌肉群】界線(xiàn)：頸前三角側(cè)面是胸鎖乳突?。⊿CM）的內(nèi)側(cè)緣，中間是頸中線(xiàn)，上方是下頜。四塊舌骨上肌是：（1）下頜舌骨?。ㄐ纬煽诘祝唬?）頦舌骨?。ㄎ挥谙骂M舌骨肌上方，進(jìn)一步增強(qiáng)口底）；（3）莖突舌骨?。ㄅc二腹肌后腹平

29、行）；（4）二腹?。ㄇ案归_(kāi)始于下頜骨，后腹開(kāi)始于顳骨乳突切跡，前后腹由一中間腱聯(lián)合至舌骨體及舌骨大角）。四個(gè)舌骨下肌群（或帶狀肌群）分布在淺層及深層。（1）淺層由以下組成：胸骨舌骨肌（一較薄較細(xì)的鄰近頸中線(xiàn)的肌肉）；肩胛舌骨?。ㄎ挥谛毓巧喙羌?cè)面，有兩個(gè)由中間腱相連的肌腹）。（2）深層由以下組成：胸骨甲狀肌（一較寬大的位于胸骨舌骨下方的肌肉）；甲狀舌骨?。ㄐ毓羌谞罴∮杉谞钕佘浌侵辽喙求w及舌骨大角的上方延伸）?！绢i前三角的血管】右頸總動(dòng)脈：從頭臂動(dòng)脈干的分叉開(kāi)始，與右鎖骨下動(dòng)脈伴行。左頸總動(dòng)脈：起始于主動(dòng)脈弓。在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)與頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)一同上行，在甲狀腺軟骨內(nèi)側(cè)緣水平分為頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈。頸

30、外動(dòng)脈在分為兩個(gè)終端分支（上頜動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈）前散出6個(gè)分支。（1）咽升動(dòng)脈，上行至咽部，靠ICA內(nèi)側(cè)。（2）甲狀腺上動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈前三個(gè)分支中最小的分支（3）舌動(dòng)脈，行走于舌下神經(jīng)深部。（4）面動(dòng)脈，在二腹肌及莖突舌骨肌下方經(jīng)過(guò)（5）枕動(dòng)脈，行走于二腹肌后腹的深部及頸內(nèi)動(dòng)脈和第9-11顱神經(jīng)的表面。（6）耳后動(dòng)脈，在外耳道及乳突之間上行。頸動(dòng)脈竇和體頸動(dòng)脈竇是頸內(nèi)動(dòng)脈上的一個(gè)小的膨隆，偶爾涉及到頸總動(dòng)脈末梢。頸動(dòng)脈竇壁包含對(duì)血壓變化敏感的接收器。它受舌咽神經(jīng)的一個(gè)分支：頸動(dòng)脈竇神經(jīng)支配。頸動(dòng)脈體是一個(gè)化學(xué)感受器小團(tuán)塊，位于頸總動(dòng)脈分叉部。它受迷走神經(jīng)的咽支支配。頸前三角的神經(jīng)1.面神經(jīng)由莖乳

31、孔出顱，跨過(guò)二腹肌，這里容易被損傷。解剖腮腺和胸鎖乳突肌之間的筋膜，其乳突插入點(diǎn)幫助確定面神經(jīng)的主干。2.舌咽神經(jīng)偶爾在頸內(nèi)動(dòng)脈前外側(cè)發(fā)出小的咽部分支。損傷這些分支可能導(dǎo)致吞咽困難。3.迷走神經(jīng)發(fā)自延髓及以下的一系列細(xì)支，通過(guò)頸靜脈孔出顱。它進(jìn)入頸動(dòng)脈鞘并進(jìn)一步下降至頸根，發(fā)出1）咽部神經(jīng)2）喉上神經(jīng)3）右側(cè)喉返神經(jīng)4）心臟神經(jīng)，在穿過(guò)胸廓上口進(jìn)入胸部之前發(fā)出1）左側(cè)喉返神經(jīng)2）心臟和食管神經(jīng)3）肺部的分支*喉上神經(jīng)在解剖頸總動(dòng)脈分叉底面是可能被損傷而導(dǎo)致吞咽困難。*喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹和聲音嘶啞。4.脊髓副神經(jīng)由頸靜脈孔出顱，有個(gè)中間到外側(cè)的的過(guò)程就直接進(jìn)入胸鎖乳突肌。*它可能在解剖

32、高位頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)損傷，導(dǎo)致胸鎖乳突肌和斜方肌無(wú)力。5.舌下神經(jīng)由舌下神經(jīng)管出顱，在此它與頸1脊神經(jīng)上部匯合。6.耳大神經(jīng)穿過(guò)外部頸筋膜，伴隨胸鎖乳突肌后緣走行穿過(guò)胸鎖乳突肌的腹側(cè)到達(dá)腮腺。*這個(gè)神經(jīng)會(huì)在腮腺松解術(shù)過(guò)程中損傷而導(dǎo)致耳垂麻痹。頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）及椎動(dòng)脈（VA）夾層（617頁(yè)）【定義】一種血管層的撕裂，引起血凝塊突破及血管層分離，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或狹窄。七十年代晚期，大部分顱外血管夾層僅在尸檢時(shí)才首次發(fā)現(xiàn)。【流行病學(xué)】1 ICA夾層的發(fā)生率約十萬(wàn)分之3。2 VA夾層的發(fā)生率約十萬(wàn)分之1.5。3 ICA及VA夾層占所有缺血性卒中的2%左右，但在中青年患者，此比例可達(dá)近20%?！灸挲g組】I

33、CA及VA夾層的出現(xiàn)高峰年齡為50歲左右，亦可出現(xiàn)在任何年齡組，在女性患者，出現(xiàn)時(shí)間約提前5歲左右?！绢A(yù)后】1. 復(fù)發(fā)率前30天復(fù)發(fā)率為2%，之后的復(fù)發(fā)率為1%。2. 死亡率血管夾層所致中風(fēng)的死亡率為5%，四分之三的中風(fēng)患者功能恢復(fù)均較好。【病理】1. 病原學(xué) ICA及VA位置可變，靠近剛性椎骨。VA夾層通常發(fā)生在C1-C2段。2. 顯微鏡改變內(nèi)層血管瘤定位于中膜，繼發(fā)于內(nèi)膜斷裂或血管滋養(yǎng)管出血。外膜下夾層導(dǎo)致假動(dòng)脈瘤形成，而內(nèi)膜下夾層則導(dǎo)致血管狹窄。3. 危險(xiǎn)因素見(jiàn)BoxBox 9.15.1 血管夾層相關(guān)危險(xiǎn)因素貫穿或鈍性損傷Ehlers-Danlos IV馬凡綜合癥骨形成不全高血壓濫用藥物

34、多囊性腎病肌纖維發(fā)育不良（串珠樣表現(xiàn)）囊性動(dòng)脈中層壞死基因突變（III型及V型前膠原）【診斷】1. ICA夾層（1） 癥狀：包括單側(cè)額顳部頭痛（75%患者）；面部或眼眶疼痛（50%患者）；前外側(cè)頸部疼痛（25%患者）。頭痛逐漸出現(xiàn)，也偶可呈SAH頭痛的霹靂樣表現(xiàn)。（2） 體征：包括Horder 征，不存在無(wú)汗；顱神經(jīng)。（主要有舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)）；搏動(dòng)性耳鳴；偶有頸動(dòng)脈雜音。2. VA夾層（1）癥狀：包括頭痛（75%患者）；后頸部疼痛（50%患者）。（2）體征：包括上肢乏力（多為C5-6）,可發(fā)生于頸神經(jīng)根受累時(shí)；缺血綜合征（包括側(cè)髓綜合征及TIAs）【影像】1. MRI/M

35、RA示高度管腔狹窄；管壁血腫（T1W抑脂像顯示增強(qiáng)的高鐵血紅蛋白信號(hào)）。2. DSA（圖9-15-1）示狹窄段延長(zhǎng)；壁層血管瘤所致的逐漸變細(xì)的血管閉塞（線(xiàn)樣征）；內(nèi)膜瓣；雙血管腔。圖9-15-1 ICA夾層。側(cè)頸總動(dòng)脈血管造影示內(nèi)頸動(dòng)脈夾層，假腔可見(jiàn)微弱相對(duì)不透明（箭頭所示），真腔則顯著變細(xì)變窄。【治療】1. 內(nèi)科治療意在預(yù)防血栓事件，包括以IV型肝素抗凝，再口服華法林至6個(gè)月，INR值控制在。已證實(shí)抗血小板治療同華法林一樣有效。2. 介入治療雖有抗凝處理，如持續(xù)存在缺血表現(xiàn)，可考慮介入治療，有球囊血管成形及放置支架。血管內(nèi)放置支架亦可在血管夾層引起腦出血時(shí)考慮。3. 手術(shù)治療可行頸動(dòng)脈或椎動(dòng)

36、脈結(jié)扎及搭橋。頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ˋCD）618頁(yè)【基本概念】1. 流行病學(xué) ACD更多見(jiàn)于男性及非洲、美洲人群，約10-20%的缺血性卒中是由ACD所致。2. 危險(xiǎn)因素見(jiàn)，治療目標(biāo)列于括號(hào)內(nèi)。Box 9.15.2 可修正的動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓（收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg）吸煙糖尿?。崭寡?lt;7mmol/L或126mg/dl）血膽固醇（LDL<2.6umol/L或100mg/dl）肥胖飲酒3. 病理學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展已有詳細(xì)描述，其組織學(xué)變化隨時(shí)間發(fā)展包括內(nèi)皮損傷炎癥脂質(zhì)沉積由血小板、纖維素及凝血酶構(gòu)成的斑塊形成?！九R床表現(xiàn)】1. AC

37、D是TIA及卒中的常見(jiàn)病因。2. 患者可表現(xiàn)為：急性短暫性單眼失明（一過(guò)性黑曚）；肢體震顫的短暫性缺血（類(lèi)似局灶性癲癇發(fā)作）；或短暫性偏癱（手通常較肩膀更無(wú)力）?！居跋駥W(xué)】1. CT/CTA/MRA （1） CT平掃可見(jiàn)高信號(hào)的鈣化，或低信號(hào)的大斑塊。（2） CTA及MRA可示血管狹窄程度2. DSA 仍是最佳手段，尤其是術(shù)前檢查。AP、側(cè)向及兩個(gè)斜向投射為推薦的標(biāo)準(zhǔn)方式（圖）。不同的研究，血管的狹窄程度的計(jì)算公式有所不同。以下是NASCET公式（圖）。3. DDx 包括FMD；血管夾層；血管痙攣。圖頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。浩胀i動(dòng)脈造影的側(cè)面觀(guān)，示頸動(dòng)脈竇不規(guī)則狹窄（箭頭所示），NASCET公

38、式計(jì)算存在約60%狹窄。圖 9.15.3 NASCET公式計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄程度。NASCET公式：狹窄程度（%）=正常管腔（B）-最狹窄處管腔（A）/正常管腔（B）x 100 【治療】1. 多項(xiàng)隨機(jī)研究權(quán)衡了手術(shù)治療及內(nèi)科治療。2. 有癥狀的、狹窄超過(guò)70%的患者可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）；無(wú)癥狀的患者，年齡>75歲且狹窄>60%可考慮行CEA。3. 內(nèi)科治療目標(biāo)在于減輕中所列的危險(xiǎn)因素。（1） 減輕體重：可減緩斑塊進(jìn)展。（2） 他汀類(lèi)藥物：可誘導(dǎo)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊逆轉(zhuǎn)。（3） ACEI類(lèi)藥物：與抗血栓治療可降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)。（4

39、） 口服抗凝藥：療效尚未證實(shí)。4. 有癥狀患者的手術(shù)治療（1） 北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除的臨床試驗(yàn)（NASCET）及歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)的臨床試驗(yàn)（ECST）的結(jié)果總結(jié)于表。（2） 對(duì)中度狹窄（50-69%），以下患者行CEA受益更大：男性，年齡>75歲，中度范圍內(nèi)更嚴(yán)重的狹窄，近3個(gè)月有中風(fēng)史（而不是TIA史）。（3） 最終受益取決于手術(shù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，而圍手術(shù)期中風(fēng)或死亡率>6%將抹滅任何潛在益處。表 9.15.1 NASCET及ECST（如有，見(jiàn)括號(hào)內(nèi)）兩項(xiàng)研究在比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）及內(nèi)科治療（MT）對(duì)發(fā)生卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)影響的發(fā)現(xiàn)。數(shù)值為近似值。% 狹窄手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)（%）

40、內(nèi)科治療風(fēng)險(xiǎn)（%）相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低率（%）防止身體同側(cè)卒中所需的CEA次數(shù)70-999（12）26（22）65（45）650-6916（18）22（16）29（-）15表9.15.2 頸動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀患者發(fā)生同側(cè)身體卒中的風(fēng)險(xiǎn)% 狹窄風(fēng)險(xiǎn)（%每年）>50%1-360-99%3.25. 無(wú)癥狀患者的手術(shù)治療：仍有爭(zhēng)議（1） 關(guān)注于此爭(zhēng)議的最大的隨機(jī)研究ACAS試驗(yàn)在無(wú)癥狀、狹窄程度>60%的患者中進(jìn)行，因發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療受益明確，已提前終止。（2） 5年期以上，同側(cè)身體卒中及圍手術(shù)期卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為5%。（3） 最終受益取決于手術(shù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，而圍手術(shù)期中風(fēng)或死亡率>3%將抹滅任何潛

41、在益處。6. 手術(shù)技術(shù)（圖及）：存在多種變異。以下描述了一種技術(shù)：（1） 患者取仰臥位（2） 沿胸鎖乳突肌（SCM）行縱行切口（向耳前或耳后延伸）直至頸闊?。?） 側(cè)面縮回SCM，確定頸內(nèi)靜脈（IJV）位置（4） 居中打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘至IJV，明確ICC位置，予5000單位IV型肝素（5） 剝離頸外動(dòng)脈（ECA），周邊放置血管環(huán)（6） 如有必要，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈（7） 如剝離過(guò)程中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩或高血壓，向頸動(dòng)脈叉處的動(dòng)脈外膜注射1%利多卡因。（8） 辨明ICA、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)（9） 預(yù)先透熱處理并分離ICA遠(yuǎn)端的小靜脈，以免小靜脈出現(xiàn)較麻煩的出血，模糊手術(shù)野（10） 按特有的順序封閉

42、血管：首先是ICA（位置盡可能高，以防止脫落的斑塊，保護(hù)顱內(nèi)循環(huán)），接下來(lái)是頸總動(dòng)脈（CCA）（位置盡可能低）及ECA（所有分支以下處，除了甲狀腺上動(dòng)脈）（11） 以刺切口方式（11號(hào)刀片）從近端CCA行動(dòng)脈切開(kāi)，用Potts剪繼續(xù)向ICA剪開(kāi)（圖）（12） 從ICA高處開(kāi)始切除粥樣硬化斑塊，用顯微分離器將斑塊與血管內(nèi)膜分離（圖），并繼續(xù)沿遠(yuǎn)端向CCA分離（13） 用剪刀將斑塊由CCA切除（14） 用顯微平鏟及鑷子從ECA移除斑塊（15） 用肝素溶液沖洗內(nèi)膜切除部位，用6-0單絲連續(xù)全層縫合動(dòng)脈切口（16） 在最終縫線(xiàn)打結(jié)前，短暫開(kāi)放血管夾及Fogarty夾，再重新夾閉，讓回血及碎片分別迅速?zèng)_

43、離ICA及CCA（17） 按特定順序重新恢復(fù)血流：首先是ECA，其次CCA，最后ICA。圖9.15.4 用Potts剪將CCA近端切口延伸至ICA。圖9.15.5 內(nèi)膜疾病可用小號(hào)Potts剪修剪。7. 介入治療（1） 根據(jù)SAPPHIRE試驗(yàn)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)在有癥狀的、狹窄>70%、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高（如30天內(nèi)發(fā)生MI）的患者中放置支架。（2） 然而，2006年的EVA-3S隨機(jī)試驗(yàn)調(diào)查了有癥狀的、狹窄>60%、且無(wú)冠心病高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，顯示與放置支架相比，CEA在第1月及6月死亡率及卒中率更低?！局饕獏⒖嘉墨I(xiàn)】同原文，未譯。顱血管重建623頁(yè)基本概念【簡(jiǎn)短歷史】1. 顱血管重

44、建的早期嘗試開(kāi)始于二十世紀(jì)40年代，直接將一肌肉蒂瓣置于中風(fēng)患者的腦表面。到60年代，有報(bào)道顳淺動(dòng)脈（STA）與大腦中動(dòng)脈（MCA）的吻合術(shù)。2. 近期，來(lái)自Mayo Clinic（1988-2002）的一篇綜述顯示隱靜脈搭橋術(shù)的數(shù)量因介入技術(shù)的發(fā)展有所下降，但血管重建在特定患者中仍非常重要?！具m應(yīng)癥】來(lái)自顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋治療閉塞性腦血管疾病的合作研究的結(jié)果頗令人失望。但是，仍有一些適應(yīng)癥是可行的，并討論如下：1. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)的適應(yīng)癥（1）搭橋手術(shù)在以下特定病例中進(jìn)行： 巨大（> 25mm）或較大（15-25mm）的ICA、MCA或BA動(dòng)脈瘤； 海綿狀頸動(dòng)脈瘤； 梭形動(dòng)脈瘤；

45、動(dòng)脈瘤血管壁嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重粥樣硬化； 有癥狀的夾層動(dòng)脈瘤。（2）這適用于不能直接夾閉，而上級(jí)動(dòng)脈不可被閉塞的動(dòng)脈瘤，如與P1或SCA融為一體的BA動(dòng)脈瘤。2. 血管閉塞性疾?。?）先決條件：最大劑量的內(nèi)科治療無(wú)效，以及影像學(xué)及腦代謝檢查提示腦灌注量減少。（2）適應(yīng)癥：包括以下特定病例： 頸動(dòng)脈叉處的狹窄； 之前的CAE失??； 合并有煙霧病的較年輕患者； 有癥狀的頸動(dòng)脈夾層； 海綿竇瘺； 椎動(dòng)脈狹窄或閉塞。3. 顱底腫瘤：當(dāng) ICA或VA與良性腫瘤間無(wú)法形成平臺(tái)時(shí)，或 ICA及VA被惡性腫瘤包裹，而整個(gè)或大部分腫瘤需要被切除時(shí)。4. 頸部腫瘤：頸動(dòng)脈受累時(shí)，尤其是曾有頸動(dòng)脈夾層病史或前期放療史。

46、【移植】1. 大隱靜脈（人體最長(zhǎng)的靜脈）：分別在近端及遠(yuǎn)端結(jié)扎（大腿或小腿處，依據(jù)所需的移植長(zhǎng)短而定），留取。（1）結(jié)扎或夾閉匯入的血管分支，并分離，用加了肝素抗凝的鹽水沖洗出血凝塊，并明確是否存在漏血；（2）隱靜脈移植血管提供了非常好的血流，但可能在吻合口會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)于血液激流的阻塞。2橈動(dòng)脈：行Allen試驗(yàn)后于前臂暴露，在取血管前再次用多普勒血流儀檢查掌弓處是否有足夠的血流。（1）血管取出后，用加了肝素抗凝的鹽水沖洗出血凝塊，同時(shí)減輕血管痙攣；（2）當(dāng)一定程度的側(cè)支循環(huán)存在時(shí)，橈動(dòng)脈移植血管用于相對(duì)較小（72mm）的受體血管。3. 其他可用的動(dòng)脈：包括顳淺動(dòng)脈及枕動(dòng)脈?！拘g(shù)前檢查】1. 病

47、史：所有患者需詢(xún)問(wèn)以下病史中風(fēng)史；心臟病史；馬凡綜合癥；放療史（血管病的風(fēng)險(xiǎn)升高）；以及腫瘤（高凝狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)升高）。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：患者需篩查卒中的危險(xiǎn)因素（章節(jié)9.3），凝血檢查需包括C蛋白、S蛋白及Leiden蛋白。3. 血管造影：所有患者術(shù)前均需行血管造影，用球囊短暫阻塞血管（20-30分鐘），測(cè)試側(cè)支循環(huán)及耐受情況，畢竟每個(gè)患者的血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備均不同。4. MIR：可對(duì)之前可能存在的缺血性疾病，或已有的缺血性疾病的程度進(jìn)行評(píng)估。5. CBF檢查：包括Xe-CT及SPECT。6. PET：與乙酰唑胺可評(píng)估血管儲(chǔ)備容量的丟失?！韭樽砑夹g(shù)】1. 術(shù)中監(jiān)護(hù)：大部分神經(jīng)血管手術(shù)常規(guī)應(yīng)用SSEPs及EEG監(jiān)護(hù)（章節(jié)4.3）。2. 留取移植血管前，四甲基強(qiáng)的松龍可保護(hù)靜脈內(nèi)皮免因暴露于動(dòng)脈血液而受損。3. 動(dòng)脈閉塞：閉塞動(dòng)脈前，予患者IV型肝素（通常1000-2000單位），動(dòng)脈閉塞期