美國國家脂質協(xié)會血脂異常治療指南建議書

1、2014 美國國家脂質協(xié)會血脂異常治療指南建議書-|+美國國家脂質協(xié)會（NLA）于 2014 年 9 月發(fā)布了以患者為中心治療血脂異常指南建議書的第一部分，即“執(zhí)行摘要“部分。此次指南建議書基于 5 月份的指南草案進一步的拓展了相關內容。現(xiàn)編譯要點與讀者分享。一、建議書框架此次血脂異常治療指南建議書主要包括以下 6 個方面的內容：1. NLA 指南專家組意見規(guī)劃的背景及概念框架。2. 成人血脂水平篩查和分類。3. 血脂異常治療中干預措施的預期治療目標。4. 動脈粥樣硬化性心血

2、管疾病風險評估和基于風險評估的治療目標。5. 致動脈粥樣硬化膽固醇（non-HDL-C 和 LDL-C）應作為治療的主要目標。6. 通過生活方式干預和藥物治療，降低血脂異常患病率及死亡率。二、建議書主要結論NLA 專家組通過匯總多方意見，再討論分析后，得出以下幾條結論，這些結論將指導未來指南的修訂工作。1. 循環(huán)載脂蛋白 Apo B 相關脂蛋白膽固醇水平（包括 non-HDL-C 及 LDL-C，即致動脈粥樣硬化膽固醇）升高是動脈粥樣硬化的根本原因，而動脈粥樣硬化是大多數(shù)臨床動脈粥樣硬

3、化性心血管疾病（ASCVD）事件的至關重要且最為基本的過程。2. 降低升高的致動脈粥樣硬化膽固醇水平能降低 ASCVD 風險，而 ASCVD 風險降低程度取決于致動脈粥樣硬化膽固醇水平降低了多少。目前認為 ASCVD 風險降低的治療收益需通過多種方式實現(xiàn)的，包括生活方式干預和藥物治療。3. 根據(jù)患者 ASCVD 的絕對風險調整“降低風險”治療的強度。4. 作為一個病理過程，動脈粥樣硬化在生命早期即出現(xiàn)，且引發(fā)臨床 ASCVD 事件之前已進展了幾十年。因此，當評估治療

4、的潛在獲益和危害時，中期、長期（終生）風險應得到充分考慮。5. 若患者病情符合降脂藥物治療適應證，他汀治療是降低 ASCVD 風險的主要方式。6. 同時需管理非血脂方面的 ASCVD 危險因素，特別是高血壓、吸煙和糖尿病等因素。三、脂蛋白血脂水平分類及篩查指南建議書指出，任何一個年齡20 歲的成人都有必要每五年進行一次脂蛋白譜檢測，其檢查項目至少包括全膽固醇水平及 HDL-C 水平。如果行空腹檢測且甘油三酯400mg/dL，可估算 LDL-C 水平。詳細血脂分類及水平界限見表一。表一理

5、想一般臨界高過高非HDL-C130130-159160-189190-219220LDL-C100100-129130-159160-189190甘油三酯150N/A150-199200-499500單位 mg/dL。HDL 低水平，女性40，男性50。四、血脂異常干預治療的目標1. LDL-C 與非 HDL-C如果要降低患者的長期 ASCVD 風險，那么包括 LDL-C 與非 HDL-C 的致動脈粥樣硬化膽固醇應作為治療的主要指標。雖然 LDL-C 是傳統(tǒng)意義上的治療主要指標，NLA 

6、;專家組認為非 HDL-C 是一個更為理想的治療主要指標。主要原因如下：（1）部分富含甘油三酯的殘余脂蛋白亦可進入動脈管壁，加速動脈粥樣硬化進程，這點與 LDL-C 相似。（2）與 LDL-C 相比，非 HDL-C 與 ApoB 的關系更為密切，因此與致動脈粥樣硬化顆粒的總負擔密切相關。（3）甘油三酯及 VLDL-C 水平升高反應了肝臟來源致動脈粥樣硬化顆粒，且這些產物至動脈粥樣硬化作用更強。LDL-C 及非 HDL-C 具體治療目標見表二。表二

7、患者風險分級非HDL-C、LDL-C（治療目標）非HDL-C、LDL-C（可考慮藥物治療）低危組130，100190，160中危組130，100160，130高危組130，100130，100極高危組100，70100，70單位 mg/dL，具體風險分組見下文。2. ApoB作為一項可選性的二級檢測指標，ApoB 尤其獨特的臨床意義。（1）上已述及，ApoB 與非 LDL-C 關系密切，因此預測作用理想。（2）因為幾乎所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒都含有 ApoB，因此 ApoB 是預測循環(huán)內致動脈粥樣硬化顆粒總數(shù)量的直接指標

8、。（3）ApoB 或可升高殘余 ASCVD 風險，這是因為諸如他汀等藥物僅降低膽固醇水平，而非 ApoB 水平。一般來說，如果臨床選擇了 ApoB 作為評估指標之一，那么對于極高危患者，其 ApoB 水平應控制在小于80mg/dL，除此之外，其他患者 ApoB 水平需控制在 90mg/dL 以下。3. 甘油三酯除非甘油三酯500mg/dL，否則甘油三酯本身并不是治療的目標之一。具體來說，當甘油三酯處于 200 至499mg/dL，治療目

9、標應為 LDL-C 及非 HDL-C；若甘油三酯500mg/dL，特別是那些1000mg/dL 的患者，應將控制甘油三酯作為主要治療目標以預防胰腺炎。4. HDL-C雖然 HDL-C 并不是治療目標之一，但是不能忽視其具有的風險預測意義，以及其水平變化的臨床指導意義。5. 代謝綜合征作為 ASCVD 及 2 型糖尿病的獨立風險因素，代謝綜合征無疑是治療目標之一，而且很大程度上需要通過生活方式干預調節(jié)，具體內容見表三。表三測量項目異常臨界點腰圍增大男性102cm，女性88cm甘油三酯水平

10、升高150mg/dLHDL-C降低女性40mg/dL，男性50mg/dL血壓升高收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg空腹血糖升高100mg/dL6. 其他血脂異常病因表四為藥物因素，表五為可能影響血脂水平的飲食或疾病。表四升高LDL-C水平的藥物部分孕酮類藥物、合成類固醇、達那唑、異維甲酸、免疫抑制劑、胺碘酮、噻嗪類利尿藥物、糖皮質激素、噻唑烷二酮類藥物、纖維酸類藥物、長鏈-3脂肪酸升高甘油三酯的藥物口服雌激素、三苯氧胺、雷洛昔芬、類維生素A、免疫抑制劑、干擾素、受體阻滯劑、非典型抗精神病藥物、蛋白酶抑制劑、噻嗪類利尿藥物、糖皮質激素、羅格列酮、膽酸螯合劑、左旋天冬酰胺酶、環(huán)磷酰

11、胺表五LDL-C升高甘油三酯升高飲食因素正能量平衡、高飽和脂肪酸、高反式脂肪酸、增重、神經性厭食癥正能量平衡、高血糖負荷、酗酒、增重疾病或代謝紊亂慢性腎病、腎病綜合征、梗阻性肝病、HIV感染、自體免疫疾病、甲減、妊娠、多囊卵巢綜合癥、絕經過渡期慢性腎病、腎病綜合征、糖尿病、代謝綜合征、HIV感染、自體免疫疾病、甲減、妊娠、多囊卵巢綜合癥、絕經過渡期五、評估 ASCVD 風險及基于風險評估的治療目標除了血脂水平外，ASCVD 主要風險因素還包括其他方面，見表六，ASCVD 相關臨床證據(jù)見表七，除此之外還有很多與 ASCVD 高?；驑O高危

12、風險相關的疾病因素，包括糖尿?。?、2 型）、慢性腎病（3B期）、LDL190mg/dL（如家族性高脂血癥）以及 ASCVD 疾病本身。表六ASCVD主要風險因素年齡：男性45歲、女性55歲。早發(fā)CHD疾病家族史：男性一級親屬55歲發(fā)病，女性一級親屬65歲發(fā)病。吸煙較頻繁高血壓：血壓140/90mmHg，或正在接受高血壓治療。HDL低水平：女性40mg/dL，男性50mg/dL。表七影響ASCVD風險分級的臨床證據(jù)心肌梗死及其他急性冠脈綜合征冠脈或其他血運重建手術短暫性腦缺血發(fā)作缺血型卒中外周動脈的粥樣硬化病變：踝/肱指數(shù)0.90其他常見動脈粥樣硬化疾病：冠脈粥樣

13、硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊伴不小于50%狹窄1.ASCVD 極高危組患者自身罹患 ASCVD，或存在糖尿病伴不少于 2 個 ASCVD 主要風險因素或終末器官損傷。2. ASCVD 高危組存在不少于 3 個 ASCVD 主要風險因素或至少一個 ASCVD 高危疾病因素的患者，如糖尿病伴 0 或 1 個ASCVD 主要風險因素患者、慢性腎病 3B 或 4

14、 期患者、LDL190mg/dL 的患者。3. ASCVD 中危組存在 2 個 ASCVD 主要風險因素且缺乏高?；驑O高危潛在因素的患者。需要特別指出的是，對于 2 個 ASCVD 主要風險因素的一部分患者，如果出現(xiàn)高?；驑O高危潛在因素，那么不宜將其完全納入中危組，宜給予更為積極的治療方式。具體潛在因素（風險細化）如下：（1） ASCVD 主要風險因素中的嚴重干擾因素，如每天吸煙多包、早發(fā) CHD 家族病史。（2）亞臨床疾病，如冠脈鈣化（鈣化積分

15、300，應入組高?；颊呷后w）。（3）LDL-C160 mg/dL 或 non-HDL-C 大于等于 190 mg/dL。（4）高敏 C 反應蛋白2.0mg/L。（5）脂蛋白（a）50mg/dL。（6）尿蛋白肌酐比30mg/g。4. ASCVD 低危組僅存在 0 或 1 個 ASCVD 主要風險因素的患者考慮為低危群體，但仍然需風險細化步驟，具體步驟同中危組。六、生活方式干預和藥物治療1. 生活方式干預下圖為生活方式干預流程圖，一般來說，中低危患者應給與至少

16、 3 個月的生活方式干預時間后在開始藥物治療，而高危以上的患者群體應同時進行生活方式干預和藥物治療。 2. 藥物治療建議書強調藥物治療起始方式宜選用中高強度的他汀方案，從而達到降低 ASCVD 風險率的治療目的。具體條目如下。（1）以患者為中心強調與患者溝通的重要性，同時及時了解患者在治療期間的不適癥狀、藥物依從性以及個體病情進展。（2）藥物治療閾值與 NCEP ATP 三期研究相比，NLA 專家組此次下調了藥物治療閾值，這意味著給予更多低危患者初始他汀治療，具體指標尚未公布。（3）啟動藥物治療前已述及，

17、起始方式宜選用中高強度的他汀方案，中等強度方案 LDL-C 的降低水平應在 30% 至 50%，高強度方案 LDL-C 的降低水平不小于 50%。表八為不同他汀類藥物中高強度具體劑量，表九為美國血脂異常主要藥物對于各脂質成分的治療效果。表八高強度治療劑量阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg中等強度治療劑量阿托伐他汀10-20mg，氟伐他汀40mg（bid）、氟伐他汀XL80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2-4mg、普伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg表九LDL-C非

18、HDL-CHDL-C甘油三酯他汀類藥物18-55%15-51%5-15%7-30%膽酸螯合劑15-30%4-16%3-5%0-10%煙酸類藥物5-25%8-23%15-35%20-50%纖維酸類藥物5-20%*5-19%10-20%20-50%膽固醇吸收抑制劑13-20%14-19%3-5%5-11%長鏈-3脂肪酸藥物6-25%*5-14%5-7%19-44%* 注：若患者甘油三酯水平過高，服用纖維酸類藥物或長鏈-3 脂肪酸藥物會升高 LDL-C 水平。但是若長鏈-3 脂肪酸藥物僅含二十碳五烯酸不含二十二碳六烯酸，則不會有上述副作用。（4）隨訪（略）（5）治療高甘油三酯血癥前已述及甘油三酯的具體治療閾值，且生活方式干預是控制甘油三酯水平的最佳方案，如減肥。若患者甘油三酯1000mg/dL，應將包括煙酸類藥物在內的降甘油三酯藥物納入主要治療方案；若患者甘油三酯在 500&