肺栓塞的診治

1、肺栓塞的診治一、與肺栓塞相關(guān)的幾個概念( 一)肺栓塞是指由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞了肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)受阻，肺實質(zhì)血液供應(yīng)受阻的一組臨床病埋生埋綜合征。栓子來源：1. 血栓：下肢深靜脈血栓、盆腔靜脈血栓、孤立的腓腸肌靜脈血栓、腎下腔靜脈血栓、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、右心、中心靜脈導(dǎo)管； 2.其它：羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、瘤栓等。(二)肺血栓栓塞癥(PTE):是由于靜脈系統(tǒng)血栓脫落所致；來自下肢深靜脈和盆腔靜脈的血栓占80%(50、90%)。 (三)下肢深靜脈血栓(DVT)與肺血栓栓塞癥有密切關(guān)系：50% 的 DVT伴 PTE，70%的有癥狀的 PTE 伴 DVT。(四)肺供血：

2、1.呼吸性細(xì)支氣管以上山營養(yǎng)血管 一支氣管動脈供血；2.呼吸性細(xì)支氣管以下由肺動脈供血；3.肺靜脈逆行供血；4.可直接由外界供氧。 肺栓塞后支氣管肺泡的通氣功能仍保持正?；蚧菊＃谓M織仍存活，較少引起肺梗死。(五)肺梗塞：栓于阻塞肺血管后肺組織發(fā)生缺血壞死。 (六)血栓形成的條件; 1.血管內(nèi)膜損傷： 外科婦產(chǎn)科手術(shù)、燒傷、外傷。 2.血液淤滯(高凝)： 口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、腎病綜合、癌癥患者。 3.血流緩慢：長期臥床、肥胖、靜脈曲張、充血性心衰、妊娠。二、早期識別肺血栓栓塞癥的意義：1. 發(fā)病率高：69/100000；美國 3060萬人年； 法國 PTE=AMI；我國據(jù)栓塞協(xié)作

3、組統(tǒng)計40家醫(yī)院發(fā)病較 90年代增加了近10倍， 且呈逐年上升的趨勢。2.死亡率高：急性大面積肺栓塞 1小時內(nèi)的死亡率為 11% ；總死亡率占第 3位，居腫溜、心梗之后；美國每年死亡人數(shù)超過10萬人。3.肺血栓栓塞癥是可以治療的：診治及時、方法正確、92% 以上的病人可以生存或治愈；有資料表明，經(jīng)治療的 PTE 比末經(jīng)治療者死亡率低 56倍，規(guī)范的治療會明顯減少肺栓塞癥的復(fù)發(fā)率，減少慢性栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。三、肺血栓栓塞癥的病理生理 核心是肺動脈高壓1. 肺動脈高壓的機理: (1)機械阻塞 (2)神經(jīng)機制：肺動脈內(nèi)壓力感受器 機械刺激、化學(xué)刺激 肺動脈收縮 (3)體液機制：血栓表面活化血小

4、板釋放血拴素血管收縮血小板聚集 5羥色胺肺血管收縮、舒張 血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素=機械化學(xué)刺激2.低氧血癥機理(發(fā)生率 85%)未阻塞部位血管擴張、血流增加通氣血流比失常=低氧血癥肺水腫、萎陷、不張肺 A-V交通=肺內(nèi)分流=低氧血癥肺氣道痙攣、肺水腫、 肺不張萎陷低通氣=低氧血癥3.肺動脈高壓與血管床阻塞的關(guān)系 (1)20-30%的肺動脈阻塞肺動脈壓即可升高; (2)30-40%的肺動脈阻塞肺動脈壓大于30mmHg; (3)40-50%的肺動脈阻塞肺動脈壓大于40mmHg; (4)50-70%的肺動脈阻塞可導(dǎo)致嚴(yán)重肺動脈高壓;(5)85%肺動脈斷流可致血壓下降猝死。三、肺血栓栓塞癥的臨床類型1

5、.急性肺心病2.出血性肺梗死、肺不張3.難以解釋的呼吸困難4.慢性反復(fù)發(fā)作肺栓塞、肺動脈高壓（慢性血拴拴塞性肺動脈高壓CTEPH）四、肺栓塞早期識別的萬法 (一)PTE臨床表現(xiàn)：1、癥狀：決定于栓子大小、數(shù)量和基礎(chǔ)心肺功能；較小的肺栓塞可僅有短暫而輕微的呼吸困難，大面積肺栓塞可突然死亡。(1)呼吸困難、氣短：80-90% ，尤其在活動后加重，伴煩燥、 驚恐甚至瀕死感。(2)胸痛：40-70% ，可呈胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；(3)咯血：20-50% ，常見少量咯血、大咯血少見；呼吸困難、胸痛、咯血肺梗死三聯(lián)征、出現(xiàn)者不足 30% 。 （4）暈厥 ：20% ，可為唯一或首發(fā)癥狀；（20%的暈厥可

6、為嚴(yán)重心肺疾病引起，80為血管神經(jīng)源性暈厥 ）(5)咳嗽：20-37% ；可達(dá) 50% ；(6)心悸、發(fā)熱等。2.體征：(1)呼吸系統(tǒng)體征：顯著特征為呼吸困難，可有持續(xù)性紫紺、 肺部哮鳴音和或濕羅音、偶在肺野有血管雜音，合并肺不張或胸膜炎時有胸膜摩擦音肺實變， 胸腔積液相應(yīng)體征；(2)循壞系統(tǒng)：心動過速；低血壓或休克；頸靜脈充盈或異常搏動；右心室抬舉性搏動、奔馬律、肺動脈瓣第二音亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等急性右心功能不全體征； （3）深靜脈血栓體征：30-50% ，疼痛和壓痛、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重；半數(shù)或以上病人可無自覺癥狀和明顯體征。(二)輔助檢查1.有創(chuàng)檢查：肺動脈造

7、影，分為普通肺動脈造影(CPA)和數(shù)字減影肺動脈造影(DSA)。金標(biāo)準(zhǔn)(l)CPA的臨床應(yīng)用評價：CPA 可顯示肺動脈及分支的全貌，可直接顯示動脈內(nèi)充盈缺損，充盈排空延遲或肺內(nèi)無血流灌注的截斷征象，敏感受性98% 特異性95%98%。缺憾：致殘率 1% ，死亡率 0.010.5% ;病情危急狀態(tài)時不能實施；亞肺段以下的肺栓塞很難作出判斷。禁忌癥：碘過敏，腎功能衰竭，左束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重充血性心力哀蝎 嚴(yán)重血小飯減少癥，嚴(yán)重是肺動 脈高壓者。2.無創(chuàng)檢查（1）血氣分析：肺動脈堵塞1520以上即可出現(xiàn)低碳酸血癥低氧血癥，P（Aa）02增大、大于 515 mmHg。 。 (2)心電圖：可能正常、也可

8、能出現(xiàn)異常：SI0.lmv；SIQIII TIII T（出現(xiàn)率10%）；V lV 5R S波挫折粗頓；T 波倒置；ST下降；肺性P波；電軸右偏；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 。 (3)胸部 X線：直接征象為浸潤影和線狀肺不張；間接征象有肺紋理減少、肺動脈增寬、右心室擴大、肺動脈高壓征。 (4)超聲心動圖 ：可直接間接顯示PE征象，可顯示位于肺動脈或分叉部及左右肺動脈干內(nèi)的大塊栓塞；可顯示繼發(fā)的右心室，右心房增大；評價肺動脈壓力。 （5）血液生化檢查：血漿D二聚體，ELISA法0.5mgL。血漿D二聚體是體內(nèi)血栓形成和纖溶反應(yīng)的標(biāo)志，排除診斷的靈敏性達(dá)90%以上，特異性僅40%。陽性僅提示高凝狀態(tài)，需排

9、除腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腦卒中、心梗等。(6)核素肺灌注及通氣掃苗: 是無創(chuàng)診斷技術(shù)中最重要的萬法，此方法對肺栓塞的診斷有獨 到之處，己經(jīng)成為不可缺少的常規(guī)檢查。隨著臨床經(jīng)驗的不斷 成熟，診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性不斷提高。本法無創(chuàng)、 安全、可靠，是主要確診方法之一。但肺通氣灌注顯像受影響的 因素較多，任何引起肺血流受損的因素均可造成局部血流降低 而表現(xiàn)為灌注缺損，因而特異性較低，應(yīng)與慢阻肺(COPD)， 占位病變，全身疾患累及肺動脈等癥鑒別 。A.肺灌注顯象的原理： 靜脈注射大于肺毛細(xì)血管直徑的放射性蛋白顆粒，其隨血流進入右心系統(tǒng)，與肺動脈血混合均勻，一過性暫時嵌頓在部分肺毛細(xì)血管前小動

10、脈和毛細(xì)血管內(nèi)，由于嵌頓的肺毛細(xì)血管量與肺灌注血流量成正比，因此，對肺內(nèi)的放射性分布進行顯像，即可顯示肺各部位的血流灌注量，從而判斷肺血流分布狀況和受損情況。肺灌注掃苗正常基本可排除肺血栓栓塞癥，肺栓塞時肺內(nèi)放射性分布呈肺葉、肺段、亞肺段或斑片狀稀疏或缺損。B.肺通氣顯像的原理：將放射性氣溶膠通過口鼻吸入氣道和肺泡內(nèi)，沉積在終末細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)，用放射性顯像裝置在體外探測雙肺內(nèi)放射性分布。由于放射性氣溶膠在肺內(nèi)分布與局部肺通氣量成正比，因此，可估價肺的通氣功能，了解氣道的通暢性以及肺泡與氣體的交換功能。 肺動脈栓塞病變導(dǎo)致局部肺血流灌注受損，但局部缺少肺動脈血流灌注的肺組織依靠營養(yǎng)血管一 一支

11、氣管動脈供血，組織仍然存活，其支氣管、肺泡的通氣功能仍可保持正常或基本正常，此時肺灌注顯像異常、肺通氣顯像正常，這種灌注與通氣影像不匹配的特征是 PE 的典型征象。（7）CT血管成像：可直接顯示半月型環(huán)形充盈缺損、完全梗塞、軌道征，間接顯示主肺 A、左右肺 A擴張，血管斷面細(xì)小、缺支(中心肺動脈擴張，遠(yuǎn)端 A 減少或消失)，是常用 手段，但對亞段肺栓塞診斷敏感性僅13%。(8)磁來振血管成像：部份亞肺段栓塞可顯示。(9)下膠靜脈造影：是無創(chuàng)，靈敏的診斷方法，其可清晰顯示下肢深淺靜脈和髂靜脈的大體解剖形態(tài)，并可淮確顯示下肢靜脈血液動力學(xué)變化，可以幫助確定栓子來源，是病因診斷中一項非常重要的檢查。

12、(三)診斷策略 1.疑診檢查 (1)血氣分析：陽性率 80% ，可評估病情、排除阻塞性肺病，正常不能排除本病。 (2)心電圖：陽性率 70%，在24小時內(nèi)出現(xiàn)、動態(tài)觀察意義較大；正常不能排除本病。 （3X線平片：異常率 80% ，正常不能排除本病 。(4)超聲心動圖：是檢查右心室負(fù)荷增加酌快速、敏感、實用的方法。(5)血漿 D 一二聚體：排外診斷意義較大 。2.確診檢查(1)肺動脈造影；(2)CT血管成像；(3)放射性核素肺顯像;(4)磁共振血管成像；(5)心臟超聲檢查。3.病因檢查：一方面查明栓子來源（下肢靜脈造影），另一方面找出形成血栓的病因。肺栓塞和肺梗死的易患因素：1，年齡因素尸檢資料

13、表明, PE 的發(fā)生年齡多在5065 歲,兒童患病率約為3 %，而60 歲以上可達(dá)20 %，90 %致死性PE 發(fā)生在50 歲以上，在女性2039 歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10 倍,故PE 之發(fā)生率相對增高。2，活動減少因下肢骨折，癱瘓，重癥心肺疾病，手術(shù)等原因,致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床,或健康人平時肢體活動減少,降低了靜脈血流的驅(qū)動力,導(dǎo)致血流淤滯,深靜脈血栓形成。3，靜脈曲張和血栓性靜脈炎肺動脈造影和肺灌注掃描顯示,約51 %71 %的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE，因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者,由于各種原因,一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多,栓子脫落而發(fā)生PE。4，

14、心肺疾病25 %50 %的PE 患者有心肺疾病,特別是心房顫動伴心衰的患者最易發(fā)生，據(jù)阜外醫(yī)院900 余例心臟病尸檢發(fā)現(xiàn), 合并PE 者占11 %，其中尤以風(fēng)濕性心臟病，心肌病，慢阻肺合并肺心病者為多。5，創(chuàng)傷15 %的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE ,其中脛骨，骨盆，脊柱骨折常易發(fā)生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE ,可能因為受傷組織釋放某些物質(zhì)損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。6，腫瘤許多腫瘤如胰腺癌，肺癌，結(jié)腸癌，胃癌，骨肉瘤等均可合并PE，腫瘤患者PE 發(fā)生率增高的原因可能是腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機制常異常。7，妊娠和避孕藥孕

15、婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7 倍，服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高47 倍，近報道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE2 。8，其它原因肥胖，某些血液病(如紅細(xì)胞增多癥，鐮狀細(xì)胞病) ，糖尿病，肺包囊蟲病等。五、肺栓塞早期識別要點（一）臨床預(yù)測：對高危人群提高警惕、密切監(jiān)測與重視基礎(chǔ)檢查。 加拿大weIls評分臨床評分臨床預(yù)測DVT的癥狀體征3分或=2分工PE低度可能26分 PE中度可能或=6分 PE高度可能PE可能性較其它病可能性大3分心率=1OObpm 1.5 分4周內(nèi)制動或手術(shù)1.5分曾有 PE或 DVT l.5分咯血 1分癌癥 1分日 內(nèi) 瓦 WicKi 評分臨床評分臨床預(yù)測

16、65歲 1分03分 PE低度可能（可能性8%）410分 PE中度可能(28%)或=11分 PE高度可能(74%)曾患DVTPE 3分一周前手術(shù)下肢骨折 2分癌活動期 2分單側(cè)下肢痛 3分咯血 2分心率7594bpm 3分心率95bPm 5分下肢觸痛或水腫 4分 發(fā)生血栓的危險度分級危險水平DVT發(fā)生率% PE發(fā)生率%腓腸肌近端臨床致死性低度危險40歲，無危險因素的小手術(shù)患者20.40.20.01中度危險4060歲，無危險因素的手術(shù)，有其它危急因素的小手術(shù)患者102024120.10.4高度危急60歲或4060歲但合并危險因素（VTE史，腫瘤，凝血因子病變）的外科手術(shù)患者204048240.40

17、.1極高度危險有多重危險因素的外科手術(shù)患者（40歲，腫瘤，VTE史），髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷408010204100.25(一) 重視有意義和先兆表現(xiàn): 1突發(fā)呼吸困難，包括胸悶、氣憋、臥床數(shù)日后下地時呼吸困難；2.突發(fā)下肢腫脹；3出現(xiàn)胸膜性胸痛；4.暈撅。(二)利用癥狀組合表現(xiàn)：1.呼吸困難胸痛及 DVT；2.胸膜性胸痛、咯血、發(fā)熱；3.循環(huán)虛脫癥狀(心悸、暈撅、低血壓或休克，意識障礙)說明巨大PTE。六、預(yù)防措施 1.不同危險度患者的預(yù)防 (1)低?；颊撸喊▋?nèi)科無活動障礙、住院時間短的患者，以及外科手術(shù)時間(30 分鐘、可以活動，無其它危險因素的患者，無需特殊預(yù)防

18、治療、多下床活動即可。 （2）中?；颊撸簝?nèi)科臥床或病重、以及外科大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)者，可供選擇的抗凝藥物有LDH(低劑量肝素)、LMWH（低分子肝素），高出血危險性可采用IPC(間斷充氣腿部壓迫法)，治療開始越快越好。 (3)高?；颊撸喊ń邮艽笮凸强剖中g(shù)，如THR、TKA、HFS等手術(shù)，可供選擇的抗凝藥物有LDMWH、VKA (華法林)，術(shù)后即可開始治療，抗凝時間應(yīng)大于10天(24周)。2.癌癥患者血栓預(yù)防：包括外科手術(shù)的癌癥病人、以及因急性疾病臥床的癌癥住院患者，根根據(jù)評估結(jié)果選擇預(yù)防方法，對于長期深靜脈置管的癌癥病人無需常規(guī)預(yù)防。 3.內(nèi)科患者的預(yù)防：包括住院的急性重癥患者、有

19、充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，以及臥床且伴有一種或多種危險因素(癌癥、既往VIT 史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病等)，可選擇 LDH、LMWH預(yù)防。 4.長途旅行DVT預(yù)防：飛行時間超過6小時、無論有無 DVT危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物、脫水、并且經(jīng)常進行排腸肌伸縮：有 DVT危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑 LMWH。不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防。七、APE的治療：治療目的：縮小或消除血栓，緩解心肺功能紊亂，防止復(fù)發(fā)。主要治療萬法：手術(shù)治療（1924年）；抗凝治療（1960年）；溶栓治療(1968年)；介入治療(1971年)。2小時溶栓加

20、序貫抗凝(6月或終身)治療是目前救治APE最佳萬案之一。(一)溶栓治療：可迅速溶解血栓、恢復(fù)再灌注。出血發(fā)生率為 330%，顱內(nèi)出血為 1.21.6% 。1.溶栓禁忌癥 (1絕對禁忌：活動性胃腸出血；2月內(nèi)的顱內(nèi)出血；顱或脊柱手術(shù)。 (2 相對禁忌 主要指征：10天內(nèi)的外科大手術(shù)；分娩；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；不能壓迫的血管穿刺；血壓=200/1OOmmHg。次要指征：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；血小板100lO*g/L;嚴(yán)重肝腎功能不全；妊娠；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。2.溶栓適應(yīng)癥: (1大面積肺栓塞：肺栓塞堵塞累計2個或2個以上肺葉動脈；伴有休克和或血流動力學(xué)不穩(wěn)者主張溶栓。 (2 大多

21、數(shù)禁忌癥對大面積 APE只是相對的； (3對血壓正常、右心室功能不全的次大面積：血液動力學(xué)大致正常、但超聲顯示右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)石心功能不全表現(xiàn)者溶栓尚有爭議; (4 對無石心超負(fù)荷表現(xiàn)的小面積：血流動力學(xué)穩(wěn)定者不主張溶栓。3.ACCP建議（200年）（1）對大多數(shù)PTE患者不推薦全身溶栓（證據(jù)級1A）（2）血液動力學(xué)不穩(wěn)定者建議全身溶栓（2B）（3）不建議使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓（1C）4.溶栓藥物;按來源A(1內(nèi)源性纖溶酶原激活劑：體內(nèi)C合成的，如UK，有抗原性。（2外源性纖溶酶原激活劑：體外微生物制劑獲得，如SK，有抗原性。基因重組的無抗原性。按作用B（1特異性纖溶酶原激活劑：對血

22、拴中的纖維蛋白有亮度和力選擇性，對血中心的其它纖溶酶原無作用，如YtpA(2非特異性纖溶酶原激活劑：直接激活纖溶酶原，對血中心其它纖溶酶原，如因子5.8也有作用，如UK。4.溶栓方案：2小時溶栓加序貫抗療法 rt-PA: lOmg 靜注后，2h 內(nèi)靜滴 40一90mg; UK：2萬 U/kg加入0.9g%NSl00中靜滴 2h; 肝素：500一1000U/h(APTT監(jiān)測); LMWH ：0.3一0.6m1皮下注射 Q l2h，5一7 天。 華法林：停用肝素前 3天開始用，510mg/D ，高齡、衰弱心衰、肝衰者5mg/D ； 服藥后 2一3天開始監(jiān)測 P T （INR），治療劑量穩(wěn)定后4周或

23、2月，甚至3月監(jiān)測一次，使 INR維持在23。 5.溶栓治療時間窗：一般14天，可達(dá) 30天。 (二 )抗凝治療1.抗凝藥物:(1)間接凝血酶抑制劑肝素(UFH)：以抑制活化X因于為主：起效迅速，作用強大，持續(xù)靜滴 24小時不能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度，需作 APTT監(jiān)測；副作用：出血，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，骨質(zhì)疏松，可影響脂質(zhì)代謝。低分于肝素(LMWH)：生物利用度高、半衰期長(36小時)，起效慢；對血小板影響小，出血副作用輕；皮下注射易吸收，勿需監(jiān)測；對大面積急性PTE不如 UFH。腎衰者不宜用，對肝素有拮抗作用的魚糖蛋白對LMWH的作用不確定。（2）維生素K拮抗劑華法林（雙香豆和類）可阻止維生素

24、K依賴的部分凝血因子化而發(fā)揮抗凝作用；口服，每日一次，作用時間長起效慢(3648小時)；血藥濃度不易控制，易受藥物、食物相互作用；妊娠前 3月和后 6周有致崎作用目發(fā)流中（僅適應(yīng)于血小板減少，肝素誘導(dǎo)的血小板減少）（3）凝血酶抑制劑：重組水蛭素。 （4）Xa因子抑制磺達(dá)肝癸鈉機理：是一種合成的活性X因于抑制劑，只有 5個糖單位，能與抗凝血酶結(jié)合使其活性增強，滅活凝血因子X；另磺達(dá)肝癸鈉能循環(huán)利用，再次與其他抗凝血酶結(jié)合發(fā)揮作用。特點：用藥萬便，無需調(diào)整劑量和監(jiān)測，對所有適應(yīng)癥就一個劑量2.5mg，qd；出血發(fā)生率明顯低于 LMWH；對于 ACS(急性冠脈綜合征)效果好于肝素類；對于VTE效果是 LMWH的 2倍。2.抗凝治療適應(yīng)癥：有溶栓禁忌的非大面積 PE；溶栓后的續(xù)慣抗凝治療。3.抗凝治療禁忌癥：活動性出血，凝血機制障礙，嚴(yán)重肝腎功能不全，近期內(nèi)手術(shù)史，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，動脈瘤，惡性高血壓，2月內(nèi)出血性腦病。4.ACCP建議：(1)急性非大面積推薦 LMWH優(yōu)于UFH(lA)；(2)臨床高度懷疑者、等待檢查結(jié)果時選 LMWH(lC)；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者UFH優(yōu)于 LMWH(2C)。5.肝素治療注意事項