特殊護理單元質量管理與檢測

1、WORD格式特殊護理單元質量管理與檢測5.5.1手術室工作、管理制度一、手術室工作制度二、手術室查對制度三、患者身份識別制度四、手術平安核查制度五、手術部位識別標識相關制度六、手術室病人交接制度七、手術室病理標本管理制度八、手術室護理平安管理制度九、手術平安用藥制度十、手術物品清點制度十一、高危藥品、毒麻藥品管理制度十二、麻醉藥品、精神藥品平安管理制度十三、特殊藥品管理制度十四、手術室多重耐藥菌感染管理制度十五、手術室保障各項制度認真執(zhí)行的監(jiān)視制度十六、手術室非方案再次手術報告制度十七、手術室醫(yī)護監(jiān)視制度與保障落實措施十八、危急值報告制度十九、手術間制度二十、手術參觀制度二十一、手術室知情告知

2、制度二十二、術前訪視制度二十三、術后與手術醫(yī)生的溝通制度二十四、術后隨訪溝通制度二十五、手術室實習生帶教制度二十六、手術室一次性醫(yī)療用品管理制度二十七、手術室可重復使用的手術器械滅菌制度二十八、手術室消毒隔離制度二十九、手術室更衣制度三十、手術室門衛(wèi)管理制度三十一、手術室缺陷三十二、手術護理文書書寫制度三十三、手術室無菌原那么三十四、兒科醫(yī)師進入產房、手術室制度三十五、手術室質量管理檔案追溯制度三十六、儀器、器材管理制度三十七、手衛(wèi)生標準管理制度專業(yè)資料整理WORD格式三十八、病人權利與義務告知制度三十九、層流手術室院感管理四十、層流手術室的相關制度四十一、關節(jié)置換手術病人準備四十二、手術室植

3、入物的管理措施四十三、植入物手術風險分析四十四、器械間管理制度四十五、物品管理制度四十六、物資請領報廢制度四十七、借物制度四十八、連臺手術工作管理制度四十九、骨科內固定物使用登記規(guī)定五十、特殊感染破傷風，氣性壞疽、艾滋病等手術平安管理規(guī)定五十一、銳器刺傷后的處理規(guī)定五十二、乙肝外表抗原陽性者處理規(guī)定五十三、手術體位的平安管理措施五十四、物品清點的平安管理措施五十五、內鏡清洗的平安管理措施五十六、留置手術引流管的平安管理措施五十七、留置尿管的平安管理措施五十八、骨科內固定物平安管理措施一、手術室工作制度1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌原那么， 嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責、護理核心制度，保持

4、室內整潔。進入手術室時，必須穿戴手術室的鞋、帽、洗手衣、褲及口罩。2、室內必須保持嚴肅、安靜、制止喧嘩、吸煙，制止帶私人通訊工具入內。除特殊緊急情況，一律不傳私人。值班人員須在指定地點就餐。3、除參加手術及有關工作人員外，其他人員不準入內。進手術室見習、參觀1 2 人需經科主任及手術室護士長同意， 3 人以上需報醫(yī)務部批準。見習和參觀者，應承受手術室醫(yī)護人員的指導，不得任意走動及出入。4、手術室的藥品、器材、敷料，應由專人負責保管，定位放置。各項急診手術的全套器材， 設備應經常檢查， 以保證手術的正常進展。 手術室器械一般不得外借，如外借，須經手術室護士長同意并經護理部報業(yè)務院長批準方可辦理暫

5、借手續(xù)。麻醉藥與劇毒藥有明顯標志， 加鎖專人保管， 按醫(yī)囑并經過仔細查對前方可使用。專業(yè)資料整理WORD格式5、無菌手術與有菌手術應分室進展，防止穿插感染。手術前、后，手術室護士應詳細清點手術器械、 敷料等數(shù)目， 并及時處理被血污染的器械， 一切物品用后必須進展清潔和檢查工作，并歸復原處。假設無條件時，應先作無菌手術，后作有菌手術，夜間及節(jié)假日應有專人值班及備班，以便隨時進展各種緊急手術。6、手術室應對手術病人作詳細登記，按照統(tǒng)計上報。7、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次包括空氣、洗過的手、消毒后的物品。如有感染，應協(xié)同有關科室研究感染的原因，及時糾正。8、常規(guī)手術由各科醫(yī)生填

6、寫手術通知單，于預定手術前一日下午 16:00 前送到手術室，如需特殊器械或物品應在通知單上注明， 排定的人員應為實際上臺人員，依照參觀制度填寫參觀人員。9、手術室按時接手術病人，并帶好病歷，核對病人*、年齡、床位、診斷、手術名稱及部位標記，防止過失。病人要穿病員服入手術室。10、手術室工作人員暫離手術室外出時需先向科主任或護士長請假， 征得同意并安排好工作前方可離開。外出時要更換外出衣、鞋、帽。11、患上呼吸道感染者、面部、頸部、手部有感染者原那么上不可進入手術室，特殊情況可戴雙層口罩方可進入。12、保護一切器械儀器，嚴格按照操作規(guī)程使用，防止損壞。一旦損壞，應及時報告業(yè)務院長及設備科酌情處

7、理。13、建立常用手術器械卡以便洗手護士上臺時進展查對， 同時檢查器械性能。 手術包必須標明消毒日期或有效日期。14、手術采取的標本，應由洗手護士核查并簽名，醫(yī)生填寫病檢單，應同病理科嚴格交接手續(xù)，有專人負責送檢。二、手術室查對制度一手術病人查對制度1、嚴格執(zhí)行手術平安核查制度和手術清點制度，確認并按要求簽字記錄。2、接患者時核對病人：根據(jù)手術通知單和病歷核對病區(qū)、床號、病案號、*、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術方式及部位左、右、麻醉及手術風險、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告血型、用血量。把好“四關：(1) 接病人之前，巡回護士與病房護士查對。(2) 進手術間之前，巡回護士與洗手護士查

8、對。(3) 進手術間之后，麻醉前、術前、巡回護士與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生查對。(4) 術畢，巡回護士再次與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生查對無誤，送病人至病房。3、查對無菌包外 3M指示帶、名稱、有效期、包裝者、等包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否完好、適用。4、術中用藥“三查對：用藥前一查、給藥時與麻醉醫(yī)師二查、用藥后三查。瓶簽脫落、字跡不清或有疑問者，一律不用。用過的空安瓿，待手術完畢，病人離開前方可棄去。 手術臺上的局麻藥應有盛器和注射器， 以免與其它藥物混淆。專業(yè)資料整理WORD格式二手術物品查對：(1) 凡體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、刀片、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目，如發(fā)現(xiàn)細小

9、的金屬異物未找到， 需經透視機確定不在體腔前方可關閉。(2) 把好四關：手術開場前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。(3) 手術過程中增減敷料、器械，洗手護士應心中有數(shù)，與巡回護士共同清點并補充記錄。(4) 當家屬面取下假牙和貴重物品 ( 戒指、項鏈、耳環(huán)等 ) ，并交由家屬保管，隨患者帶入的敷料，應在手術開場前去除出手術間。(5) 清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。5、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。三、患者身份識別制度制度：1、對患者使用“腕帶作為實施操作、檢查、用藥及輸血等診療活動時

10、識別病人的有效手段。2、護士填寫患者“腕帶根本信息：住院號、科別、床號、*、性別、年齡、血型、診斷、過敏試驗陽性藥物、手術名稱及部位名稱。3、告知患者及家屬使用腕帶的重要性及本卷須知，取得配合。4、病房、手術室、 ICU、產房、門急診流程之間患者轉運交接中有識別患者身份的具體措施。手術患者進手術間前，由病房護士填寫并檢查“腕帶標識上患者血型、手術名稱和手術部位， 手術室護士核對有記錄， 患者麻醉清醒回病房后，由病房護士核對有記錄。5、“腕帶填寫的識別信息準確無誤，字跡工整，清晰可辨，必需經二人核對前方可使用，假設損壞需更新時需經二人核對。6、查對要求：在抽血、給藥或輸血等操作時，不得單獨使用患

11、者的病案號或者床號核對患者，要求至少同時使用*、性別二鐘查對的方法，如*、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號的。同時要求患者或近親家屬陳述患者*，經核對無誤前方可執(zhí)行。7、與患者溝通：在實施任何介入或者其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要主動與病人溝通， 作為最后確認的手段， 以確保正確的病人、 實施正確的操作。8、完善關鍵流程查對措施，將準確的藥物，按準確的劑量，用準確的方法，在準確的時間給予準確的病人，保證護理工作質量程序：專業(yè)資料整理WORD格式護士填寫腕帶信息二人核對患者佩戴腕帶病房、手術室、 ICU、產房、門急診流程之間有患者識別措施并記錄告知患者及家屬使用腕帶的重要性實施操作時至少同

12、時使用*、性別二種查對的方法四、手術平安核查制度一、手術平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方以下簡稱三方，分別在麻醉實施前、手術開場前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進展核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查，如腕帶。四、手術平安核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫"手術平安核查表"。五、實施手術平安核查的內容及流程。一麻醉實施前：三方按"手術平安核查表"依次核對患者身份*、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉

13、平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。二手術開場前：三方共同核查患者身份*、性別、年齡、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三患者離開手術室前：三方共同核查患者身份*、性別、年齡、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。四三方確認后分別在"手術平安核查表"上簽名。六、手術平安核查必須按照上述步驟依次進展，每一步核查無誤前方

14、可進展下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者"手術平安核查表"應歸入病歷中保管，非住院患者"手術平安核查表"由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術平安核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術平安核查制度實施情況的監(jiān)視與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。專業(yè)資料整理WORD格式五、手術部位識別標識相關制度專業(yè)資料整理WORD格式為了確保手術患者的醫(yī)療平安， 防止手術過程中患者及手

15、術部位出現(xiàn)識別差錯，特制定本制度。1、所有手術患者必須使用“腕帶標示身份及手術部位等信息，涉及有雙側、多重構造手指、腳趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手術時，對手術側、部位、平面等應作標記。2、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行"術前討論制度"，四級及重大、特殊手術必須報醫(yī)務部備案。3、經治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置，手術方式及手術目的。4、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用藍色記號筆對患者手術部位進展體表標識、標示包括定側、定部位、定平面等，并與患者或家屬共同確認及核對。5、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是

16、否有記號筆標示，假設無標示，制止將患者接到手術室。6、麻醉醫(yī)生在為手術患者進展麻醉前，嚴格遵守"查對制度"，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標識，并查對術前切口標識是否和患者即將手術的部位一致， 假設無標識或標識與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進展麻醉手術，直至經治醫(yī)生標識清楚方可進展麻醉。六、手術室病人交接制度1. 檢查車輛的平安性。2接送病人必須做到禮貌用語，做到耐心、細心、關心、動作輕。3依據(jù)手術通知單與病人交接記錄單到病房接病人時與病房護士交接：查對病人的*、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位。4、檢查病人是否穿病員服、無隨身物品和未

17、佩戴金屬物品，與病房護士交接班，并拿病歷再次核對，接病人到手術室門口。5、手術間門口護士與巡回護士核對：查對病人的*、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位，核對無誤后接入手術室。6、進入手術間實施麻醉前：查對病人的*、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位，核對無誤后實施麻醉。7、手術開場前，巡回護士、麻醉醫(yī)生、主刀手術醫(yī)生：再次查對病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位，核對無誤后開場手術。專業(yè)資料整理WORD格式8、手術完畢送病員回病房與病房護士交接：將病人病歷、 X 光片、衣物等物品分別交予病區(qū)護士及家屬。與病區(qū)護士交接液體名稱、量、引流

18、管、尿管、生命體征、神志情況等。七、手術室病理標本管理制度1、在手術中切下的病理組織原那么上均須送檢。由洗手護士在登記本上做好記錄，假設不送標本需由主刀醫(yī)生說明情況并寫明。2、手術切取的病理組織假設家屬要求自己送檢時，須主刀醫(yī)生同意，且拿走標本者須提供有效證件或按指印并進展登記、注明與病員關系。3、病人或家屬要求再看標本時，醫(yī)生或者工作人員不得單獨將標本拿出，必須有 2 名醫(yī)護人員共同見證，方可執(zhí)行。4、醫(yī)生將標本送到標本間后洗手護士需再次核對。5、病檢單與標本一同送到標本存放處，標本牌上的病人信息與病檢單上信息一致，洗手護士將所有信息登記在標本登記本上，簽全名，并做到：1病檢單、標本牌與登記

19、本一致；2有標本就必須有病檢單，反之亦然；3標本必須掛牌，并注明*、性別、年齡、科別、床號、住院號、送檢組織名稱、件數(shù)、日期等。6、術中冰凍切片由巡回護士作好登記，給病人家屬看后，再次核對后交由工人連同病檢單立即送檢。7、標本交接送檢時間：1周一至周五 14：00 由專職護士與工人將標本逐一核對交接簽名后，由工人送至病檢科并由病檢科人員簽名確認。18：00 專職護士將當日白天剩余標本交由夜班護士加鎖保管， 夜班護士于次晨8：00 將標本交予專職護士， 做好交接簽名。2周末、節(jié)假日由病檢科通知送病理標本時間再按1執(zhí)行送檢。3每日標本由專職護士定期核查并鎖入標本柜中統(tǒng)一保管，下午送檢。8、手術常規(guī)

20、病理標本傳送流程：專業(yè)資料整理WORD格式送檢病理組織洗手護士登記連同病檢單放標本柜工人攜帶標專業(yè)資料整理WORD格式本、登記本、病檢單送檢護士、工人共同核對標本、交接簽字專職護士專業(yè)資料整理WORD格式核對、保管病理科核對、接收、并在傳送本上簽名專業(yè)資料整理WORD格式術中冰凍切片傳送流程：專業(yè)資料整理WORD格式送檢病理組織術醫(yī)生再次核對洗手護士交給巡回護士 巡回護士登記、核對 與手與工人交接、簽字 交工人攜帶標本、登記本、病檢單送專業(yè)資料整理WORD格式檢專業(yè)資料整理WORD格式八、手術室護理平安管理制度為讓病人平安渡過手術關， 杜絕事故， 減少過失的發(fā)生， 手術室的護士在思想上、業(yè)務上

21、應高度重視。做到以下十三防：1、防止接錯病人接病人時工人須按手術通知單核對病室、床號、*、年齡、住院號、手術名稱、 X 光片、手術間。2、防止弄錯手術部位1病人接到手術間后，由巡回護士按手術通知單核對病人*、病室、床號、年齡、住院號、手術名稱、X 光片、手術間。2病房術前在手術部位用畫線筆畫出標記。3防止摔傷病人，定期檢查平車；進出門時要保護病人頭部及肢體；病人在手術臺上時上好約束帶防止病人墜床。4防止壓傷病人，固定手術體位時，即要求顯露良好的手術野，又要不使肢體及神經過度牽拉受壓。3、防止器械缺乏延誤手術或性能不良造成意外1術前準備器械打包時應認真檢查器械性能。2重大或新開展手術，術者或第一

22、助手應在術前一日親自檢查器械準備情況。3手術室應常備急救物品、器械及快速滅菌鍋。4術中所需特殊儀器、如電凝、顯微鏡、電鉆等應提前檢查，是否齊全，性能是否良好。5、防止用錯藥1使用任何注射藥物前應首先核對藥名，檢查藥品質量、濃度、劑量和有效期。2熟悉配伍禁忌，掌握藥物用法。3緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但要對執(zhí)行醫(yī)囑須復誦一遍。4局麻藥加腎上腺素時，應查明劑量，準確參加。5使用有可能導致過敏的藥物前，應核對病歷，明確病人對該藥是否有過敏史。專業(yè)資料整理WORD格式6用過的安培、藥瓶，應留在指定地點，手術完畢后才能丟棄，以備查對專業(yè)資料整理WORD格式6、防止異物存留于傷口或體腔內1手術開場前洗手和

23、巡回護士應認真清點器械、紗布、紗墊、縫針的數(shù)目并記錄。2手術過程中應保持手術室整齊清潔。3胸腹腔手術時應使用顯影的紗布或大紗墊。用花生米鉗子夾持好。4術中如縫針折斷或脫落，應將縫針或斷端及時找到。5術中需增加器械、縫針等用物時，必須反復核對并及時記錄。6關閉切口前，洗手和巡查護士應認真核對紗布、紗墊、器械及縫針數(shù)目。7、防止燙傷或灼傷病人使用高頻電刀時應檢查負極板是否完好平整，使負極板與病人的皮膚全面接觸，防止灼傷病人。8、預防院內感染1無菌手術間與感染手術間應嚴格分開。2特異性感染手術使用過的物品、器械需經雙消毒處理。3行感染手術時，嚴格執(zhí)行隔離技術。9、防止弄錯或喪失標本1手術臺上取下的組

24、織應保存好，放入適當?shù)娜萜鲀取?標本容器內及時參加適量的固定液，并標明病室、床號、*、標本名稱等。10、防止輸錯血1取血者與發(fā)血者核對病人*、住院號、血型。2輸血前由巡回護士與醫(yī)師共同核對血型、輸血八項、配血單、血量、采血日期并簽名，同時檢查血液質量、血液的有效期。3輸血用的儲血袋應保存并登記，送回血液科應在登記本上簽字。11、防止壓瘡1凡病重、體弱、手術時間長的病人，手術開場前對易受壓的部位應保護好。2對需擺好體位的病人，在固定好手術體位的同時，不能使肢體受壓，保護好骨隆突出。12、防止止血帶使用不當1根據(jù)上、下肢體用不同寬窄的止血帶，設定不同的壓力、使用時間一般為一小時，到時間及時放松。2

25、捆止血帶時應松緊適當。專業(yè)資料整理WORD格式13、防止燃燒或爆炸的發(fā)生1熟悉手術室的各種電器設備，遵守操作規(guī)程，手術完畢后，應拔去所有電源插頭。電器設備定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2管理好易燃物品如氧氣等。3值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引器、水、電的平安。4手術室內嚴禁吸煙。5定期學習消防知識，消防器材專人負責，定期檢查，定期更換。九、手術平安用藥制度二、嚴格執(zhí)行查對制度，對有疑問的遺囑，護士須核實無誤前方可執(zhí)行。三、凡需要接班護士執(zhí)行的醫(yī)囑，要做好交接班，交接清楚。四、使用藥物前要檢查：標簽、有效期和批號，藥物有無變質，液體有無裂痕。五、對易致過敏藥物， 給藥前應詢問病人有無

26、過敏史， 過敏試驗陰性方可使用。使用毒、麻、劇、限藥時，反復核對，用后保存藥瓶，使用多種藥物注意配伍禁忌。六、用藥過程中，嚴格觀察藥效及副作用。七、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士必須復述核對無誤前方可執(zhí)行，并保存藥瓶，經二人核對前方可棄去，搶救完畢后醫(yī)生及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。八、醫(yī)囑須經有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證得醫(yī)師下達，執(zhí)行醫(yī)囑及時、 準確、認真、完整。十、手術物品清點制度1、凡體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、刀片、紗布、紗墊等須認真清點數(shù)目，如發(fā)現(xiàn)細小的金屬異物未找到， 需經透視機確定不在體腔前方可關閉。2、把好四關 ; 手術開場前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、 皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。洗手

27、、巡回護士對每件物品唱點兩遍并準確記錄。3、手術過程中增減敷料、器械，洗手護士應心中有數(shù)，與巡回護士共同清點并補充記錄。當家屬面取下假牙和貴重物品戒指、項鏈、耳環(huán)等，并交由家屬保管，隨患者帶入的敷料，應在手術開場前去除出手術間。4、清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。十一、高危藥品、毒麻藥品管理制度1、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品及精神類藥品應原包裝單獨存放，有明顯標識，基數(shù)固定，加鎖保管，并有使用劑量限制，做到賬數(shù)相符。專業(yè)資料整理WORD格式2、麻醉藥品應專柜加鎖保管，基數(shù)固定，交接清楚，使用后保存安瓿，余液需兩人核對后棄去， 并在使用登記本上雙簽名。 用后由醫(yī)生開專用

28、處方領取并登記。3、每班交接，每日清點，每周小查，每月大檢查藥品質量，近效期1 月內有警示標識，做到“三無無過期、無變質、無失效，藥品標簽清晰可辯，嚴禁使用標簽模糊或涂改的藥品。4、嚴禁使用病人自帶高危及毒麻藥品。門急診患者使用該類藥品應由具有該類處方權醫(yī)師開具專用處方后，護士統(tǒng)一領取后給予患者使用。十二、麻醉藥品、精神藥品平安管理制度一、麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產生依賴性，能成癮癖的藥品。麻醉藥品的X圍：包括阿片類、可卡因類、大麻類，合成麻醉藥品及衛(wèi)生部指定的其它成癮癖的藥品、藥用原植物及其制劑。二、精神藥品是指直接作用于中樞神經系統(tǒng)， 使之興奮或抑制， 連續(xù)使用能產生依賴性的藥品。根據(jù)其使

29、人產生依賴性和危險性的程度，分為第一類和第二類。三、購置麻醉藥品和第一類精神藥品要經所在地市級人民政府衛(wèi)生行政部門批準，核定供應級別后，發(fā)給“麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡，到指定的麻醉藥品經營單位購置。四、醫(yī)院按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定， 對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進展有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、 考核，經考核合格的， 授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。 執(zhí)業(yè)藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后， 方可在本醫(yī)療機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方， 但不得為自己開具該種處方。五、醫(yī)療機構應當將具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單及其變更情況， 定期報送所在地設

30、區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門， 并抄送同級藥品監(jiān)視管理部門。六、醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原那么， 使用麻醉藥品和精神藥品。七、具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應用指導原那么，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應當滿足其合理用藥要求。在醫(yī)療機構就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時， 患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)藥師認為要求合理的，應當及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。專業(yè)資料整理WORD格式八、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，

31、單X處方的最大用量應當符合國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。 麻醉藥品的處方量： 注射劑不得超過 3 日常用量?？鼐忈寗┎坏贸^ 15 日量，其他制劑不得超過 15 日量。第一類精神藥品的處方量：注射劑不得超過 7 日常用量，其他制劑不得超過 15 日量。九、對麻醉藥品和第一類精神藥品處方， 處方的調配人、 核對人應當仔細核對，簽署*，并予以登記；對不符合本條例規(guī)定的，處方的調配人、核對人應當拒絕發(fā)藥。麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。 處方書寫完整，字跡清楚，寫明診斷，處方醫(yī)生簽全名，配方時應嚴格審查，配方和核對人員雙簽名，并建立麻醉藥品處萬登記冊。十、制止非法使用，儲存，轉

32、讓或借用麻醉藥品。對麻醉藥品實行“專人負責，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方， 專冊登記的管理， 進出逐筆記錄， 處方、購銷使用材料和文件保存三年備查。 專庫應當設有防盜設施并安裝報警裝置； 專柜應當使用保險柜。專庫和專柜應當實行雙人雙鎖管理。 入庫驗收至少雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。十一、對麻醉藥品的購入、儲存發(fā)放、調配、使用實行批號管理和追蹤。十二、調劑室和各病房固定的少量以備急用的麻醉藥品也要指定專人兼管，專柜加鎖，做好各班的交接，及時憑處方和空安培到麻醉藥品專管人員處領取。十三、收回的麻醉藥品注射劑空安培、 廢品應由專人負責計數(shù)、 監(jiān)視銷毀并作記錄。十四、麻醉藥品的消耗

33、應專人逐日作帳， 專人定期檢查麻醉藥品使用及管理情況作出月報季報，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。作到帳物相符，假設需報損或報廢處理，需經當事人寫明情況，藥劑科主任簽字后交主管院長批準。十五、晚期癌癥病人使用麻醉藥品， 根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定進展管理。十六、因搶救病人急需麻醉藥品的， 有關部門應立即從速辦理， 但只限于該病例一次性使用劑量，手續(xù)不完備的可事后補辦。十三、特殊藥品管理制度為便于特殊藥品管理，明確各級責任，制定特殊藥品管理責任制度。一、特殊藥品管理實行四級責任制。一級為相關院領導、鑰匙管理委員會、保衛(wèi)科；二級為藥劑科領導； 三級為藥劑科質量監(jiān)視員和組長；四級為藥劑科相關工作人員。二、各級責

34、任人相關責任如下：專業(yè)資料整理WORD格式1、相關院領導、藥事管理委員會、保衛(wèi)科：全面監(jiān)視特殊藥品的購用、貯藏、銷毀情況2、藥劑科領導：監(jiān)視特殊藥品的使用情況，帶著質量監(jiān)視員定期核查。3、藥劑科質量監(jiān)視員和組長：負責對特殊藥品的購用情況統(tǒng)計匯總，向科領導作出月報和季報； 同時監(jiān)視特殊藥品的貯藏、養(yǎng)護、發(fā)放和處方的審核與調配。4、藥劑科相關工作人員：負責特殊藥品的貯藏、養(yǎng)護、發(fā)放、和處方的審核與調配。十四、手術室多重耐藥菌感染管理制度多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌， 加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理能有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播， 保障患者的平安。 有關管理措施如下：一、多重耐

35、藥菌感染病人需要手術時，手術醫(yī)生必須在手術通知單上注明。二、手術期間的預防：1. 嚴格遵循手衛(wèi)生標準。 接觸患者前后及周圍環(huán)境后摘脫手套后應立即洗手或手衛(wèi)生消毒。2. 嚴格執(zhí)行標準預防。 除戴帽子口罩外巡回護士應帶手套， 洗手護士、手術醫(yī)生還應加戴防護鏡或防護罩。3. 減少人員出入手術間。醫(yī)護人員相對固定，設立雙巡回制度。4. 手術標本用防滲漏的密閉容器 , 參加 10%的甲醛固定后送檢，防止污染周圍環(huán)境。5. 術畢醫(yī)療廢棄物的處理：1銳器置于銳器盒里。2其余醫(yī)療廢物放置于雙層黃色垃圾袋中置于轉運箱中。標準運送至醫(yī)院醫(yī)療特殊廢物暫存地。6. 終末處理：一、手術完畢后手術間、 醫(yī)療設備設施以及運

36、送病人的推車外表用2000mg/L含氯消毒制劑擦拭。二、手術器械用雙層黃塑料袋裝好開口拴緊標明后送供應室處理。三、多重耐藥菌的手術盡量使用一次性敷料，術畢用黃色熟料袋裝好并標記明確。四、污染物的處理：引流液、沖洗液等污染液體用2000mg/L 含氯消毒液作用 30 60min 后倒入下水道。專業(yè)資料整理WORD格式五、術畢手術間地面、 物體外表時使用拖布全面拖洗，應有效消毒前方能再次使用。三、多重耐藥菌感染手術的本卷須知：一多重耐藥菌感染手術前必須通知院感科，進展全程監(jiān)視指導。二手術通知道單必須注明隔離種類和感染診斷。三手術必須在負壓手術間或者專用感染手術間進展，要求設備力求簡單、實用、并掛隔

37、離標記。四參加手術人員應明確分工，謝絕參觀實習，減少傳播。十五、手術室保障各項制度認真執(zhí)行的監(jiān)視制度手術室是外科治療的重要場所， 為了提高手術室整體護理質量， 保障手術平安、高效、順利的進展；為了提高手術室護士的專業(yè)技術水平，提高手術配合的質量；為了給手術病人提供優(yōu)質護理效勞， 制定了針對不同環(huán)節(jié)不同類型的各種規(guī)章制度，為監(jiān)視這些制度正確、有效的實施，特制定此項監(jiān)視制度。一、手術室質量控制小組每周輪流抽查手術交接制度、 手術核查制度、 手術部位標記制度、術中清點制度、標本傳送制度、優(yōu)護制度的執(zhí)行落實情況并記錄。月末有質量分析、評價、總結。二、手術室感控小組完成每月監(jiān)測方案， 每周每日檢查清潔衛(wèi)

38、生的制定情況、醫(yī)療廢棄物的標準處置執(zhí)行情況，有記錄。對不符合要求的有整改、評估、持續(xù)改進意見。每月進展一次院感培訓并有記錄。三、依托 N4及護理教師在科內成立 4 個護理小組，依據(jù)三基三嚴規(guī)定每月對組內成員進展理論、操作考核并有記錄。四、根據(jù)護士分級管理要求，對 N1-N4 級護士進展相對應的理論考核； N1 級每兩月考核一次； N2級每三月考核一次； N3 級每四月考核一次； N4級每半年考核一次。五、每月有業(yè)務學習，業(yè)務查房，病例討論有記錄并存檔。六、由 N4 級教師對手術護理記錄進展檢查，確保病例書寫的質量。十六、手術室非方案再次手術報告制度非方案再次手術是指在同一次住院期間， 因各種原

39、因導致患者需要進展方案外再次手術，包括醫(yī)源性因素而手術或特殊診治造成嚴重并發(fā)癥必須再次手術；非醫(yī)源性因素而由于患者病情開展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需再次進展手術。手術室接診非方案再次手術時應及時上報醫(yī)務部，報告的內容包括： 第一次手術情況手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)生，再次手術的情況手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)生。月末匯總后再次上報醫(yī)務部。專業(yè)資料整理WORD格式注：病人信息*、性別、年齡、住院號、床號十七、手術室醫(yī)護監(jiān)視制度與保障落實措施手術室是外科治療搶救的重要場所， 各項規(guī)章制度是保障手術病人平安， 提高專業(yè)技術水平， 提高手術配合質量的重要保障， 在制度執(zhí)行過程中醫(yī)生護士

40、應相互監(jiān)視制約， 預防過失事故的發(fā)生。 同時通過相互的監(jiān)視可以保證醫(yī)療過程中的完整性，適應醫(yī)療過程中的多樣性， 防止醫(yī)療過程中的非偏性。 并且通過相互監(jiān)視機制，可以正確把握各自的位置和角色，做到真誠合作，互相配合，互相關心，互相理解，建立友誼，從而更好地效勞于廣闊病人。在執(zhí)行規(guī)章制度時，應切實落實以下措施：一、手術病人的交接制度： 與病房護士的交接中應逐條逐項按規(guī)定做好交接填寫交接記錄單， 當發(fā)現(xiàn)問題時應及時追源改正。 同時著重檢查手術部位標記的執(zhí)行情況，如有不符，應與床位醫(yī)生及時核查， 直至完全正確后才能將病人接至手術室。二、病人接至手術室后， 巡回護士與洗手護士再次核對無誤后才能將病人推至

41、手術間。三、病人接至手術間后由主刀醫(yī)生、 麻醉醫(yī)生、手術室護士三方共同執(zhí)行并填寫"手術平安核查表"，在填寫過程中應三方到場，缺一不可，并大聲誦讀填寫工程，按照要求的步驟一次進展， 每一步核查無誤前方可進展下一步操作， 不得提前填寫表格。四、切皮前由麻醉醫(yī)師主持再次核查病人無誤前方可下刀。五、手術室應認真清點器械和敷料， 由洗手護士與巡回護士逐項唱點正確記錄并告知主刀醫(yī)生， 術中添加應及時記錄。 一旦出現(xiàn)數(shù)量不等應告知醫(yī)生及時查找，此時洗手護士有權拒絕關閉切口， 必要時可用 C 臂機透視， 確認不在體內前方可關閉切口。六、術中用藥、輸血由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師下達醫(yī)囑后由手術室護

42、士執(zhí)行。在執(zhí)行過程非搶救病人不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 做好用藥、輸血的逐項核查， 經兩人核查無誤前方可執(zhí)行。如有不符應追究原因直至符合前方能執(zhí)行。七、手術完畢后，由手術醫(yī)生送檢病理標本、洗手護士核查，如有不符及時通知手術醫(yī)生直至準確無誤。八、術畢根據(jù)病人情況送病人至 ICU 或病房，全程由麻醉醫(yī)生， 手術室護士陪送，將病人平安送至接收科室，同時做好交接記錄。九、在院感工作的貫徹執(zhí)行方面的措施：專業(yè)資料整理WORD格式一手術室專人查看各種消毒滅菌包， 一次性物品， 保證各種手術物品的平安使用。二每日晨提前 30 分鐘開啟層流凈化系統(tǒng)，手術開場前及手術完畢，對手術間物品進展?jié)袷角鍧崳?如有明顯的血跡，

43、應用含氯消毒液進展消毒。 連臺手術之間凈化 30 分鐘。三手術過程中， 巡回護士督查手術人員術中的無菌操作。 手術間參觀人員限制為 2-3 人，參觀人員距手術臺為 30cm。四術后物品按照醫(yī)療廢物相關制度進展處置。十、在配合醫(yī)生手術及麻醉師觀察手術病人方面的措施：一熟練的手術配合，保證手術的順利進展。二在手術的整個操作過程中， 巡回護士有職責保證手術間的整齊，安靜。保持適宜的溫濕度。三有效的協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察手術病人生命體征。術前室溫保持為26-28 ，手術開場后適當調節(jié)室溫24-26 。術中病人沖洗液或輸血應加溫至37，采取良好的保溫，杜絕病人的低體溫的發(fā)生。十一、在提高手術工作效率方面的措施

44、：按照醫(yī)院的相關規(guī)定，手術頭臺開臺時間制定為9:15 ，保證手術正常順利進展，也保障病人的平安，節(jié)約人力及物力。十二、加強各科室的溝通聯(lián)系，保證醫(yī)護監(jiān)視制度落實的措施更到位。手術室每月對手術相關科室發(fā)放滿意度調查表，包括對手術室和相關科室的配合程度，手術室人員工作情況的調查。對手術室工作不斷分析，總結，不斷改進，以取得更好的配合。十八、危急值報告制度1. 危急值的定義?！拔＜敝?CriticalValues 是指某項或某類檢查異常結果，而當這種檢查異常結果出現(xiàn)時， 說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)， 臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療， 就可能挽救患者生命，否

45、那么就有可能出現(xiàn)嚴重后果， 失去最正確搶救時機， 這種有可能危及患者平安或生命的檢查結果數(shù)值稱為“危急值。為加強臨床“危急值管理，使臨床醫(yī)師能及時獲得患者 “危急值 并迅速提出處置意見從而確?；颊呱桨?， 特制定我院臨床“危急值報告及管理制度。2. 危急值管理流程。“危急值報告與接收均遵循“誰報告接收，誰記錄的原那么。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查驗“危急值報告登記本，對“危急值處專業(yè)資料整理WORD格式理的過程和相關信息做詳細記錄。 如果各臨床或醫(yī)技科室認為有必要報告其他危急結果的，按危急值報告執(zhí)行。2.1 醫(yī)技管理流程：凡檢驗科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等科室檢查出的結果為“

46、危急值，應及時復核一次，如兩次復查結果一樣，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，應及時報告臨床科室，將書面報告送到臨床科室。必要時醫(yī)技科室應保存標本備查。2.2 臨床管理流程：2.2.1 臨床科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值報告的，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者、記錄者。護士在接到“危急值時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)師或當班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、醫(yī)師確認*。2.2.2 醫(yī)師接獲“危急值報告后，應根據(jù)該患者的病情，結合“危急值的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值 報告進展分析和評估。對進一步的搶救的治療措施如用藥、手術、會診、轉診

47、或轉院等做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間記錄到分。2.2.3 門、急診“危急值報告及管理參照上述規(guī)定執(zhí)行。2.2.4 各科主任每月對本科危急值執(zhí)行情況進展檢查、總結。2.3 職能部門管理流程：2.3.1 醫(yī)務部每半年向臨床科室和醫(yī)技科室征集對“危急值報告及管理制度運行的意見和建議，并對危急值進展不定期的修訂。2.3.2 醫(yī)務部定期檢查和總結“危急值報告及管理制度執(zhí)行情況，至少每半年進展一次總結。根據(jù)臨床實際情況，不斷完善危急值工程及相關管理制度。十九、手術間制度1、手術按預約時間準時開場。2、手術間保持肅靜。談話僅限與手術有關內容，不要大聲喧嘩。拿取物品動作輕

48、穩(wěn)，防止噪聲。3、手術開場后應關閉手術間大門，以保持手術間正壓狀態(tài)， 防止空氣對流。4、嚴格遵守無菌技術原那么， 手術間嚴格按規(guī)定參觀手術，術間不超過 2 人，參觀人員必須站立于適宜的腳凳上，距手術者30 厘米以外處參觀。5、手術進展中，巡回護士不得擅自離開手術間，如必須暫離手術間時，應告知洗手護士和麻醉醫(yī)師。專業(yè)資料整理WORD格式6、手術醫(yī)師在進入手術室之前，應妥善安排好病房工作，以免手術中因病房其他工作的干擾而影響手術的順利進展。7、手術標本不得在手術間或洗手間內解剖，應送到病理科進展解剖。病理標本不得擅自拿離手術間，必須由醫(yī)生處理，洗手護士負責做好登記工作。8、手術完畢，應注意保護病人

49、嚴防發(fā)生意外。手術醫(yī)生、護士和麻醉師要一起將病人抬上平車，等病人平安離開手術間前方可離開。9、一般及特殊感染手術，手術間各門上應掛標記，所有醫(yī)護人員應嚴格按照隔離技術要*施手術，術后并進展消毒處理。10、認真作好手術間的物品管理，按規(guī)定進展清潔衛(wèi)生、空氣消毒等工作，預防穿插感染，確保工作質量。二十、手術參觀制度1、預定參加手術人員，需要手術前一日在手術通知單上注明。2、入室請遵守手術室工作制度。3、麻醉完畢前方可進入手術間。手術換臺時請離開手術間到醫(yī)生休息室等候。4、嚴格遵守無菌技術原那么，距無菌區(qū)應保持在30 公分以外。5、制止在手術間內來回走動，每人只限在本手術間的參觀，不得進入其他手術間

50、。6、嚴格控制每個手術間參觀人數(shù)，主管醫(yī)生和巡回護士有責任管理。7、預定參觀人員較多時，應在送通知單時與手術室聯(lián)系，以便特別安排實習及見習同學等。8、外院參觀手術者，需提前一日與醫(yī)務部或護理部聯(lián)系，征得手術室護士長及手術者同意前方可參觀。9、患者親友一律謝絕參觀手術。二十一、手術室知情告知制度一告知原那么手術室護士在進展護理操作的過程中應當將所進展的操作過程和目的告訴患者。告知內容應當力求全面準確，防止因告知不全而導致的醫(yī)療糾紛。二告知對象1、對侵入性造作應當告知患者本人，未成年人應當告知其監(jiān)護人。2、神志不清者應當告知其授權家屬。3、對急診搶救病人神志不清者無親屬家屬在場搶救時應當同時報告醫(yī)教科或院領導。專業(yè)資料整理WORD格式( 三) 告知方式1 告知方式分為三種：口頭告知，書面告知，見證告知。2 口頭告知適用于一般性的告知。3 書面告知是以書面的形式告知患者。4 見證告知是指第三人在場見證的告知形式。( 四) 告知內容1 靜脈輸液，導尿，固定手術體位，上壓力止血帶，粘貼負極板以上情況應當口頭告知病人可能引起的不適以及必要性。2 手術室護士在進展術前訪視時應書面告知。3 對急診搶救病人所攜帶進手術室的物品應該在第三人見證的情況下交還親屬