妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積

1、病例病例 患者，女性，患者，女性，28歲、因停經(jīng)歲、因停經(jīng)7+月，瘙癢月，瘙癢3周，周， 皮膚黃染皮膚黃染1+周入院。周入院。 1.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)患者平素月經(jīng)5/28天，末次月經(jīng)天，末次月經(jīng)2009-05-12，停經(jīng)，停經(jīng)35天自測天自測HCG陽性，停經(jīng)陽性，停經(jīng)40天出現(xiàn)輕微惡心，擇食早孕反應(yīng)。孕早期無天出現(xiàn)輕微惡心，擇食早孕反應(yīng)。孕早期無陰道出血及病毒感染史，陰道出血及病毒感染史，B超核實(shí)符合孕周。超核實(shí)符合孕周。孕孕4月自覺胎動至今，糖氏篩查為低危，糖篩月自覺胎動至今，糖氏篩查為低危，糖篩查為查為7.2mmol/L,孕期定期產(chǎn)檢未提示異常。孕期定期產(chǎn)檢未提示異常。3周前無明顯

2、誘因出現(xiàn)下腹部皮膚瘙癢，逐漸延周前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部皮膚瘙癢，逐漸延及全身，外用擦劑后癥狀緩解。反復(fù)發(fā)作并逐及全身，外用擦劑后癥狀緩解。反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。漸加重。1+周前出現(xiàn)皮膚輕度黃染，伴尿色加周前出現(xiàn)皮膚輕度黃染，伴尿色加深，偶有惡心嘔吐，食欲欠佳，為進(jìn)一步治療深，偶有惡心嘔吐，食欲欠佳，為進(jìn)一步治療來我院。來我院。 2.月經(jīng)婚育史月經(jīng)婚育史 平素月經(jīng)平素月經(jīng)5/28天，量中等，無痛經(jīng)。末天，量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)次月經(jīng)2009-05-12，預(yù)產(chǎn)期，預(yù)產(chǎn)期2010-02-19。25歲結(jié)婚，歲結(jié)婚，愛人體健，雙方均為初婚，孕愛人體健，雙方均為初婚，孕1產(chǎn)產(chǎn)0 3.既往史既往史 既往體健

3、。無肝炎結(jié)核等創(chuàng)染病史，手術(shù)外既往體健。無肝炎結(jié)核等創(chuàng)染病史，手術(shù)外傷及藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。傷及藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。 4.入院查體入院查體 T：37.00C，P：90次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：120/80mmHg。無貧血貌，查體合作，精神欠佳；全身皮膚輕。無貧血貌，查體合作，精神欠佳；全身皮膚輕度黃染，可見多處陳舊性抓痕；淺表淋巴結(jié)不大；鞏膜無黃染，度黃染，可見多處陳舊性抓痕；淺表淋巴結(jié)不大；鞏膜無黃染，肝掌征陰性，未見蜘蛛痣；咽部無充血，扁桃體無腫大；雙肺呼肝掌征陰性，未見蜘蛛痣；咽部無充血，扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心

4、律齊，心音有力，未聞及雜音；吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，心音有力，未聞及雜音；腹膨隆如孕腹膨隆如孕7+月大小，小丘疹散在分布，部分有膿點(diǎn)，腹軟，月大小，小丘疹散在分布，部分有膿點(diǎn)，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。產(chǎn)科情況：宮高無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。產(chǎn)科情況：宮高29cm,腹圍腹圍96cm,胎位頭，胎心胎位頭，胎心140次次/分，規(guī)律；未觸及宮縮，宮體無分，規(guī)律；未觸及宮縮，宮體無壓痛。陰道檢查：骨盆無異常，宮頸居中，長約壓痛。陰道檢查：骨盆無異常，宮頸居中，長約1.5cm,質(zhì)中，質(zhì)中，先露頭。先露頭。l 5.輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞（血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC

5、）8.2x109/L, 中性粒細(xì)中性粒細(xì)胞（胞（NE）0.8（80%），淋巴細(xì)胞），淋巴細(xì)胞0.19（19%），血紅蛋白（），血紅蛋白（Hb）104g/L,血小板（血小板（PLT）235x109/L。尿常規(guī)：正常。血谷丙轉(zhuǎn)氨。尿常規(guī)：正常。血谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶58U/L，血草丙轉(zhuǎn)氨酶，血草丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，總膽紅素，總膽紅素30umol/L,總膽汁酸總膽汁酸98umol/L。乙肝五項(xiàng)：陰性。乙肝五項(xiàng)：陰性。B超檢查示：胎頭雙頂徑超檢查示：胎頭雙頂徑8.5cm,股股長股股長6.3cm,羊水羊水4.0cm,提示單活胎頭位。初步診斷：提示單活胎頭位。初步診斷：1.孕孕34+2周，第一胎頭位周，第一胎頭位

6、; 2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。l要求：圍繞病例，從不同側(cè)面學(xué)習(xí)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤要求：圍繞病例，從不同側(cè)面學(xué)習(xí)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。積。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP) 是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，為特征，生化生化上有肝內(nèi)膽汁淤積的血液學(xué)指標(biāo)異常。上有肝內(nèi)膽汁淤積的血液學(xué)指標(biāo)異常。主要危害胎主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。該病對妊娠最大的危害是發(fā)兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。該病對妊娠最

7、大的危害是發(fā)生難以預(yù)測的胎兒突然死亡，該風(fēng)險(xiǎn)與病情程度相關(guān)。生難以預(yù)測的胎兒突然死亡，該風(fēng)險(xiǎn)與病情程度相關(guān)。 本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時(shí)常會復(fù)發(fā)。素避孕藥時(shí)常會復(fù)發(fā)。ICP發(fā)病率發(fā)病率0.8%12.0%，有明顯地域和，有明顯地域和種族差異，國內(nèi)上海和四川省發(fā)病率較高。種族差異，國內(nèi)上海和四川省發(fā)病率較高。病因病因l目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。l1.妊娠期胎盤合成雌激素妊娠期胎盤合成雌激素l孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致

8、膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導(dǎo)致ICP的發(fā)生。l臨床研究認(rèn)為，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。病因病因l2.遺傳與環(huán)境因素遺傳與環(huán)境因素l流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季發(fā)生率高于夏季，且在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，表明遺傳與環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作用。l3.藥物藥物l一些減少膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁的藥物，如腎移植后服

9、用的硫唑嘌呤可引起ICP。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.瘙癢瘙癢 幾乎所有患者首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，通常起于2832周，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達(dá)數(shù)月者，于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速緩解、消失。2.其他癥狀其他癥狀嚴(yán)重瘙癢時(shí)引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.體征體征 四肢皮膚可見抓痕；10%15%患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時(shí)伴尿

10、色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l（1）血清膽汁酸的測定）血清膽汁酸的測定lICP最特異性的生化指標(biāo)最特異性的生化指標(biāo)是血清總膽酸水平升高，升高幅度可達(dá)正常水平的10100倍。 血清膽汁酸TBA的正常參考值為010umol/Ll （2）血清酶的測定）血清酶的測定l20%60%的患者有血ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）升高，可達(dá)正常水平的210倍。l血谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常參考值均為040U/Ll （3）血清膽紅素的測定）血清膽紅素的測定l有顯性黃疸的患者，血清總膽紅素和直接膽紅素水平輕、中度盛蓋?？偰懠t素一般在20.585.5umol/L。l

11、血清總膽紅素正常參考值為420umol/Ll （4）尿三膽測定）尿三膽測定 尿膽素、尿膽原、尿膽紅素陽性疾病對妊娠的影響疾病對妊娠的影響lICP對孕婦的影響對孕婦的影響lICP孕婦的預(yù)后良好，但各種癥狀會引起孕婦不適，膽汁淤積本身還可以引起孕婦脂溶性維生素吸收障礙，營養(yǎng)不良；肝合成維生素K依賴性凝血因子、減少，使體內(nèi)凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血增加；lICP患者剖宮產(chǎn)時(shí)行連續(xù)硬膜外麻醉可出現(xiàn)硬膜外血腫。lICP對胎兒的影響對胎兒的影響l早產(chǎn)、羊水胎糞污染、死胎以及產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫甚至死亡，增加衛(wèi)生死亡率。早產(chǎn)發(fā)生率37.2%，死胎8.5%，畸胎4.2%，宮內(nèi)窘迫3.2%，低體重兒33.8%。疾病對妊

12、娠的影響疾病對妊娠的影響lICP圍生結(jié)局特點(diǎn)圍生結(jié)局特點(diǎn)l（1）ICP圍生兒死亡多于未足月正式臨產(chǎn)前突然發(fā)生，不規(guī)律或規(guī)律性子宮收縮可能是ICP胎兒缺氧的重要誘因。l（2）羊水胎糞污染是ICP的主要特征之一，ICP羊水胎糞污染40%發(fā)生于臨產(chǎn)前。l（3）常規(guī)的胎兒監(jiān)護(hù)手段難以預(yù)測ICP胎兒預(yù)后。胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡的決定性因素可能尚未出現(xiàn)，一旦這些誘因出現(xiàn)并超過子宮-胎盤-胎兒單位的儲備代償功能，就可能突然導(dǎo)致嚴(yán)重胎兒缺氧直至死亡。鑒別診斷：鑒別診斷：lICP在妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢與黃疸同時(shí)存在，分娩后迅速消失。l診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。ICP一般無發(fā)

13、熱，無右上腹觸動，也無高水平的血膽紅素，若有這些情況出現(xiàn)首先要考慮是否為肝炎。l若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠期急性脂肪肝和先兆子癇。本病例診斷依據(jù)本病例診斷依據(jù)l孕34+2周、瘙癢三周、皮膚黃染一周伴尿色加深、多處陳舊性抓痕、偶有嘔吐、食欲不佳；l血谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L、血草丙轉(zhuǎn)氨酶68U/Ll血清總膽紅素30umol/L治療原則治療原則l緩解瘙癢癥狀l恢復(fù)肝功能l降低血膽酸水平l注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)l若出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，及時(shí)糾正缺氧并采取相應(yīng)措施l改善妊娠結(jié)局1.一般處理一般處理 適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保

14、肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸、膽紅素。l2.藥物治療藥物治療l能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥物有：l（1）腺苷蛋氨酸）腺苷蛋氨酸 治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護(hù)雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進(jìn)一步的發(fā)展。l（2）熊去氧膽酸）熊去氧膽酸 服用后抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。l（3）地塞米松）地塞米松 可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼

15、吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。l（4）苯巴比妥）苯巴比妥 此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。l3.產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理l（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)）產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 從孕34周開始每周行無刺激胎心監(jiān)護(hù)（NST）試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預(yù)測ICP胎兒缺氧的指標(biāo)。每日數(shù)胎動，若12小時(shí)內(nèi)胎動少于10次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。定期超聲檢查，注意有無羊水過少。l（2）適時(shí)終止妊娠）適時(shí)終止妊娠 孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周、無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜

16、，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡娩出后應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。 產(chǎn)后不宜選用口服避孕藥作為避孕方法，因其含有雌激素成分，可誘發(fā)ICP的發(fā)生。預(yù)防預(yù)防 由于ICP的主要后果是圍生兒發(fā)病率和死亡率升高，因而，產(chǎn)科處理的目的應(yīng)是使胎兒順利足月分娩。若有胎兒窘迫且胎兒已成熟則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷終止妊娠且以剖宮產(chǎn)為宜，因?yàn)榻?jīng)陰道分娩會增加胎兒缺氧程度。有報(bào)道ICP經(jīng)積極主動的處理，可以明顯降低圍生兒死亡率。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng)1.皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢有關(guān)l2. 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識l3.潛在并發(fā)癥：胎兒生長受限，胎兒窘迫、胎死，自發(fā)性早產(chǎn)l4.有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與凝血因子不足有關(guān)l5.焦慮

17、：與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施l一般護(hù)理：l適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧（2次/d）、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸、膽紅素。皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理ICP患者基本都存在皮膚瘙癢的癥狀，不及時(shí)治療，會嚴(yán)重影響到患者的心態(tài)與情緒，對護(hù)理工作造成極大的障礙。皮膚瘙癢主要集中于患者手掌心、足底部分，在夜間瘙癢程度尤為嚴(yán)重。不但會嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，還會因?yàn)槿藶榈刈ダ@導(dǎo)致皮膚組織破損感染。因此，必須保證患者衣被清潔、干燥，對患者換洗的衣服、被子必須經(jīng)過殺毒消菌才能繼續(xù)使用，患者盡量身著棉質(zhì)衣褲，同時(shí)，使用呋爐洗劑作

18、為外用或者是服用一些抗組胺藥物，比如；異丙嗪、息斯敏等。妊娠期的護(hù)理妊娠期的護(hù)理1 及時(shí)、準(zhǔn)確地落實(shí)激素治療l本院對于ICP藥物治療，除給予保肝治療外，對于病情較重者給予強(qiáng)的松降低血雌激素和膽酸水平，以便盡快消除搔癢癥狀，改善肝功能（6），孕周較小時(shí)及時(shí)給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟；對于需羊膜腔注射地塞米松者，應(yīng)及早進(jìn)行解釋，以及做必要的準(zhǔn)備工作。2 積極主動的母胎監(jiān)護(hù)l由于ICP會造成早產(chǎn)，胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等諸多的不良結(jié)局，所以目前認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠仍是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。作為一名護(hù)士應(yīng)主動指導(dǎo)和了解孕婦的胎動情況，正確留取血尿標(biāo)本，了解雌三醇濃度，掌

19、握胎盤變化情況。并及時(shí)協(xié)助孕婦完成胎兒監(jiān)護(hù)，B超和生物物理五項(xiàng)指標(biāo)等監(jiān)測，及時(shí)了解胎兒、胎盤情況。同時(shí)特別注意患者膽酸濃度變化，一旦異常升高變化，及時(shí)迅速的配合醫(yī)師終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。產(chǎn)科護(hù)理產(chǎn)科護(hù)理l1.增強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，孕34周開始每日行NST檢查，結(jié)合胎動必要時(shí)行胎兒生物物理評分法，以早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫。l2.適時(shí)終止妊娠 孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤功能明顯減退活胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。因陰道分娩會加重胎兒缺氧，剖宮產(chǎn)為宜。分娩期護(hù)理分娩期護(hù)理由于ICP產(chǎn)婦維生素K的吸收量減少，應(yīng)注意縮短第二產(chǎn)程；胎兒娩出后積極按醫(yī)囑給孕婦注射止血藥物，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。心理護(hù)理心理護(hù)理ICP患者一旦確診之后，患者一般會出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，特別是在初產(chǎn)婦之間，此類情況更是嚴(yán)重。這對于后期的治療會造成極大