危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要課件

1、危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要危重病人早期識(shí)別與應(yīng)對危重病人早期識(shí)別與應(yīng)對(yngdu)策略策略 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 岳茂奎岳茂奎第一頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病情判斷(pndun)-病情分級 級級 級級 級級 級級生理功能指標(biāo)生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察無需經(jīng)常觀察(gunch)病病情，也不需作情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。測者。指病人的生理指病人的生理功能雖然基本功能雖然基本穩(wěn)定穩(wěn)定(wndng)，為了防止意外為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。密監(jiān)測者。指目前病人的生指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)，

2、隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測加必須進(jìn)行監(jiān)測加強(qiáng)護(hù)理者。強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必度已達(dá)到必須進(jìn)行有針須進(jìn)行有針對性的或較對性的或較復(fù)雜的監(jiān)測復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療和特殊治療第二頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病例(bngl)一 患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)(fnf)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？需要獲得哪些重要的病史？體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？還需要進(jìn)行哪些檢查？第三頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病例(bngl)二 患者男性，75歲，有冠心

3、病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO2 80%左右(zuyu)，聽診雙肺聞及干濕性啰音。下一步作何處理？第四頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要霧里看花霧里看花(w l kn hu)那那 英英第五頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要主要(zhyo)內(nèi)容 早期識(shí)別重癥病人重要性 如何早期識(shí)別危重病人 危重病人應(yīng)對策略 重癥反應(yīng)(fnyng)小組第六頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要早期(zoq)識(shí)別的重要性 院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率高 2004年加拿大的一項(xiàng)研究表明，院內(nèi)患

4、者不良事件發(fā)生率為7.5%。降低院內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率，對改善患者預(yù)后和減少住院費(fèi)用具有重要意義。 生理指標(biāo)(zhbio)惡化常被忽視 普通住院患者病情急劇變化并非毫無征兆，多數(shù)情況下在病情變化數(shù)小時(shí)前即已存在生理指標(biāo)惡化。 第七頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要早期(zoq)識(shí)別的重要性 早期監(jiān)測危重指標(biāo)具有重要臨床價(jià)值 休克、嚴(yán)重感染、器官功能衰竭等均為臨床常見急危重癥，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)能明顯改善患者預(yù)后。 早期識(shí)別預(yù)警可改善患者預(yù)后 2000年澳大利亞住院患者猝死(c s)率為2.41000，早期干預(yù)、識(shí)別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2005年年猝死率降至0.661

5、000。第八頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要院內(nèi)呼吸(hx)心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí) 多數(shù)患者在猝死前有疲勞、胸痛或情緒改變等。有研究(ynji)顯示，23的患者在心臟停搏前6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)心率異常、呼吸頻速及呼吸節(jié)律改變等警告信號，但這些信號卻往往被忽視，僅1/4會(huì)被護(hù)士察覺、重視并匯報(bào)給醫(yī)生。第九頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要院內(nèi)呼吸(hx)心跳驟停 早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，猝死患者從心臟驟停發(fā)生到接受(jishu)除顫心肺復(fù)蘇的時(shí)間越短，存活機(jī)會(huì)越大，3分鐘內(nèi)得到心肺復(fù)蘇約74%的患者存活，3分鐘

6、后患者存活率下降至49%。 第十頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要識(shí)別高危(o wi)患者 患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。 突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn) 存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。 免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥(ynzhng)反應(yīng)。 心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。 需要評估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。第十一頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要危重病患者(hunzh)的初期評估 階段1 初級調(diào)查 初時(shí)的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi) 主要的生理(shngl)問題是什么？第十二頁，共三十二

7、頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病史(bn sh)對診斷貢獻(xiàn)最大 急診入院（信息受限）高齡（限制性儲(chǔ)備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢?chǔ)備能力，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲(chǔ)備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化( hu)或沒有改善免疫不全上述問題的結(jié)合第十三頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要評估(pn )嚴(yán)重性 是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題 需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量(binling) 心率：重視基礎(chǔ)心率和影響因素 血壓：高估低血壓，低估高血壓 呼吸頻率：危重病人的單個(gè)最重要的征象 氧合：

8、正常值真的正常嗎？ 體溫：正常體溫的潛在風(fēng)險(xiǎn)與低體溫的嚴(yán)重性 尿量 ：評估容量狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)：煩躁、緊張不安，往往提示休克早期第十四頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆 生理(shngl)異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果 （如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍檬荏w阻滯劑而被抑制。 量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度 ：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測第十五頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要體格檢查 視，觸，叩，聽 氣道 呼吸(hx)和氧合 循環(huán) 意識(shí)水平 各系統(tǒng)逐個(gè)檢查 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 腹部和泌尿生殖系

9、 中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)和肌肉骨骼系統(tǒng) 內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)第十六頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要 呼吸呼吸(hx)異常異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸呼吸(hx)異異常常第十七頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要輔助(fzh)檢查 血?dú)夥治?fnx)（如果獲取動(dòng)脈血困難，可用靜脈血） 乳酸 血糖 血樣檢查 影像(yn xin)檢查 心電圖 微生物學(xué)檢查第十八頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別

10、及應(yīng)對策略概要 危重癥的指標(biāo)(zhbio)呼吸呼吸(hx)急促通常是最重要的預(yù)示指急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)標(biāo)代謝性酸中毒是最重要代謝性酸中毒是最重要(zhngyo)的的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第十九頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病例(bngl)一 患者(hunzh)女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急。 追問病史：尿量偏少 查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO2 92%，聽診雙肺聞及少量濕性啰音。 乳酸：7.3mmol/L第二十頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病例(bngl)二 患者男

11、性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO2 80%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。 應(yīng)用無創(chuàng)通氣(tng q)后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此時(shí)心率130次/分，血壓110/70mmHg 容量負(fù)荷試驗(yàn)：15-30分鐘內(nèi)進(jìn)250ml膠體或500ml晶體液，觀察病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，來判斷病人是否存在容量問題。第二十一頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要應(yīng)對(yngdu)策略 將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進(jìn)行處理治療。 如果病人情況惡化或診斷

12、不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。 雖然(surn)將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。第二十二頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要應(yīng)對策略(cl)之“先救人再治病”原則對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥(du zhng)、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第二十三頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要應(yīng)對策略(cl)之“先救人再治病”原則病因病因(bngy

13、n)治治療療確定確定(qudng)診診斷斷搶搶 救救黃金時(shí)間黃金時(shí)間 所謂先所謂先“救人救人”、然后再然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常規(guī)！的常規(guī)！第二十四頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要 應(yīng)對策略之降階梯(jit)思維( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 5- -1010分鐘內(nèi)給予病情評估和急救分鐘內(nèi)給予病情評估和急救(jji)(jji)措施措施3030分鐘內(nèi)急診檢查分鐘內(nèi)急診檢查(jinch)(jinch)及急診處理及急診處理3

14、030分鐘至分鐘至1 1小時(shí)小時(shí)予急診處理予急診處理 視當(dāng)時(shí)急診情視當(dāng)時(shí)急診情 況適當(dāng)延時(shí)診治況適當(dāng)延時(shí)診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇生命垂?；颊呱刮；颊咂胀卑Y患者普通急癥患者非急非急癥癥患者患者有潛在致命危險(xiǎn)患者有潛在致命危險(xiǎn)患者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者第二十五頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要目前醫(yī)院共同(gngtng)存在的問題 醫(yī)護(hù)人員增長與醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張速度不匹配 醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比下降，使院內(nèi)不良事件發(fā)生的可能性增大(zn d)，造成醫(yī)療隱患 醫(yī)院專科細(xì)化，醫(yī)師更加專業(yè)化 如何破解?？扑季S局限

15、，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科協(xié)同發(fā)展，是醫(yī)院管理者需考慮的重要問題。第二十六頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要重癥快速反應(yīng)小組(xioz)（CCRRT） 人員(rnyun)結(jié)構(gòu)：主要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。 設(shè)備配備：必須配備多功能除顫儀( 包括除顫、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓、心電圖等) 、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、血?dú)夥治鰞x、氣管插管、簡易呼吸囊或便攜式呼吸機(jī)、復(fù)蘇用藥等。第二十七頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要CCRRT啟動(dòng)(qdng)標(biāo)準(zhǔn) 呼吸系統(tǒng)(h x x tn)：氣道阻塞、呼吸暫?；虺霈F(xiàn)喘鳴音、由于低氧和（或）氣道阻塞等任何需要?dú)夤懿骞堋?/p>

16、任何形式的呼吸困難、呼吸頻率8次/min、呼吸頻率25次/min、高流量吸氧條件下動(dòng)脈血樣飽和度仍90%、呼吸停止。 循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停、脈搏40次/min、脈搏120次/min、低血壓、尿量50ml(連續(xù)4h以上)； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識(shí)喪失、意識(shí)狀態(tài)突然改變。 第二十八頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要病例(bngl)三 患者男性，68歲，有冠心病、糖尿病、高血壓病史多年，因肺部感染、多臟器功能不全住院治療，應(yīng)用機(jī)械通氣，采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)（PICCO）監(jiān)測(jin c)。住院某天輸注血漿后呼吸急促，氣道內(nèi)噴出粉紅色泡沫痰，心率140次/分，血壓90/65mmHg，SPO2 70%左右，聽診雙肺滿布水泡音。 診斷：急性左心衰嗎？ 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心輸出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降。 考慮過敏性休克：積極擴(kuò)容、引用血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。第二十九頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要總 結(jié) 早期發(fā)現(xiàn)高?；颊呤穷A(yù)防和控制重癥的基礎(chǔ)，重癥患者臨床表現(xiàn)不特異。 呼吸狀態(tài)的觀察和容量狀態(tài)的評估是重要(zhngyo)的預(yù)測手段，需要密切監(jiān)測及檢查。 先要保證復(fù)蘇和生理指標(biāo)穩(wěn)定，繼而明確診斷并給以對因治療。 完善病史采集是確診及判斷患者生理儲(chǔ)備能力的必要環(huán)節(jié)。必須要密切監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)。 第三十頁，共三十二頁。危重病人早期識(shí)別及應(yīng)對策略概要感謝(