江蘇三木物流有限公司“11-25”一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

1、pain is only residing to oneself by hating someone.勤學(xué)樂施天天向上（頁眉可刪）江蘇三木物流有限公司“11?25”一般火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告 2016年11月25日17時(shí)39分左右，江蘇三木物流有限公司丙烷輸送管道泄漏引發(fā)火災(zāi)，至26日上午8點(diǎn)48分，明火完全熄滅。事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失44萬元人民幣。依據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，2016年11月28日，泰州市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、港口局、質(zhì)監(jiān)局、公安消防支隊(duì)、泰州海事局等部門組成事故調(diào)查組，并

2、邀請市檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對事故物證進(jìn)行鑒定，聘請5位專家組成專家組對事故原因進(jìn)行分析。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、企業(yè)基本情況（一）事故單位情況江蘇三木物流有限公司（以下簡稱三木物流）于2003年8月5日在泰興市工商行政管理局注冊成立。經(jīng)營范圍：危險(xiǎn)品運(yùn)輸；危險(xiǎn)化學(xué)品批發(fā)、零售；港口貨物裝卸、倉儲和港內(nèi)駁運(yùn)等。該公司建有3組球罐，

3、分別是v100球罐組，共6只球罐編號為v101-106；v200球罐組，共5只球罐編號為v201-205；v400球罐組，共8只球罐編號為v401-408。建有2組常壓罐分別是v300罐組，共8只立式儲罐編號v301-308；v600罐組，共14只立式儲罐編號為v601-614。另建有液體化工碼頭和通用碼頭各一座。2014年1月25日，該公司取得泰興市港口管理局頒發(fā)的港口經(jīng)營許可證，許可作業(yè)危險(xiǎn)貨物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44種。（二）發(fā)生泄漏輸送管道建設(shè)情況本次發(fā)生泄漏的輸送管道編號為pl-z0401，沿v307儲罐圍堰南側(cè)東西向地面敷設(shè)，長約78m，西端連接至通向碼頭的管道，東段入地

4、連接v400球罐組，管道中間設(shè)置滑動支座，用發(fā)泡聚氨酯進(jìn)行隔熱保溫。管道設(shè)計(jì)輸送介質(zhì)丙烯（液）、溫度50、壓力2.5mpa，操作溫度30-35。pl-z0401管道屬于三木物流罐區(qū)三期改擴(kuò)建項(xiàng)目的變更項(xiàng)目。該變更項(xiàng)目于2013年3月25日取得泰州市發(fā)改委立項(xiàng)批文（泰發(fā)改發(fā)201393號），2013年11月13日取得泰州市安監(jiān)局安全條件審查批復(fù)（泰安監(jiān)2013252號），2014年5月5日取得安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書（泰危化項(xiàng)目審字2014002號），2015年11月10日開始進(jìn)行試生產(chǎn)，2016年8月21日通過竣工驗(yàn)收。2016年9月，三木物流經(jīng)泰興市港口管理局批準(zhǔn)，將v400球罐組及附屬管道（

5、包含本次發(fā)生泄漏pl-z0401管道）原設(shè)計(jì)作業(yè)危險(xiǎn)貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷。（三）現(xiàn)場勘驗(yàn)及物證鑒定情況pl-z0401管道東側(cè)入地端向西第四個滑動支座處向東位移約35mm，焊接在該管道上方的安全閥側(cè)管在角焊縫熱影響區(qū)發(fā)生脆性裂斷，裂斷處位于安全閥側(cè)管根部上方約5mm處。二、事故經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過2016年11月25日13時(shí)40分左右，裝載液化丙烷的巴哈馬籍卡拉維拉號貨輪?？咳竟疽后w化工碼頭，辦理海關(guān)手續(xù)。15時(shí)左右開始駁接管道。16時(shí)30分左右啟泵，通過pl-z0401等連接管道向v401、v402球罐輸送丙烷，在輸送丙烷過程中，碼頭班長王小華發(fā)現(xiàn)碼頭就地溫度顯示儀的

6、溫度在-2到-3之間后,立即通知孫夏（船代）提升貨輪丙烷輸送溫度，但后來溫度繼續(xù)下降到-6到-7，王小華便上船協(xié)調(diào)停止進(jìn)料，17時(shí)左右，停止進(jìn)料，此時(shí)就地溫度顯示儀顯示溫度-17到-18。17時(shí)20分左右，溫度上升到0以上，第二次啟泵。17時(shí)35分左右，罐區(qū)班長樊斌在中控室通過視屏發(fā)現(xiàn)v307儲罐附近有泄漏，隨即戴上防毒面具趕赴現(xiàn)場，并用對講機(jī)通知操作工常躍躍。17時(shí)36分，樊斌和常躍躍先后到達(dá)泄漏區(qū)域，發(fā)現(xiàn)pl-z0401管道發(fā)生泄漏，但因現(xiàn)場丙烷汽化，能見度極低，兩人未能找到泄漏點(diǎn)。17時(shí)38分左右，樊斌通過對講機(jī)通知王小華立即停止輸送丙烷，王小華隨即通知貨輪的工作人員停泵，同時(shí)關(guān)掉與貨輪

7、連接管道的手動閥門。17時(shí)39分40秒，泄漏點(diǎn)出現(xiàn)火苗，39分50秒火苗沿排水溝迅速擴(kuò)散，出現(xiàn)大面積過火，40分05秒過火區(qū)域收縮，集中在泄漏點(diǎn)噴射燃燒。（二）應(yīng)急救援情況火情發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打119報(bào)警，中控室操作人員端娟立即關(guān)閉v400罐組各球罐的自動切斷閥，開啟噴淋設(shè)施降溫。17時(shí)59分左右，泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場滅火。泰興、泰州等消防官兵及有關(guān)專家技術(shù)人員相繼趕赴現(xiàn)場參加救援，通過補(bǔ)充氮?dú)夂捅Ｗo(hù)降溫等措施，控制管道內(nèi)殘余丙烷在泄漏處穩(wěn)定燃燒。26日早晨8點(diǎn)48分，明火完全熄滅。接到事故報(bào)告后，泰州市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人受市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)委托第一時(shí)間帶隊(duì)趕赴現(xiàn)場指揮救援。泰州

8、市港口、質(zhì)監(jiān)等部門負(fù)責(zé)人，泰興市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場參與指揮救援。（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況1人員傷亡情況事故造成2人受傷。2事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成丙烷泄漏39.8噸，部分管道損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失44萬元人民幣。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因本次火災(zāi)事故的直接原因是安全閥側(cè)管斷裂，丙烷大量泄漏，高速噴出的丙烷與不規(guī)則斷口摩擦產(chǎn)生靜電火花，點(diǎn)燃周邊彌漫的丙烷氣體，引發(fā)火災(zāi)。（二）事故間接原因1溫差應(yīng)力是引發(fā)側(cè)管斷裂的原因pl-z0401管道設(shè)計(jì)操作溫度是30-35，但本次事故中，在第一次啟泵輸送丙烷時(shí)，最低溫度達(dá)到-17到-18，造成管道發(fā)生軸向收

9、縮，產(chǎn)生位移，由于安全閥側(cè)管剛性連接，從而產(chǎn)生拉力，導(dǎo)致安全閥側(cè)管的角焊縫焊接熱影響區(qū)發(fā)生裂斷。2未嚴(yán)格執(zhí)行碼頭駁接的工藝要求三木公司制定的丙烷球罐（卸船）的操作規(guī)程及注意事項(xiàng)要求，管道溫度高于0。但王小華違規(guī)操作，第一次啟泵時(shí)的最低溫度達(dá)到-17到-18，大量低溫液化丙烷進(jìn)入管道，導(dǎo)致管道材料遇冷發(fā)生變形。3未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理的規(guī)定2016年9月份，三木公司將v400球罐組及附屬管道（包含本次發(fā)生泄漏pl-z0401管道）原設(shè)計(jì)作業(yè)危險(xiǎn)貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷，但對變更帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未委托原設(shè)計(jì)單位對安全設(shè)施進(jìn)行變更確認(rèn)，也未委托具備資質(zhì)單位進(jìn)行安全評價(jià)，落實(shí)消除和控制安全風(fēng)險(xiǎn)的

10、措施。4對事故管道的工藝監(jiān)控措施缺失發(fā)生事故的丙烷輸送管道僅在碼頭和著火點(diǎn)兩處設(shè)置了就地溫度顯示儀，且沒有設(shè)置不間斷采集和監(jiān)測系統(tǒng)與碼頭中控室和罐區(qū)中控室連接，中控室無法監(jiān)測、監(jiān)控丙烷輸送溫度。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇三木物流有限公司“1125”一般火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）事故責(zé)任單位處理建議三木物流，未能嚴(yán)格履行變更安全管理規(guī)定，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，隱患排查治理工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，按照安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對三木物流處以罰款。（二）事故責(zé)任人員及處理建議1劉霞，三木物流法定代表人

11、，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對其處以罰款。2湯益平，三木物流總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理工作，未能督促有關(guān)人員切實(shí)履行變更管理程序，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對其處以罰款。3高劍，三木物流分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，未能嚴(yán)格履行變更管理程序，對作業(yè)人員崗位操作規(guī)程教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理工作缺乏針對性，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對其處以罰款。4王小華，

12、三木物流碼頭班長，負(fù)責(zé)碼頭接卸作業(yè)，違反公司操作規(guī)程，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由三木物流按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處分。五、事故防范和整改措施建議1三木物流應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化變更安全管理，對工藝條件發(fā)生變化的，必須經(jīng)原設(shè)計(jì)單位對變更安全條件進(jìn)行確認(rèn)，對變更可能帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)，要制定切實(shí)可行的消除和控制安全風(fēng)險(xiǎn)的措施，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)設(shè)計(jì)確認(rèn)，擅自變更生產(chǎn)工藝的情況發(fā)生。二是應(yīng)制定切實(shí)可行的崗位操作規(guī)程，明確異常狀況下的處置措施，加強(qiáng)對操作人員的安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)崗位操作規(guī)程，避免由于操作不當(dāng)引發(fā)的事故。三是

13、應(yīng)與相關(guān)協(xié)作單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，將相關(guān)協(xié)作單位納入本單位統(tǒng)一安全管理。四是應(yīng)立即對所有長輸管道及其側(cè)管、支管進(jìn)行檢查，消除剛性連接結(jié)構(gòu)，加裝溫度監(jiān)測、監(jiān)控系統(tǒng)。五是恢復(fù)生產(chǎn)前，要舉一反三，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面細(xì)致的隱患排查，確保生產(chǎn)安全。2相關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品倉儲經(jīng)營單位，也應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn)，對本單位?；份斔凸艿篱_展一次認(rèn)真徹底的全面排查，凡涉及輸送低溫、冷凍液體等長輸管道的側(cè)管、支管、支座等一律不得采用剛性支座固定，避免由于溫差劇變，導(dǎo)致金屬材料熱脹冷縮，引起管材設(shè)施破壞，發(fā)生事故。3港口監(jiān)管部門也應(yīng)從本次事故中吸取深刻教訓(xùn)，一是加強(qiáng)對?；穫}儲經(jīng)營企業(yè)工藝變更的安全監(jiān)管，參照相關(guān)部門危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管的規(guī)定，制定更嚴(yán)格的監(jiān)管細(xì)則，督促企業(yè)進(jìn)行深入細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)分析，落實(shí)全面可靠地對策措施，杜絕由于工藝變更帶來的生產(chǎn)安全事故。在事故報(bào)告批復(fù)后一個月內(nèi)，對已行政許可的工