危重病人的早期識(shí)別李忠勇課件

1、危重病人的早期識(shí)別李忠勇 目的(md)(md)1、闡述早期識(shí)別在重癥病人的危險(xiǎn)(wixin)程度和早期干預(yù)的重要性。2、認(rèn)識(shí)重癥病的癥狀和體征。3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估和早期治療。第一頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇危重病患者評(píng)估危重病患者評(píng)估(pn(pn )的構(gòu)架的構(gòu)架 b 階段1 b初時(shí)的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級(jí)調(diào)查） b主要(zhyo)的生理問(wèn)題是什么？b階段2b接下來(lái)的審查（次級(jí)調(diào)查）b根本原因是什么？第二頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 一糖尿病患者，近兩日來(lái)出現(xiàn)發(fā)熱(f r)、咳嗽，目前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化

2、驗(yàn)PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1 1第三頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇例2 21、一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難(h x kn nn)，呼吸38次/分，意識(shí)清楚，無(wú)三凹征，吸氣性喘鳴。b是否需要?dú)夤懿骞?？b什么時(shí)機(jī)？4第四頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序(shnx)來(lái)進(jìn)行概述概述(i sh)診斷(zhndun)治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療第五頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇普通疾病的醫(yī)學(xué)診治(zhnzh)模式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行概述概述(i sh)診斷(zhn

3、dun)治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療不適合不適合危重病患危重病患者者第六頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 概述( (i sh)i sh)b重癥患者b一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。b需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，b簡(jiǎn)單(jindn)的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間第七頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 什么樣的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？b危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人b經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)(huf) 臨終病人臨終病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第八頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別

4、李忠勇概述概述( (i sh)i sh)危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目(shm)越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。第九頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇10腦功能(gngnng)(gngnng)衰竭 如昏迷、意識(shí)障礙(zhng i)，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第十頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇11各種( ( zh zhn n) )休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織(zzh)(zzh)灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性

5、、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等多種類(lèi)型。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇12呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳(r yng hu tn)潴留）。第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)如急性(jxng)左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。13第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇14肝功能衰竭(shuiji)(shuiji)表現(xiàn)為肝昏迷，包括(boku)急性肝壞死和慢性肝硬化。第十四頁(yè)，

6、共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)急性(jxng)腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”）。15第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 其他(qt)(qt) 免疫抑制患者(hunzh)：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者(hunzh)：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問(wèn)題 特殊疾病：嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)16第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇初始(ch sh(ch sh) )評(píng)價(jià)b病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)(huyn)檢查和治療反應(yīng)b病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，

7、神志改變等；有無(wú)創(chuàng)傷；有無(wú)手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。b重點(diǎn)：判斷緊急問(wèn)題、了解生理儲(chǔ)備（特別心、肺功能儲(chǔ)備），完善病史。17第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇ABCABC三個(gè)步驟(bzhu)(bzhu)循環(huán)(xnhun)衰竭原因 呼吸是否(sh fu)急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇19 血血 壓壓 BPblood

8、 pressure生命(shngmng)(shngmng)八征（1 1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇20 皮膚皮膚(p f)粘膜粘膜skin & membrane生命(shngmng)(shngmng)八征（2 2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇血壓(xuy)(xuy)（BPBP）正常收縮壓 100 100 mmHg或

9、平均動(dòng)脈壓 70 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值(shz)(shz)，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg 90mmHg，則稱之為高血壓。21第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇22神志(shnzh)(shnzh)（C）采用(ciyng)(ciyng)格拉斯哥評(píng)分 9 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇瞳孔(tng

10、k(tngkng)ng)（A） 正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定(gdng)提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。23第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇24尿量（U） 正常 3030ml/ /h；如果( r g u )小于2525ml/ /h稱為尿少、小于5 5ml/ /h稱為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇25皮膚(p f)(p f)黏膜 (S) (S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性

11、或者阻塞性黃疸所致(su zh)(su zh)；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇致命性指征致命性指征脈搏(b/min)(b/min)130-140；40收縮壓(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意識(shí)嗜睡；譫妄尿量(ml)(ml)小于5 5ml/ /h氧飽合度90%90%第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇化驗(yàn)(huyn)(huyn)檢查b檢查主要生理問(wèn)題(wnt)：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥⑷樗?、靜脈血氧飽和度b完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng)。

12、27第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇危重癥的指標(biāo)危重癥的指標(biāo)(zhbio)(zhbio)1呼吸急促通常(tngchng)是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要(zhngyo)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇治療(zhlio)(zhlio)b確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道(tngdo)；評(píng)價(jià)治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。29第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇301 1、最重要的專業(yè)(zhuny)(zhuny)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：b判斷(pndun)、但暫不診斷b對(duì)癥、但暫不對(duì)因b救命、

13、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇31（1 1）先“開(kāi)槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！bA、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位(t wi) 立即開(kāi)放氣道 給予有效吸氧第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇32（2 2）先“開(kāi)槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！bB、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立(jinl)靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇33（3 3）先“開(kāi)槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！bC1、心悸

14、(xnj)（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇34（4 4）先“開(kāi)槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！bC2、昏迷（Coma） 開(kāi)放氣道 有效(yuxio)吸氧 建立靜脈通路第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇35（5 5）先“開(kāi)槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”！bD、瀕死狀態(tài)(zhungti)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 3 3、廣義(gu(gungy)ngy)的ABCD“萬(wàn)用”急救流程 適用于

15、任何急危重癥 A. .判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷 后開(kāi)放氣道 B. .呼吸：給氧 + 人工呼吸 C. .循環(huán)(xnhun)：心臟 + 血管 + 血液 D. .評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持 續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征36第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇各種支持療法與高級(jí)(goj)(goj)手段呼吸支持呼吸機(jī)、人工(rngng)肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物37第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 總結(jié)(z(zngji)ngji)b按照(nzho)ABC理論，通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（ T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見(jiàn)急危重癥的“六衰”范疇。38第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。危重病人的早期識(shí)別李忠勇 謝謝(xi xie)！第三十九頁(yè)，共四