足部反射區(qū)按壓在癌癥爆發(fā)痛中的作用

1、 臨床護(hù)理科研申報(bào)書(shū)項(xiàng)目名稱： 足部反射區(qū)按壓在癌癥患者爆發(fā)痛中的作用 承擔(dān)科室： 腫瘤科 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 李惠玲 電話：職務(wù)、職稱： 主任護(hù)師、副教授 電子信箱： 申報(bào)日期：2011 年08月10日蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院二一一年制一、立項(xiàng)依據(jù)：包括所需研究問(wèn)題產(chǎn)生的背景，項(xiàng)目的研究目的和意義，國(guó)內(nèi)外的研究狀況等。在2010年第21屆世界抗癌大會(huì)上，國(guó)際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，2008年全球有1270人患癌，我國(guó)每年癌癥發(fā)病人數(shù)約260萬(wàn)，如果不采取有效措施，預(yù)計(jì)到2030年，每年將出現(xiàn)2600萬(wàn)新增癌癥病例。癌癥患者經(jīng)常遭受兩種類型的疼痛：持續(xù)性疼痛（back-gr

2、ound pain）和爆發(fā)痛（breakthrough pain）。早在2004年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（International association for the study of pain, IASP）的特別工作小組就開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)多國(guó)癌癥患者疼痛現(xiàn)狀的調(diào)查，結(jié)果顯示2：65%需要采用阿片類藥物止痛的癌癥患者經(jīng)受著爆發(fā)痛；爆發(fā)痛是自發(fā)的或是由特定的可預(yù)見(jiàn)或不可預(yù)見(jiàn)的誘發(fā)因素導(dǎo)致的疼痛急性短暫加劇，盡管此時(shí)持續(xù)性疼痛已經(jīng)得到較好的控制3；Dominique A. Lossignol等學(xué)者4研究發(fā)現(xiàn)50-95%的癌痛患者遭受爆發(fā)痛的折磨，而持續(xù)性疼痛可因強(qiáng)烈的爆發(fā)痛的發(fā)作而加重；故近年來(lái)爆發(fā)痛的

3、管理受到越來(lái)越多的關(guān)注。以爆發(fā)痛為主題詞在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出11篇文章，其中關(guān)于爆發(fā)痛研究的文章共7篇，分別探討了氨酚羥考酮不同給藥模式、羥考酮口服片劑、布托啡諾鼻噴劑、舒芬太尼、芬太尼口腔泡騰片治療爆發(fā)痛的臨床療效，其中一篇有關(guān)爆發(fā)痛護(hù)理的文章主要集中在心理護(hù)理和止痛藥物（嗎啡）的護(hù)理。以breakthrough pain 為主題詞在Ovid-Medline中共檢索出148篇文獻(xiàn)，近十年的參考文獻(xiàn)共109篇：其中綜述39篇，藥物研究的文章共62篇（研究芬太尼36篇，即釋嗎啡14篇，其他藥物12篇），有關(guān)爆發(fā)痛的發(fā)病率和流行病學(xué)特征研究的文章共18篇，有關(guān)分娩爆發(fā)痛的文章為3篇，有關(guān)

4、爆發(fā)痛意念方面干預(yù)的研究1篇，有關(guān)爆發(fā)痛的護(hù)理方面的文章2篇（一篇為英國(guó)某醫(yī)院住院部姑息病房15名護(hù)士的訪談結(jié)果分析，另一篇為個(gè)案報(bào)道）。本課題組自2008年9月至2010年7月對(duì)90例癌痛患者的臨床研究明確了足部反射區(qū)按壓對(duì)癌痛的緩解作用：接受足部反射區(qū)按壓療法的患者在疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)、情緒、行動(dòng)能力、睡眠、生活樂(lè)趣等方面的改善情況與常規(guī)治療組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。足底反射區(qū)按壓療法最早起源于中國(guó)，上世紀(jì)80年代起國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始關(guān)注足底反射區(qū)按摩療法在臨床實(shí)踐中的作用5-10，但有關(guān)其緩解疼痛的試驗(yàn)性研究始于近十年。2000年Stephenson等研究發(fā)現(xiàn)足底反射區(qū)按摩能顯著降低住院部乳癌患

5、者的疼痛評(píng)分（n=11,p=0.048）11。2001年12Byers提出足底反射區(qū)按摩療法通過(guò)松弛作用、增加器官及身體各部位的血供和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用使機(jī)體重新恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。2003年Stephenson和 Dalton13提出足底反射區(qū)按摩療法影響大腦皮層疼痛知覺(jué)、疼痛情緒和疼痛認(rèn)知信息編碼、加工和調(diào)節(jié)的神經(jīng)回路活動(dòng)。也有學(xué)者認(rèn)為足底反射區(qū)按摩療法的疼痛緩解作用是基于1999年Loeser和Melzack提出的神經(jīng)矩陣?yán)碚摚╪euromatrix theory）14-15 ；這個(gè)理論是對(duì)門控理論（Gate Control Theory）的擴(kuò)充，門控理論提出疼痛具有多維屬性，包括感覺(jué)-識(shí)別、動(dòng)機(jī)-情

6、緒、認(rèn)知-評(píng)價(jià)等3個(gè)心理維度。神經(jīng)矩陣?yán)碚撎岢鎏弁词怯啥鄠€(gè)大腦皮層和皮層下種樹(shù)結(jié)構(gòu)間相互聯(lián)系的神經(jīng)基質(zhì)參與編碼、加工和調(diào)節(jié)的，痛覺(jué)的三個(gè)維度重疊15， 機(jī)體的痛覺(jué)完全來(lái)源于大腦。在國(guó)外，足底反射區(qū)按摩作為補(bǔ)充和替代療法（complementary and alternative therapies，CAM）11，16-21用于緩解癌痛已經(jīng)被越來(lái)越多的人接受；在國(guó)內(nèi)足底反射區(qū)按摩療法主要用于非癌性疼痛的干預(yù)22-23，用于癌痛管理的研究較少。而其在疼痛緩解過(guò)程中對(duì)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫方面的影響迄今國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，目前研究顯示24-26，大量的細(xì)胞和細(xì)胞因子參與了癌性疼痛的發(fā)生和維持。通過(guò)前期研究

7、我們發(fā)現(xiàn)足部反射區(qū)按壓可促進(jìn)機(jī)體外周血中-內(nèi)啡肽的分泌，同時(shí)在一定程度上減少外周血中腎上腺素、前列腺素E2的內(nèi)分泌。-內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性阿片肽類神經(jīng)遞質(zhì)，存在于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的由31個(gè)氨基酸組成的多肽。-內(nèi)啡肽是阿片類受體的激動(dòng)劑，是-阿片類受體的內(nèi)源性配體。-內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的80倍，-內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛機(jī)制是其可以與痛覺(jué)敏感神經(jīng)元的阿片受體相結(jié)合，抑制P物質(zhì)在脊髓水平上的釋放，抑制初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的痛覺(jué)傳導(dǎo)，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，從而產(chǎn)生嗎啡樣止痛作用。PGS是一組含有20個(gè)碳原子的多氧不飽和脂肪酸衍生物，是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，多在生理需要時(shí)合成，釋放后在局部起作用，不在組

8、織內(nèi)儲(chǔ)存也不轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部位。局部積聚的PGS通過(guò)激活某些代謝過(guò)程，使神經(jīng)末梢感受器敏感性增強(qiáng)，感覺(jué)閾值降低，組織處于痛敏狀態(tài)，增強(qiáng)和延長(zhǎng)組胺、5-羥色胺(5-HT)、緩激肽等致痛因子對(duì)神經(jīng)末梢的致痛作用。試驗(yàn)證明，PGS在炎癥部位能引起血管擴(kuò)張、紅斑、疼痛及水腫，其致炎作用比等量的組胺、緩激肽約大10倍。一般認(rèn)為，在炎癥過(guò)程中，前列腺素E2(PGE2)作用最強(qiáng)。抑郁癥的內(nèi)分泌研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能亢進(jìn)。Mitchell27的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者腦脊液中只有促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量高于正常者。相關(guān)的研究資料和成果表明：應(yīng)激可造成下丘腦-垂體-腎上腺素軸

9、功能亢進(jìn)，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素CRH分泌增多，并抑制HPA軸的負(fù)反饋環(huán)路，進(jìn)一步增加了HPA軸的活性，結(jié)果使海馬區(qū)神經(jīng)元受到損害，從而促發(fā)抑郁癥。而CRH分泌增多可促進(jìn)腎上腺素分泌的增加，故外周血中腎上腺素的含量可在一定程度上反映患者的應(yīng)激狀態(tài)。Glajchen M28等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)抑郁心境與慢性癌痛之間有顯著的關(guān)聯(lián)性，患者的抑郁水平越高則主訴的疼痛水平也就越高。本研究擬在前期研究的基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)入選的癌痛患者實(shí)施足部反射區(qū)按壓療法，觀察記錄患者的疼痛評(píng)分（長(zhǎng)海痛尺）、爆發(fā)痛的次數(shù)、服用的解救藥物及劑量、不良反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度（包括便秘、惡心、睡眠障礙、腹瀉、嘔吐、眩暈、皮疹/瘙癢

10、、出汗、呼吸困難等；并根據(jù)毒性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)CTC1對(duì)毒性進(jìn)行分級(jí)評(píng)分）、生命體征變化、抑郁狀態(tài)評(píng)分（漢密爾頓抑郁量表）、Karnofsky生活質(zhì)量狀態(tài)評(píng)分等方面，探討足部反射區(qū)按壓療法在癌痛患者爆發(fā)痛干預(yù)中的作用。參考文獻(xiàn)1 Michael I. Bennett, Kate Flemming, S. José Closs. Education in cancer pain management J. Curr Opin Support Palliat Care, 2011, 5: 20-24.2Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al. Working

11、Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med 2004; 18:177-183.3 Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group o

12、f the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2008. doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.014.4 Kuzeyli, Yildirim Y, Uyar M , et al . Cancer pain and its influence on quality of life J. A gri, 2005, 17 (4): 17-22.5Ashkenazi, R. Multidimensional r

13、eflexology. International Journal of Alternative and Complementary Medicine, 1993, 11(6):812.6Crowther, D. Complementary therapy in practice. Nursing Standard, 1991,5(23): 2527.7Dobbs, B.Z. Oncology nursing. 6 Alternative health approaches. Nursing Mirror, 1985, 160(9): 4142.8Frankel, B.S.M. The eff

14、ect of reflexology on baroreceptor reflex sensitivity, blood pressure and sinus arrhythmia. Complementary Therapies in Medicine, 1997, 5, 8084.9Liang, W. An exploration of the clinical indicators of foot refl exology: A retrospective of its clinical application to 8,096 cases. In 1996 China reflexol

15、ogy symposium report (pp. 140143). Beijing, China: China Reflexology Association.10Tiran, D. The use of complementary therapies in midwifery practice: A focus on refl- exology. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 1996, 2, 3237.11Nancy L. N. Stephenson, Sally P. Weinrich, Abbas S. Tavak

16、oli. The effects of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and lung cancer. ONF. 2000, 27(1), 67-72.12Byers, D.C. Better health with foot reflexology: The Ingham method of reflexology (Rev. ed.). Saint Petersburg, 2001, FL: Ingham.13Stephenson, N.L., & Dalton, J.A. Using re

17、flexology for pain management. A review. Journal of Holistic Nursing, 2003, 21, 179-191.14Loeser, J.D., & Melzack, R. Pain: An overview. Lancet, 353, 1999, 16071609.15 Melzack, R. Pain and stress: A new perspective. In R.J. Gatchel & D.C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical p

18、erspectives (pp.89106), 1999. New York: Guilford Press.16 Andrew J Vickers, Barrie R Cassileth. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms. The lancet oncology. 2001, 2, 226-232.17 Nancy Stephenson, Jo Ann Dalton, and John Carlson. The effect of foot reexology on pain in patient

19、s with metastatic cancer. Applied Nursing Research.2003, 16(4), 284-286.18 Barrie R. Cassileth, Andrew J. Vickers. Massage Therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management.2004, 28(3), 244-249.19 Michael Baum, Edzard Ernst, Stephane Lejeune,

20、 Markus Horneber. Role of complementary and alternative medicine in the care of patients with breast cancer: Report of the European Society of Mastology (EUSOMA) Workshop, Florence, Italy, December 2004. European journal of cancer. 2006, 42, 1702-1710.20 Nancy L.N. Stephenson, Melvin Swanson, Joann

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22、ial. International journal of nursing studies.2010, 47, 1354-1362.22田惠林，趙斌，孫佐楓. 足反射區(qū)按摩保健作用的研究. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2005,20(7): 517-519.23鐘美琴，張淑娟. 足底反射區(qū)按摩療法減輕腹部術(shù)后疼痛的效果觀察. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué). 2005, 8(14): 1191-1192.24 Nelson JB, Carducci MA. The role of endothelin-1 and endothelin receptor antagonists in prostate cancer. BJ

23、U Int, 2000, 85(Suppl 2):45-48.25 Pomonis JD, Rogers SD, Peters CM, et al. Expression and localization of endothelin receptors：implications for the involvement of peripheral glia in nociception. J Neurosci, 2001, 21(3):999-1006.26 Honore P, Luger NM, Sabino MA, et al. Osteoprotegerin blocks bone can

24、cer-induced skeletal destruction, skeletal pain and pain-related neurochemical reorganization of the spinal cord. Nature Med, 2000, 6(5): 521-528.27 Mitchell AJ. The role of corticotrophin releasing factor in depressive illness: critical review.Neurosci Biobehav Rev J.1998, 22(5):635.28 Glajchen M,

25、Fitzmartin RD, Blum D, Swanton R. Psychosocial barriers to cancer pain relief. Cancer Pract. 1995, 3, 7682.二、研究?jī)?nèi)容：包括主要研究?jī)?nèi)容，研究目標(biāo)，特色和創(chuàng)新之處，重點(diǎn)和難點(diǎn)分析等。不超過(guò)1000字。1 研究?jī)?nèi)容：1.1 觀察記錄并統(tǒng)計(jì)足部反射區(qū)按壓過(guò)程中患者疼痛評(píng)分變化情況、爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、抑郁狀態(tài)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分的變化，明確足部反射區(qū)按壓在爆發(fā)痛干預(yù)中的作用；1.2 探討單次足部反射區(qū)按壓在癌痛干預(yù)中的作用時(shí)間，及用于爆發(fā)痛干預(yù)中的最為合理的干預(yù)間隔時(shí)間；2 研究目標(biāo) 明確足部反射

26、區(qū)按壓在癌癥患者爆發(fā)痛發(fā)作過(guò)程中的作用，建立科學(xué)可行的反射區(qū)按壓療法實(shí)施方案。3 特色和創(chuàng)新之處 本課題為國(guó)內(nèi)首次將足部反射區(qū)按壓療法用于癌癥患者爆發(fā)痛干預(yù)的臨床試驗(yàn)性護(hù)理研究，采用隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，提高了試驗(yàn)結(jié)果的可信度。4 重點(diǎn)和難點(diǎn)4.1 在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中患者接受同等水平的護(hù)理，減少人員因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響；可在前期研究中培訓(xùn)課程基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化和完善，制定科學(xué)可行的足底反射區(qū)按摩及音樂(lè)療法的培訓(xùn)課程及考核標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化。4.2 護(hù)理人力資源緊張和床位周轉(zhuǎn)率高對(duì)整個(gè)試驗(yàn)的影響，可通過(guò)增加護(hù)理研究生和本科生的人數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，并安排她們對(duì)短期住院患者（3天)進(jìn)行家庭訪視

27、，達(dá)到院內(nèi)院外的無(wú)縫銜接，進(jìn)而達(dá)到整個(gè)試驗(yàn)的質(zhì)控目的。三、研究試驗(yàn)方法和技術(shù)路線：包括采用的研究方法，遵循的主要思想，觀點(diǎn)和理論方法，采用的技術(shù)路線等。1 研究方法1.1 護(hù)理人員培訓(xùn)： 在前期研究的基礎(chǔ)上細(xì)化、完善培訓(xùn)課程以及考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參加試驗(yàn)的護(hù)理人員（包括研究生和本科生）進(jìn)行培訓(xùn)、考核；1.2 選擇病例患者入選條件：患者年齡在2570歲之間；確診癌癥患者；需要接受阿片類藥物緩解持續(xù)性疼痛（background pain）；同意接受足部反射區(qū)按壓療法；有爆發(fā)痛發(fā)作史；已簽訂知情同意書(shū)患者排除條件：六周內(nèi)接過(guò)足部手術(shù)或有足部外傷；患足部腫瘤或腫瘤足部轉(zhuǎn)移；接受足部放射治療或疼痛部位放射治療

28、；足部因神經(jīng)疾病至50以上部位失去知覺(jué)；有深靜脈血栓臨床癥狀1.3 試驗(yàn)分組干預(yù)： 將入選的患者按照入院順序隨機(jī)分為常規(guī)治療組和足部反射區(qū)按壓組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，常規(guī)療法組采用藥物解救方式控制爆發(fā)痛的發(fā)作。1. 4 觀察指標(biāo) 患者的疼痛狀態(tài)：爆發(fā)痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度（長(zhǎng)海痛尺）、誘因、服用的解救藥物及劑量； 患者的抑郁狀態(tài)：采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)價(jià)； 患者的生活質(zhì)量狀態(tài)：Karnofsky評(píng)分；不良反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度：包括便秘、惡心、睡眠障礙、腹瀉、嘔吐、眩暈、皮疹/瘙癢、出汗、呼吸困難等；并根據(jù)毒性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)CTC1對(duì)毒性進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。1. 5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟

29、件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，爆發(fā)痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、抑郁狀態(tài)評(píng)分、Karnofsky評(píng)分采用方差分析和t檢驗(yàn)，人口學(xué)資料采用2檢驗(yàn)。2 技術(shù)路線細(xì)化、完善培訓(xùn)課程，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行為期一月的強(qiáng)化培訓(xùn)、考核將符合入選條件的患者按入院順序隨機(jī)分為常規(guī)療法組和足部反射區(qū)按壓組觀察記錄兩組患者的爆發(fā)痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、誘因、服用的解救藥物及劑量采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)價(jià)記錄兩組患者的抑郁狀態(tài)采用Karnofsk評(píng)價(jià)記錄兩組患者的生活質(zhì)量觀察記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度統(tǒng)計(jì)分析比較兩組患者之間爆發(fā)痛發(fā)作情況、抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量

30、變化之間的差異性、不良反應(yīng)發(fā)生情況之間的差異明確足部反射區(qū)按壓療法在癌痛患者爆發(fā)痛發(fā)作干預(yù)中的作用四、現(xiàn)有研究條件和工作基礎(chǔ)：包括人才隊(duì)伍和研究工作條件、近幾年承擔(dān)的與本項(xiàng)目有關(guān)的重要研究項(xiàng)目、發(fā)表的論文和專著等。研究項(xiàng)目要寫(xiě)明名稱、編號(hào)、任務(wù)來(lái)源、起止年月、負(fù)責(zé)或參加的情況以及與本項(xiàng)目的關(guān)系;論文要寫(xiě)明作者、題目、刊名、年份、卷、期和頁(yè)碼；專著要寫(xiě)明作者、書(shū)名出版社、年份。本課題組2003年-2005年先前已完成一項(xiàng)有關(guān)晚期癌癥患者對(duì)疼痛的感知體驗(yàn)的質(zhì)性研究（與香港理工大學(xué)合作），之后又于2006年-2008年完成了對(duì)惡性腫瘤患者姑息護(hù)理的研究（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展基金）。2008-2010年開(kāi)

31、展松弛療法對(duì)惡性腫瘤患者疼痛干預(yù)的研究（蘇州市科委立項(xiàng)資助）。已發(fā)表國(guó)家級(jí)權(quán)威核心期刊論文共17篇，其中有關(guān)癌痛研究的文章共9篇，如下：1. 李惠玲, 田利, 朱霞明等. 腫瘤病人心理干預(yù)模式的探討與實(shí)踐. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(19)：1734- 1736.2. 田利, 曹娟妹, 周群英等. 松弛療法在癌癥病人疼痛管理中的效果評(píng)價(jià).護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(21):1928-1929.(通訊作者：李惠玲)3. 田利,曹娟妹, 周群英等. 足底反射區(qū)按摩及音樂(lè)療法在癌痛干預(yù)中的作用及可能機(jī)制. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，擬于2011年11月刊出。(通訊作者：李惠玲)4. 曹娟妹, 田利

32、, 黃麗艷等. 足底按摩加音樂(lè)療法對(duì)癌痛干預(yù)的研究. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，擬于2011年12期護(hù)理版刊出。(通訊作者：李惠玲)5. 黃麗艷, 周群英, 曹娟妹等. 足底按摩療法干預(yù)癌痛中工具改進(jìn)的體會(huì). 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，擬于2011年7月刊出。 6. Min tao, Deliang Ma, Yan Li, et al. Clinical significance of circulating tumor cells in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat, available at DOI 10.1007/s10549-011-

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