泄瀉病腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)臨床路徑

1、脾胃科中醫(yī)臨床路徑泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征的患者。一、泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為泄瀉?。═CD編碼： BNP110。） 西醫(yī)診斷：第一診斷為腹瀉型腸易激綜合征（ICD-10編碼： K59.902。）（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見（ 2010年。）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見（ 2008年。）2. 證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局 十一五重

2、點(diǎn)?？茀f(xié)作組泄瀉病 （腹瀉型腸易激綜合征）診療方案”。泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征） 臨床常見證候： 肝郁脾虛證脾胃虛弱證脾腎陽虛證脾虛濕盛證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局 十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組泄瀉病 （腹瀉型腸易激綜合征）診療方案”。1. 診斷明確，第一診斷為泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征） 。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)療程時(shí)間為：4-8 周 / 療程（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合泄瀉病 （ TCD 編碼：BNP110）, 腹瀉型腸易激綜合征 （ ICD-10 編碼： K59.902）的患者。2. 患者同時(shí)具有其他系統(tǒng)疾病， 若在治療期間既無需特殊處理， 也不影

3、響第一診斷1脾胃科中醫(yī)臨床路徑的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3. 伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）門診檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血 +培養(yǎng)（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)（3）腸鏡檢查（4）腹部超聲（5）感染性疾病篩查2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如心電圖、腫瘤標(biāo)志物、消化道氣鋇造 影、血沉、乙肝五項(xiàng)等。（八）治療方法1. 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）肝郁脾虛證：抑肝扶脾。（2）脾胃虛弱證：健脾益氣。（3）脾腎陽虛證：溫補(bǔ)脾腎。（4）

4、脾虛濕盛證：健脾祛濕。2. 針灸治療3. 其他療法：根據(jù)病情可選擇紅外線照射、 藥物離子導(dǎo)入、中藥泡洗、按摩療法等 療法。4. 調(diào)攝：心理干預(yù)、飲食調(diào)攝、提肛。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 大便次數(shù)減少、大便成形、腹痛緩解。2. 全身癥狀明顯改善。（十）有無變異及原因分析1. 病情加重，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用。2. 合并其他系統(tǒng)疾病者，或治療期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加，退出本路徑。3. 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。2脾胃科中醫(yī)臨床路徑二、泄瀉病（腹瀉型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑

5、門診表單適用對(duì)象： 第一診斷為泄瀉病 （腹瀉型腸易激綜合征）（ TCD：BNP110，ICD-10：K59.902 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：進(jìn)入路徑時(shí)間：年月日結(jié)束路徑時(shí)間：年月日標(biāo)準(zhǔn)治療日 28天實(shí)際治療日：天時(shí)間年月日年月 日年 月 日（第 1天）（第 2-14 天）（第 15-28 天）詢問病史，體格檢查中醫(yī)四診信息采集完成各項(xiàng)檢查主要完成初步診斷診療中醫(yī)辨證工作確定治療方法完成首診門診記錄向患者及其家屬交代病情和注意事項(xiàng)無病 情有，原因：變 異1.記錄2.醫(yī)師簽名中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息采集注意病情變化注意病情變化根據(jù)病情變化調(diào)整用藥方根據(jù)病情變化 調(diào)整用案藥 方案完成復(fù)

6、診記錄完成復(fù)診記錄復(fù)查相關(guān)檢查做好宣教制定隨訪計(jì)劃無無有，原因：有，原因：1.1.2.2.3脾胃科中醫(yī)臨床路徑泄瀉病（腹瀉型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征的患者。一、泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為泄瀉病 （TCD：BNP110。） 西醫(yī)診斷：第一診斷為腹瀉型腸易激綜合征（ICD10：K59.902）。（二）診斷依據(jù)1、疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見（ 2010年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組腸易激綜合征診斷和

7、治療的共識(shí)意見（ 2008年）。2、證候診斷：參照“國家中醫(yī)藥管理局 十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組泄瀉病 （腹瀉型腸易激綜合征）診療方案”。泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征） 臨床常見證候： 肝郁脾虛證脾胃虛弱證脾腎陽虛證脾虛濕盛證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局 十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組泄瀉病 （腹瀉型腸易激綜合征）診療方案”。1. 診斷明確，第一診斷為泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征） 。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21天 。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合泄瀉 （腹瀉型腸易激綜合征）（TCD編碼：BNP110、ICD-10 編 碼：K59.902 ）的患者。2. 患者同時(shí)

8、具有其他系統(tǒng)疾病， 若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察435脾胃科中醫(yī)臨床路徑四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1、必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血 +培養(yǎng)（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)（3）腸鏡檢查（4）心電圖（5）胸部透視或胸部 X線片（6）腹部超聲（7）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物（8）感染性疾病篩查2、可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部 CT或 MRI 、上消化道造影、 凝 血功能、甲狀腺激素、鋇條 X線透視等。（八）治療方法1、辨證選擇口服中

9、藥湯劑、中成藥（1）肝郁脾虛證：抑肝扶脾。（2）脾胃虛弱證：健脾益氣。（3）脾腎陽虛證：溫補(bǔ)脾腎。（4）脾虛濕盛證：健脾祛濕。2. 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3. 其他療法：針灸、紅外線照射、藥物離子導(dǎo)入、中藥泡洗、按摩療法、提肛運(yùn)動(dòng)。4、護(hù)理：心理干預(yù)、飲食調(diào)護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1、大便次數(shù)減少、大便成形、腹痛緩解。2、病程進(jìn)入緩解期。3、沒有需要住院治療的并發(fā)癥。4、初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化診療方案。（十）有無變異及原因分析1、病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2、合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3、治療

10、過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。436脾胃科中醫(yī)臨床路徑二、泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象： 第一診斷為泄瀉病 （腹瀉型腸易激綜合征） （TCD編碼：BNP110、ICD-10 編碼：K59.902 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日21天實(shí)際住院日：時(shí)間年月日（第 1天）主詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息要診進(jìn)行中醫(yī)證候判斷療完成病歷書寫和病程記錄工初步擬定診療方案作進(jìn)行輔助檢查向家屬交代病情及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食（清淡軟食）中醫(yī)辨證

11、口服中藥湯劑、口服中成藥針灸治療其他治療調(diào)攝重臨時(shí)醫(yī)囑點(diǎn)完善入院檢查醫(yī)囑血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血 +培養(yǎng)肝功能、腎功能、電解質(zhì)腸鏡檢查心電圖胸部透視或 X線片腹部超聲消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物感染性疾病篩查其他檢查護(hù)理常規(guī)主 要完成護(hù)理記錄生活與心理護(hù)理護(hù) 理靜脈抽血工作入院健康宣教病 情無有，原因：變 異記錄1、2、責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院號(hào)：年月日天年月日（第 2 7天）采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整完成入院檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食（清淡軟食）中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、口服中成藥針灸治療其他治療調(diào)攝臨時(shí)醫(yī)囑完善入

12、院檢查對(duì)癥處理制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理靜脈抽血無有，原因：1、2、 437時(shí)間年 月 日（第 8 14天）采集中醫(yī)四診信息主要進(jìn)行中醫(yī)證候判斷診療上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)工作估和診療方案調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食（清淡軟食）重中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、口服中成藥點(diǎn)針灸治療醫(yī)其他治療囑調(diào)攝臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理主 要配合治療護(hù) 理完成護(hù)理記錄工作生活與心理護(hù)理病 情無有，原因：變 異記錄1、2、責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名年月日（第 15 21天）采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房： 治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整，確定出院時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期

13、醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食（清淡軟食）中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、口服中成藥針灸治療其他治療調(diào)攝臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要檢查項(xiàng)目配合治療對(duì)癥處理完成護(hù)理記錄生活與心理護(hù)理無有，原因：1、2、脾胃科中醫(yī)臨床路徑年月日（出院日）完成出院記錄交代出院后注意事項(xiàng)，門診隨診通知出院出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)無有，原因：1、2、438脾胃科中醫(yī)臨床路徑胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明 : 本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎的患者。一、胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胃脘痛（ TCD編碼： BNP010）。 西醫(yī)診斷：第一診斷

14、為慢性胃炎（ ICD-10編碼： K29.502）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)， 2009，深圳）“、慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” （中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)， 2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（ 2002年 。）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國慢性胃炎共識(shí)意見”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議， 2006。）2證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局 十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組胃脘痛 （慢性胃炎）診療方案”。 胃脘痛（慢性胃炎）臨床常見證候：肝胃氣滯證肝胃郁熱證脾胃濕熱證脾胃氣虛證脾胃虛寒證胃陰

15、不足證胃絡(luò)瘀阻證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局 十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組胃脘痛 （慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” 及“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” （中華 中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)， 2009，深圳）。1診斷明確，第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎） 。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 28天 。439脾胃科中醫(yī)臨床路徑（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合胃脘痛（TCD編碼：BNP010、）慢性胃炎（ ICD-10：K29.502） 的患者。2伴有其他疾病，但住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3合并重度胃黏膜異型

16、增生者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（4）凝血四項(xiàng)（5）心電圖、胸部 X線片（6）腹部超聲（7）胃鏡及病理組織學(xué)檢查（8）幽門螺旋桿菌檢查2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如胃泌素、胃壁細(xì)胞抗體、胃蛋白酶原；上消化道氣鋇雙重造影； 血清腫瘤標(biāo)志物、 血沉；缺鐵貧血 6項(xiàng)、血清葉酸維生 素B12；胃動(dòng)力檢查；心肌酶等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑

17、、中成藥（1）肝胃氣滯證：疏肝理氣。（2）肝胃郁熱證：疏肝清熱。（3）脾胃濕熱證：清熱化濕。（4）脾胃氣虛證：健脾益氣。（5）脾胃虛寒證：溫中健脾。（6）胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃。（7）胃絡(luò)瘀阻證：活血通絡(luò)。2針灸治療：可根據(jù)不同證型選用不同的穴位及方法。3其他療法：根據(jù)病情需要和臨床單位的實(shí)際情況可選用穴位注射、穴位埋線拔440脾胃科中醫(yī)臨床路徑罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動(dòng)力治療儀等療法。4護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。2胃鏡及粘膜病理檢查好轉(zhuǎn)。（十）有無變異及原因分析1住院期間病情加重， 并發(fā)或合并出血、 貧血、HP感染、嚴(yán)重焦慮及抑郁時(shí)

18、， 需 進(jìn)行相應(yīng)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3住院期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病時(shí)，退出本路徑。4因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。441脾胃科中醫(yī)臨床路徑二、胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）（ TCD編碼： BNP010；ICD-10 編碼： K29.502 ） 患者姓名：性別：年齡：歲 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院時(shí)間：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28 天實(shí)際住院日：天時(shí) 間年月日年月日年月日（第 1天）（第27 天）14天）（第 8詢問病史、體

19、格檢查采集中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息主采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷進(jìn)行中醫(yī)證候判斷進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)上級(jí)醫(yī)師查房， 根據(jù)病要病情評(píng)估及相應(yīng)量表測(cè)評(píng)整治療方案情調(diào)整治療方案診療完善輔助檢查完成當(dāng)日病程和查房記錄完成當(dāng)日病程和查工完成病歷書寫和病程記錄房作簽署胃鏡檢查知情同意書記錄向患者或家屬交代病情及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理清淡飲食清淡飲食清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥口服中藥湯劑、中成藥口服中藥湯劑、 中成藥針灸療法針灸療法針灸療法其他療法其他療法其他療法重臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī) +血型、尿常

20、規(guī)、便繼續(xù)完善入院檢查復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目點(diǎn)醫(yī)常規(guī) +潛血對(duì)癥處理對(duì)癥處理囑感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖凝血四項(xiàng)心電圖、胸部 X線片腹部超聲胃鏡及病理組織學(xué)檢查幽門螺桿菌檢測(cè)其他檢查項(xiàng)目主入院介紹、入院評(píng)估觀察病情變化觀察檢查后不適反健康宣教指導(dǎo)胃鏡檢查前后飲食應(yīng)要護(hù)指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查生活及心理護(hù)理及體征理飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理護(hù)理常規(guī)生活及心理護(hù)理工護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄護(hù)理常規(guī)作完成護(hù)理記錄完成護(hù)理記錄病 情無有，原因：無有，原因：無 有，原因：變 異1.1.1.記錄2.2.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名442時(shí) 間年月日年月日（第 15 21天）（第 2228

21、天）主采集中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息要進(jìn)行中醫(yī)證候判斷進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)診調(diào)整治療方案整治療方案，確定出院時(shí)間療完成當(dāng)日病程和查房記錄完成當(dāng)日病程和查房記錄工作長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理重清淡飲食清淡飲食口服中藥湯劑、中成藥口服中藥湯劑、中成藥點(diǎn)針灸療法針灸療法醫(yī)其他療法其他療法囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理對(duì)癥處理主 要觀察病情變化觀察病情變化生活及心理護(hù)理生活及心理護(hù)理護(hù) 理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)工作按時(shí)巡視按時(shí)巡視病 情無無有，原因：有，原因：變 異1.1.記錄2.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽

22、名脾胃科中醫(yī)臨床路徑年月日（出院日）完成出院記錄交代出院后注意事項(xiàng)，門診隨診通知出院出院醫(yī)囑停長(zhǎng)期醫(yī)囑出院帶藥協(xié)助辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)無有，原因：1.2.443脾胃科中醫(yī)臨床路徑鼓脹?。ǜ斡不顾┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊亂、非酒 精性脂肪性肝炎、 化學(xué)毒物或藥物損傷、 長(zhǎng)期膽汁瘀積以及隱源性等引起或演變的肝硬 化腹水（ 1-2 級(jí)）的患者。一、鼓脹?。ǜ斡不顾┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象1. 中醫(yī)診斷：第一診斷為鼓脹病（ TCD編碼： BNG050）2. 西醫(yī)診斷：第一診斷為肝硬化腹水（ ICD-10 編碼： K74 R18）

23、（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷：（ 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ ZYYXH/T33-2008）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 13 版（）復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出 版社），2009年美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南、 2010 年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)臨 床實(shí)踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理 等國內(nèi)、外臨床診療指南。2. 證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組鼓脹病 （肝硬化腹水） 診療方案”。 鼓脹?。ǜ斡不顾?臨床常見證候：氣滯濕阻證濕

24、熱蘊(yùn)結(jié)證氣滯血瘀證肝脾血瘀證氣虛血瘀證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組鼓脹病 （肝硬化腹水） 診療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 （ZYYXH/T33-2008）。1、診斷明確，第一診斷為鼓脹?。ǜ斡不顾?-2 級(jí)。2、患者適合并接受中醫(yī)治療。444脾胃科中醫(yī)臨床路徑（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21天 。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合鼓脹病 （TCD編碼：BNG050）和肝硬化腹水（1-2 級(jí)）（ICD-10 編碼： K74R18）的患者；2、患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3

25、、其它原因如腎病、內(nèi)分泌病變及結(jié)核等，所引起的腹腔積液患者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī) +血型（2）尿常規(guī)（3）便常規(guī) +潛血（4）凝血功能（5）肝功能、腎功能、電解質(zhì)（6）乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體（7）血腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）（8）血糖（9）心電圖（10）胸部 X線片（11）肝膽脾超聲2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）根據(jù)病情需要而定，如血氨、 HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝膽脾 CT或MRI 平 掃+增強(qiáng)等。（2）腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查：根據(jù)病情需要可行腹腔

26、穿刺術(shù)，對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細(xì)胞培養(yǎng)及病理檢查等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）氣滯濕阻證：疏肝理氣，行濕散滿。（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：清熱利濕，攻下逐水。445脾胃科中醫(yī)臨床路徑（3）氣滯血瘀證：疏肝理氣，活血祛瘀。（4）肝脾血瘀證：活血祛瘀，行氣利水。（5）氣虛血瘀證：補(bǔ)中益氣，活血祛瘀。 在辨證治療的同時(shí)，應(yīng)注重針對(duì)不同病因的辨病治療。2. 外治法（1）中藥臍敷療法（2）結(jié)腸透析療法（3）艾灸療法3護(hù)理與調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患者病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況良好。2. 腹脹癥狀緩解。3. 腹圍減小， B超示腹水減少。4. 體重穩(wěn)步下降

27、。5. 無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。6. 中醫(yī)臨床評(píng)估屬療效判定標(biāo)準(zhǔn)中“好轉(zhuǎn)”及“好轉(zhuǎn)”以上者。（十）有無變異及原因分析1. 病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 合并有心腦血管疾病、呼吸道疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者， 住院期間病 情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出本路徑。3. 出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸水、慢性重型 肝炎等并發(fā)癥者，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。446脾胃科中醫(yī)臨床路徑二、鼓脹病（肝硬化腹水）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷鼓脹?。ǜ斡不顾?TCD編碼： BNG050、

28、ICD-10 編碼： K74 R18） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月 日 時(shí)住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月 日年月日（第1天）（第 2 3天）主詢問病史、體格檢查實(shí)施和匯總各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成上級(jí)醫(yī)師查房，明確辨證分型、中醫(yī)要采集中醫(yī)四診信息診斷，給出治療方藥，完成查房記錄。診進(jìn)行初步中醫(yī)證候判斷明確中醫(yī)診療計(jì)劃，確定是否應(yīng)用外治法療完成首次病程記錄及入院記錄評(píng)估嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，確定干預(yù)措施工制定初步的中醫(yī)治療方案向患者及家屬交代病情，并簽署病情知情作與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)書及特殊檢查知情同意書密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑 :內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽飲食記 24 小時(shí)出入量測(cè)體重或腹圍1次/日中醫(yī)辨證中藥湯劑、中成藥臨時(shí)醫(yī)囑：完成入院檢查血常規(guī) +血型尿常規(guī)便常規(guī) +潛血凝血功能肝功能、腎功能、電解質(zhì)乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體血 AFP血糖 心電圖 胸部 X線片或食道鏡肝膽脾超聲其他檢查按入院流程做入院介紹入院中醫(yī)健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前