外科總結(jié)上冊

1、*代表歷年考題。&代表大綱掌握和重點*1單純性甲狀腺腫手術(shù)治療指針答：甲狀腺不同程度的腫大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)治療：1.出現(xiàn)壓迫癥狀者2.疑有癌變者3.繼發(fā)功能亢進者4.腺體巨大影響生活及工作者。*2.甲狀腺功能亢進（甲亢）答：hyperthyroidism是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。典型的臨床表現(xiàn)：不耐熱、多汗、食欲亢進、體重減輕、躁動、失眠、近端肌肉無力、顫動、月經(jīng)失調(diào)、心跳加速甚至心房震顫。臨床表現(xiàn)結(jié)合特殊檢查：1、基礎代謝率=（脈率+脈壓）-11

2、1正常值：±10，輕度甲亢： 20 30，中度3060，重度： 60以上。2、甲狀腺攝131碘的測定3、血清中T3、T4含量的測定。手術(shù)治療指征：中、重度原發(fā)性甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者； 131碘治療后復發(fā)者；繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤，腺體較大伴有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者，妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者。術(shù)前檢查全面體格檢查和必要的化驗檢查；頸部透視或攝片，了解有無氣管移位；詳細檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊，心電圖檢查；喉鏡檢查確定聲帶功能；基礎代謝率測定了解甲亢程度術(shù)前準備目標：抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加。心

3、率80次分（ 90次分）；T3、T4正常；基礎代謝率20。一般準備：精神過度緊張或失眠者鎮(zhèn)靜和安眠藥；心率較快者利血平、心得安；心力衰減者洋地黃制劑藥物準備1硫脲類藥物（甲基、丙基硫氧嘧啶，甲巰咪唑、卡比馬唑）控制甲亢癥狀；碘劑(Lagols溶液）使腺體縮小，血管數(shù)減少；（常用的碘劑：復方碘化鉀，每日3次，第一天每次3滴，第二天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴止，然后維持此劑量。不準備施行手術(shù)者不要服用碘劑）2心得安：2060mg qid，47天脈率降至正常水平時可施行手術(shù)，最后一次在術(shù)前12小時，術(shù)后繼續(xù)服用47天。3術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。麻醉：頸叢麻，了解病人發(fā)音情

4、況；氣內(nèi)麻，保證呼吸道通暢手術(shù)：切除大小（8090，切除腺體峽部） ，每側(cè)殘留腺體大小約34g；充分顯露甲狀腺體。徹底止血（結(jié)扎甲狀腺上下動靜脈：上靠下離）；操作細致、輕柔，避免喉上、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺；術(shù)后繼續(xù)口服復方碘化鉀溶液，10滴，3次日，服用一周左右。術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息：（1）原因：切口內(nèi)出血；喉頭水腫； 氣管軟化；（2）臨床表現(xiàn)：呼吸困難，煩躁、發(fā)紺甚至窒息。（3）處理：立即清除血腫；氣管切開或氣管插管2、喉返神經(jīng)損傷（1）原因：切斷；縫扎；挫傷；瘢痕牽拉； 血腫壓迫。 （2）臨床表現(xiàn)：聲嘶，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起呼吸困難。（3）處理：被切斷、縫扎者應手術(shù)探查，行神經(jīng)

5、吻合或松解手術(shù)；挫傷者可行理療，用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，36月可恢復。3、喉上神經(jīng)損傷（1）原因：結(jié)扎、切斷甲狀腺上動脈時離腺體較遠，未仔細分離而損傷神經(jīng)。（2）臨床表現(xiàn)：內(nèi)支損傷引起喉粘膜感覺喪失，進食水時發(fā)生誤咽引起嗆咳。外支損傷引起環(huán)甲肌癱瘓，音調(diào)降低（3）處理：理療，用神經(jīng)營養(yǎng)藥物4、手足抽搐（1）原因：甲狀旁腺損傷或切除（2）臨床表現(xiàn)：面、唇、手部針刺感，麻木，手足抽搐，嚴重者面肌、手足持續(xù)性痙攣，甚至膈肌、喉肌痙攣，血鈣濃度2.0mmol/L（3）防止：防止損傷或切除甲狀旁腺。治療用鈣劑或用二氫速變固醇5、甲狀腺危象（1）機理：甲亢病人腎上腺皮質(zhì)功能減退，手術(shù)刺激、病人應激能力低下；甲狀腺

6、素過量釋放引起暴發(fā)性腎上腺素能興奮。（2）臨床表現(xiàn)：高熱、脈快，煩躁、譫妄，甚至昏迷，嘔吐，腹瀉等。處理：鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧、輸液、碘劑、氫化考的松，利血平等。&3胃大切胃腸重建基本要求答：胃切除范圍60% ，2/3-3/4；潰瘍可切除或曠置（Bancroft-Plank) ；近端空腸長度：結(jié)腸前術(shù)式8-10cm，結(jié)腸后6-8cm ；吻合口以2橫指大小為宜；吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系：無明顯影響：空腸輸入襻吻合于胃大彎或胃小彎對胃空腸蠕動排空的影響不大，重要的是輸入，輸出襻不要形成交叉，以免梗阻。*4胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥答：1.術(shù)后出血 ：術(shù)后24h，胃管100-300ml暗紅或咖啡色胃液（正

7、常）；>100ml/h（異常），觀察、止血、抗酸、輸血，無效則手術(shù)2.十二指腸殘端破裂：術(shù)后3-6天，右上腹劇痛和局部明顯壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，需立即手術(shù)；術(shù)后引流要通暢，糾正水電解質(zhì)失衡，抗感染，胃腸外全營養(yǎng)支持；氧化鋅軟膏保護皮膚3. 胃腸吻合口破裂或瘺：少見，術(shù)后5-7天，多局限膿腫或外瘺，引流、減壓、營養(yǎng)支持；不愈或嚴重腹膜炎，手術(shù)；4. 術(shù)后梗阻：輸入段、輸出段、吻合口梗阻 (1)輸入段梗阻：上腹突發(fā)劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，量少；手術(shù)(2)吻合口梗阻 ：上腹飽脹，嘔吐食物，不含膽汁；手術(shù)(3)輸出段梗阻：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁；手術(shù)5. 術(shù)后急性膽囊炎：因迷走神經(jīng)切斷、

8、術(shù)后禁食，1-2周發(fā)病，輕者非手術(shù)治療，重者手術(shù)切除膽囊或膽囊造瘺6.術(shù)后急性重癥胰腺炎：發(fā)病率1%，病因不明7. 傾倒綜合癥與低血糖綜合癥：傾倒綜合癥表現(xiàn)為進食（特別是甜食），10-20分鐘，感劍突下不適、心悸、乏力、頭暈、惡心嘔吐等，伴腸鳴和腹瀉，平臥可緩解。原因：食物排空過快，高滲，大量細胞外液入腸，循環(huán)血量驟減；腸管突然擴張，5-羥色胺釋放，神經(jīng)叢受刺激。術(shù)后早期少量多餐，避甜熱流食，餐后平臥10-20分鐘；低血糖綜合癥：進食2-4h，心慌、無力、眩暈虛脫；少量多餐8.膽汁返流性胃炎：多見Billorth ，嘔吐膽汁樣液，胸骨后燒灼痛；輕者少食多餐，胃粘膜保護劑、胃動力劑、消膽胺等；重

9、者手術(shù)9.吻合口潰瘍：多發(fā)2年內(nèi)10.營養(yǎng)性合并癥：1）體重減輕2）貧血：缺鐵性、巨幼紅細胞性3）腹瀉與脂肪瀉4）骨病：代謝性11.殘胃癌：胃良性病變行胃大部切除術(shù)后5年以后殘胃發(fā)生的癌變12.與吻合器有關(guān)的并發(fā)癥&5迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥：下端食管穿孔：<0.5%；胃小彎缺血壞死 ；吞咽困難；胃排空障礙；其它：潰瘍復發(fā)；腹瀉；傾倒綜合征；膽囊結(jié)石。&6早期胃癌：癌組織局限于胃壁的黏膜層或黏膜下層，不論病變表面浸潤范圍的大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小胃癌:癌灶直徑6-10mm。微小胃癌:病灶直徑5mm*7胃癌的臨床表現(xiàn)答：早期胃癌 缺乏特異性癥狀和體征中晚期胃癌 1.上腹痛 上

10、腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺2.食欲減退、消瘦、乏力、體重減輕 3.嘔血、黑便 4.其它 賁門癌 吞咽困難；幽門癌 幽門梗阻；胸膜或腹膜有轉(zhuǎn)移時 血性的胸腹水； 其他部位轉(zhuǎn)移時 出現(xiàn)相應的轉(zhuǎn)移癥狀體征 中晚期胃癌：發(fā)熱、衰竭、惡液質(zhì)；上腹部深壓痛伴輕度腹肌抵抗，上腹部包塊 質(zhì)堅而不規(guī)則有壓痛。遠處轉(zhuǎn)移：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸膀胱凹間、臍孔處可捫到堅硬結(jié)節(jié) 。伴癌綜合征： 血栓性靜脈炎（Trousseau征） 黑棘皮病、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血&8胃癌淋巴結(jié)答：分站，一般認為:第一站 (Nl):沿胃大小彎各組;第二站(N2):腹腔動脈，胃左動脈，肝總動脈，脾動脈周圍各

11、組。第三站 (N3):其余各組淋巴分組:1賁門右;2賁門左;3胃小彎;4胃大彎;5幽門上;6幽門下;7胃左動脈旁;8肝總動脈旁;9腹腔動脈旁;10脾后;11脾動脈旁;12肝十二指腸韌帶內(nèi);13胰頭十二指腸后;14腸系膜血管根部;15結(jié)腸中動脈旁;16腹主動脈旁；17胰頭前；18胰下緣；19膈下；20食管裂孔；21胸下部食管旁；22膈上；23后縱隔&9胃癌根治手術(shù)應遵循的要點是什麼？答：手術(shù)原則: 整塊切除胃的大部或全部，包括大小網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜前葉，局部淋巴結(jié)，重建消化道。要點：1）切胃時應遠離腫瘤邊緣5cm以上;2）盡量多的切除大小網(wǎng)膜;3）淋巴結(jié)清除應盡可能徹底。 &8腸

12、梗 阻（intestinal obstruction)分類答：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，稱腸梗阻 1按梗阻發(fā)生的原因分類機械性腸梗阻：機械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過。臨床最常見；常有下列三種原因：腸外因素腸壁因素腸腔內(nèi)因素動力性腸梗阻 麻痹性腸梗阻: 神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。較常見，多發(fā)術(shù)后痙攣性腸梗阻：發(fā)生于急性腸炎、腸功能紊亂或慢性鉛中毒，少見血運性腸梗阻 是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見原因不明的假性腸梗阻 慢性病或遺傳

13、性疾病;反復發(fā)作的腸梗阻癥狀，十二指腸與結(jié)腸蠕動可能正常;X線：不顯示腸脹氣和液平面;非手術(shù)治療為主，腸外營養(yǎng);穿孔、壞死等則手術(shù)2按腸壁血運有無障礙分類：單純性腸梗阻僅有腸內(nèi)容物通過障礙，無血運障礙；絞窄性腸梗阻 腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。 3按梗阻部位分類高位小腸梗阻（空腸）;低位小腸梗阻（回腸）;結(jié)腸梗阻;若一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻4按梗阻程度分類 <1>. 完全性腸梗阻2. 不完全性腸梗阻5按發(fā)展快慢分類<1. 急性腸梗阻2. 慢性腸梗阻隨著病程的發(fā)展以及救治是否及時，上述分類變化可相互轉(zhuǎn)化。 &910腸 梗 阻病理和病理生理答：腸梗阻發(fā)生后

14、，腸管局部和機體全身將出現(xiàn)一系列復雜的病理和病理生理變化（一）局部變化單純性機械性腸梗阻;梗阻以上腸蠕動增多;梗阻以上腸管膨脹;梗阻以下腸管癟陷;膨脹和癟陷交界處為梗阻所在急性完全性腸梗阻:腸腔壓力靜脈回流受阻腸壁水腫、增厚、呈暗紅色動脈血運受阻腸管變成紫黑色壞死、穿孔。慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴張、腸壁代償性肥厚，腹壁視診常可見擴大的腸型和腸蠕動波。（二）全身變化1. 水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡：吸收障礙致腔內(nèi)積液；向腔內(nèi)滲出；高位梗阻可致代謝性堿中毒；低位梗阻可致代謝性酸中毒。2. 血容量下降：滲出； 蛋白分解增強，血漿蛋白降低3. 休克：體液喪失、血液濃縮、毒素的吸收、感染等低血容

15、量性休克、中毒性休克4. 呼吸和循環(huán)動能障礙：腸膨脹，腹式呼吸減弱，心回流量減少 *11腸 梗 阻臨床表現(xiàn)答：腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉1腹 痛絞窄性: 由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發(fā)生嚴重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯麻痹性: 腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時明顯，一般為脹痛。陣發(fā)性絞痛， 持續(xù)性劇痛， 持續(xù)性脹痛嘔 吐 :在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液; 然后即進入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定

16、. 高位性，低位性，結(jié)腸性，麻痹性.2腹 脹 腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān).高位性，低位性，結(jié)腸性.3停止排氣排便：完全性，不完全性，絞窄性.在完全性梗阻早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。 體 征視診：全身情況；局部情況：腸型和蠕動液、腹脹情況觸診：有無腹膜剌激征，有無包塊叩診：移動性濁音情況聽診：腸鳴音情況輔 助 檢 查化驗檢查: 血紅蛋白值;血細胞比容;尿化重;白細胞、中性粒細胞;血氣分析、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐;嘔吐物、糞便。直腸指診: 如觸及腫塊，可能為A.直腸腫瘤 B.腸套疊的套頭C

17、.低位腸腔外 腫瘤.X線檢查: 立位或側(cè)臥位透視或拍片。可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢；無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。臨 床 判 斷:（1）是否腸梗阻（2）是機械性還是動力性梗阻（3）是單純性還是絞窄性梗阻（4）是高位還是低位梗阻（5）是完全性還是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻.*12單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別單純性絞窄性腸梗阻發(fā)病較緩慢以陣發(fā)性腹痛為主發(fā)病急，腹痛劇烈，未持續(xù)性絞痛腹脹均勻全腹脹不對稱，晚期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻后表現(xiàn)為全腹脹腹膜刺激無有壓痛，反跳痛，肌緊張腸鳴音氣過水音、金屬音腸鳴音消失壓痛輕、部位不固定固定一般情況良好有中毒癥狀如脈快、發(fā)熱、白細胞及中性分類細胞數(shù)升高休

18、克無中毒性休克腹腔穿刺陰性可有血性液體或炎性滲出液血便無可有，尤其乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時刻頻頻便血X線小腸袢擴張呈梯形排列可見孤立。位置及形態(tài)不變的腸袢，腹部局限性密度增加等*13絞窄性腸梗阻的手術(shù)治療答：應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn), 則說明腸管已無生機：腸壁已呈暗黑色或紫黑色；腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應；相應的腸系膜終末小動脈無搏動。如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用05普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉等。倘若觀察1030分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應作腸切除術(shù)。 *14食管癌的臨床表

19、現(xiàn)、診斷、術(shù)后并發(fā)癥及其處理答：1.臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn) 1. 梗噎感 2. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 可無癥狀進展期表現(xiàn) 1. 進行性吞咽困難（典型癥狀）2. 嘔吐3. 胸背疼痛4. 體重下降晚期表現(xiàn) 1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟2. 診斷1. 病史2. X線食管鋇餐檢查【早期X線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影；進展期X線表現(xiàn) 1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影】3. 內(nèi)窺鏡檢查 可了解有無粘膜紅

20、腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。特點：a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高80%4. 食管拉網(wǎng)檢查 5. CT檢查 6. 超聲內(nèi)鏡檢查3.鑒別診斷早期(無吞咽困難者)1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管靜脈曲張進展期(有吞咽困難者) 賁門失弛緩癥；食管破裂胸片；食管破裂；GI手術(shù)后4. 治 療手術(shù)治療 放射治療；化學治療；其他 手術(shù)方法 1.食管癌根治術(shù)(胃、空腸、結(jié)腸代食管，非開胸食管切除術(shù)：食管內(nèi)翻剝脫術(shù)，頸胸骨部分劈開切口，食管鈍性分離切除術(shù)：開胸手術(shù)：左胸后外側(cè)切口，右胸前外側(cè)切口)2.姑息術(shù)(轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))放療 單純放療： 五年生存率上段8-16%。術(shù)前放療

21、： 目的：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散。術(shù)后放療： 術(shù)中切除不徹底者化療 單純化療：不能耐受手術(shù)、放療的晚期病人。術(shù)前化療：縮小病變，減少術(shù)中腫瘤擴散。術(shù)后化療：以提高五年生存率。術(shù)后并發(fā)癥 1.吻合口瘺：最嚴重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸內(nèi)出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等吻合口瘺：發(fā)熱、胸痛、氣促、呼吸困難、胸積液、（膿性）白細胞升高。治療：禁食，胸引流，抗菌素使用，營養(yǎng)支持，必要時手術(shù)。乳糜胸：胸導管損傷所致，胸積液，胸悶、氣促，血容量不足、休克、營養(yǎng)不良，全身衰竭。治療：胸引流，補充

22、液體，營養(yǎng)、支持，必要時手術(shù)治療。肺部并發(fā)癥1 呼吸道 可以出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、肺不張、肺炎。因素：慢支、肺氣腫；手術(shù)胸廓完整性破壞；手術(shù)對肺擠壓挫傷；迷走神經(jīng)興奮分泌增加；胸內(nèi)冒使肺受壓；術(shù)后疼痛咳痰無力。注意觀察；氣道通暢；術(shù)前深呼吸、咳嗽訓練；抗菌素使用；術(shù)后咳嗽、拍背排痰；霧化吸入；鼻導管吸痰；氣管切開。 2 胸腔引流：密切觀察，引流通暢，水柱波動，引流量、性狀（血性、血水樣、膿性、渾濁、黃色），記錄。3 胃腸減壓：一般3-4天，腸鳴好、有肛門排氣、無發(fā)熱、可撥除，注意引流量、性質(zhì)。4 飲食：早期禁食，撥胃管后24小時可進食流質(zhì)，2-3天后可食少渣半流或流質(zhì)。注意進食后反應，發(fā)熱、疼痛

23、、胸悶、嘔吐。*15肺癌的臨床表現(xiàn)?答：早期癥狀1.早期特別是周圍型往往無任何癥狀，多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。2.剌激性咳嗽及繼發(fā)肺部感染（阻塞性肺炎）。3.血痰：痰中帶血點、血絲、少量咯血，較少大咯血。4.胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱、哮鳴。晚期癥狀1.壓迫或侵犯膈神經(jīng)膈肌麻痹。2.壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲嘶。3.壓迫上腔靜脈面、頸、上肢、上胸靜脈怒張、皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。4.侵犯胸膜血性胸水、疼痛。5. 侵入縱隔壓迫食管吞咽困難。6. 內(nèi)分泌癥狀：骨關(guān)節(jié)?。ㄨ茽钪?、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生）、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。7.上葉頂部肺癌（Pancoast瘤） 壓迫胸廓上口的器官、組

24、織，如壓迫第1肋骨、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)。頸交感神經(jīng)綜合征：劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙。同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等。&肺癌治療答：T1N0M0或T2N0M0:以根治性手術(shù)為主；II期和III期:應加作術(shù)前或（和）術(shù)后化療、放療等綜合治療。治療方案選擇：能接受手術(shù)治療者應手術(shù)治療；病灶較大且靠近重要組織器官：可以先行化療后再手術(shù)（新輔助化療）；有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應化療；小細胞肺癌一般選用放療加化療。1手術(shù)術(shù)式（決定于病變的部位及大?。?）肺葉切除+肺門及縱隔淋巴清掃。 （2）肺葉、支氣管袖狀切除+肺門及縱隔淋巴清掃

25、。（3）全肺切除+肺門及縱隔淋巴清掃。 （4）腔鏡下：肺葉切除+肺門及縱隔淋巴清掃 。2放射治療鈷60和加速器小細胞癌敏感性較高、鱗癌次之、腺癌和肺泡癌最低。放療反應：倦乏、胃納差、低熱、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纖維化、癌腫壞死空洞。3藥物治療（1）化療：可以單獨應用于晚期及綜合應用。常用藥：泰素，健擇，DDP ，CTX，VCR，MMC，ADM，VDS（2）中醫(yī)中藥*16腹股溝區(qū)的解剖概要、腹股溝管的四壁兩管、直疝三角的三條邊答：1腹股溝區(qū)位于髂前上棘水平線與腹直肌外緣和腹股溝韌帶之間。解剖層次:皮膚-皮下組織和淺筋膜-腹外斜肌-腹內(nèi)斜肌和腹橫肌-腹橫筋膜-腹膜外脂肪-壁層腹膜。 2腹股溝管解

26、剖腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方；大體相當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股管韌帶之間的空隙。成人管長4-5cm，由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。腹股溝管有內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口。女性腹股溝管有子宮圓韌帶通過，男性有精索通過。內(nèi)口：即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙外口：即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙 前壁：皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌 后壁：腹橫筋膜和腹膜 上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶3直疝三角又稱Hesselbach三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。 外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外側(cè)邊緣，底邊為腹股溝韌帶。&

27、amp;17嵌頓疝與狡窄疝的區(qū)別及手術(shù)處理答：1嵌頓疝：常在腹內(nèi)壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴有疼痛及觸痛，如為小腸，有腸梗阻表現(xiàn)。2狡窄疝：嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀 疝內(nèi)容物的絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展，嵌頓和絞窄臨床上有時難以明確區(qū)分。腹外疝可根據(jù)疝塊嵌頓的時間、疝外被蓋的炎性侵襲程度來判斷。腹內(nèi)疝則主要通過腹部體征及全身中毒癥狀來分析。出現(xiàn)以下情況則提示腹內(nèi)疝疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄、壞死：腹痛劇烈且呈持續(xù)性;嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便;不對稱腹脹，腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失;腹腔穿刺或灌洗為血性積液;x線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影;

28、體溫、脈率、白細胞計數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征。3嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應做好必要的準備,極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。&18直疝與斜疝區(qū)

29、別斜 疝直疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年 突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少*19急性彌漫性腹膜炎病因、臨床表現(xiàn)、診斷答：1病因1. 原發(fā)性腹膜炎：血行播散；上行性感染；直接擴散；透壁性感染2.繼發(fā)性腹膜炎：(一).急性感染所致的腹腔內(nèi)臟器破裂穿孔,炎性滲出。急性壞疽性膽囊炎,急性壞疽性闌尾炎,肝膿腫等破裂穿孔和炎性滲出.絞窄性腸梗阻壞死穿孔,

30、急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性滲出.(二).非炎癥性破裂穿孔:如潰瘍病穿孔, 子宮外孕破裂.(三).外傷和手術(shù)：外傷:肝脾破裂,胃腸穿孔等.手術(shù):如術(shù)中誤傷和術(shù)后吻合口瘺等.2臨床表現(xiàn)(一).癥狀：1.  腹痛持續(xù)性劇痛 其程度與病變性質(zhì)輕重和病人對疼痛的敏感度有關(guān). 2.嘔吐一早期為反射性嘔吐,后期為麻痹性腸梗阻所致. 3.中毒表現(xiàn) 1）.發(fā)熱體溫隨病情加重而逐浙增高。2）.全身反應表情痛苦,煩燥不安,卷曲臥位,發(fā)熱;口干,眼眶凹陷,皮膚彈性差,呼吸脈搏增快,血壓下降等脫水,酸中毒表現(xiàn)中毒,休克表現(xiàn)。 3）.休克胃十二指腸穿孔,實質(zhì)腔器破裂大出血,可早期出現(xiàn)休克.其它原因引起時出現(xiàn)休克

31、稍遲.(二).體征： 1.  腹膜刺激征即壓痛 反跳痛 腹肌緊張 肌緊張重者可有板狀腹.2.  氣腹征胃腸穿孔才有,即肝濁音界縮小或消失,腹部立位平片可見膈下有游離氣體.3.  腹式呼吸減弱或消失 ,腹叩有移動性濁音,腸嗚減弱或消失.視診： 腹式呼吸減弱或消失，繼而腹脹、腹脹加重常是病情惡化的重要標志。聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。叩診：胃腸脹氣鼓音；胃腸穿孔游離氣體肝濁音界縮小或消失；腹腔積液移動濁音觸診：壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，腹肌緊張的程度隨患者全身情況而輕重不一，¡°板樣腹¡±。5、直腸指檢：

32、（簡單且重要）直腸前壁飽滿觸痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。6、陰道檢查或后穹隆穿刺。7  腹穿: 部位右下腹或左下腹麥氏點.注意:穿刺處應叩診有移濁才能穿刺.(1).肉眼觀 A.  鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲疑B.  紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死， 查淀粉酶可鑒別C.  膿性：闌尾，肝膿腫破裂D.  膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔E.  白色渾濁液有食物殘渣：胃穿孔F.  有小腸液糞便，為腸穿孔血液生化檢查1、血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應能力低下的病人

33、，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2. 急診生化：K,Na，Cl，Ca 3. AMS,H-Cg 4. DIC,血氣分析器械輔助檢查1、腹部立位平片：小腸普遍脹氣，并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時可見膈下游離氣體。,有腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見小腸積氣積液。 2、B超：腹內(nèi)有不等量的液體。腸脹氣不佳3. CT:較準確了解腹腔內(nèi)情況，特別對腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器病變3診斷1. 有無腹膜炎有在 ：(1).癥狀：腹痛，嘔吐，發(fā)熱 (2). 體征：腹膜刺激征, 腹部壓痛，反跳痛，肌張力增高，有移濁，腸鳴減弱或消失，腹穿: 抽出膿性液體（性質(zhì)如上述） (3). 血象: 白細胞

34、總數(shù)和中性粒細胞增高. 2.性質(zhì) (1).繼發(fā)性:病變局限于腹部腹痛先局限后彌漫,逐漸加重.先腹痛后發(fā)熱.腹穿液細菌涂片可查出G-大腸桿菌為主的細菌.2).原發(fā)性: 先有上感或其他感染病史, 先發(fā)熱后腹痛,腹穿細菌涂片可查見以溶血性鏈球菌為主的細菌.3.原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診.*20急腹癥的病因、臨床表現(xiàn)及診斷答：急腹癥 是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥病人最常見的臨床表現(xiàn)。病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情

35、重。急腹癥常見病因和疾病1. 腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。杭毙躁@尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。2. 臟器破裂或炎癥導致腹腔彌漫性炎 癥性疾病：胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破裂、結(jié)核、傷寒、克隆氏病、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。3. 腹腔內(nèi)大出血性疾病：肝破裂、脾破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破裂等。4. 腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。耗懙澜Y(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲病、單純性腸梗阻等。5. 腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。焊鞣N絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。診斷診斷思路 首先應排除雖有腹痛癥狀，但并非外科急腹癥情況的病變1呼吸

36、系病變 前腹壁由第7-12肋間神經(jīng)和第1腰神經(jīng)支配；胸片2心血管系病變 既往有心臟病史；心電圖；內(nèi)科醫(yī)生3食管病變可像心絞痛，可放射至上腹部；鋇餐、食管鏡4背部病變 有無脊柱外傷情況5前腹壁損傷 是否累及內(nèi)臟6其他內(nèi)科疾病 1、似腸梗阻：鉛中毒、急性胃腸炎、食物過敏2、似彌漫性腹膜炎：腎上腺衰竭、糖尿病昏迷一臨床資料1病史發(fā)病情況 1、發(fā)病誘因2、起病的緩急3、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程腹痛性質(zhì)（意義重大，提示病變的不同性質(zhì)） 1、持續(xù)性的鈍痛或隱痛炎癥或腹腔內(nèi)出血；2、陣發(fā)性的絞痛空腔臟器梗阻3、既有持續(xù)性腹痛又有陣發(fā)性加劇炎癥與梗阻并存腹痛的程度 1、一般炎癥較輕2、空腔梗阻絞痛多較劇烈

37、3、胃腸穿孔、急性胰腺炎、宮外孕破裂腹痛非常劇烈腹痛部位（有定位意義） 1、腹痛最先出現(xiàn)的部位2、腹痛最重的部位3、特殊的轉(zhuǎn)移性腹痛和放射痛部位2伴隨癥狀 嘔吐；是否伴有排便的改變；腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。是否伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。是否有月經(jīng)改變和陰道出血3體格檢查 要重視全身情況 1、生命體征2、休克、脫水3、心肺等重要臟器情況4、結(jié)膜蒼白、皮膚淤斑、鞏膜黃染（色澤）腹部檢查 壓痛最明顯的部位提示病變器官位置；有腸梗阻表現(xiàn)的患者，要檢查腹股溝區(qū)；所有急腹癥病人都應常規(guī)直腸指檢；疑婦科情況者應進一步婦科檢查4輔助檢查化驗  血白

38、細胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。X線  胸腹透視，膈下有無游離氣體以及腸積氣和液平面。有時需攝腹部平片。鋇灌腸檢查。B超  B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、膽結(jié)石，膽管擴張和胰腺、肝脾的腫大等。B超對囊性和炎性腫物也有較好的診斷價值。CT 實質(zhì)性臟器病變的診斷極有價值。動脈造影；內(nèi)鏡檢查腹穿  對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。多采用超聲定位下的細針穿刺。對穿刺物應立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細菌培養(yǎng)。婦科急腹癥需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。*23閉合性損傷的臨床表現(xiàn)、診斷要點答：癥狀表現(xiàn)：1.持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐常為腹內(nèi)臟器傷的一般表現(xiàn)。2.

39、腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。3.實質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血的表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征。4.空腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現(xiàn)，有強烈的腹膜刺激征。診斷依據(jù)：1.腹部有直接或間接暴力傷史。2.常有明顯的腹痛，伴有惡心、嘔吐?？沙霈F(xiàn)休克癥狀。3.腹部可有壓痛、反跳痛、肌緊張，可有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。4.X線檢查，膈下可有游離氣體。5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗獲得陽性結(jié)果。6.B型超聲波、CT、或MR檢查，對實質(zhì)性臟器傷可確診。7.腹腔動脈造影，腹腔內(nèi)出血有陽性結(jié)果。8

40、.剖腹探查明確診斷。治療：1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質(zhì)紊亂。4.腹腔內(nèi)臟器損傷診斷明確或有探查指征。應盡快剖腹探查。根據(jù)各臟器傷情，采用適當術(shù)式，作確定性處理。5.注意清洗腹腔，并根據(jù)情況放置引流。6.術(shù)后營養(yǎng)維持及對癥治療。&21外科與非外科急腹癥的鑒別臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內(nèi)病變腹內(nèi)有炎癥、穿孔、梗阻、出血四種基本病變腹外感應放射而來、全身疾病的次要表現(xiàn)、病變在消化道但不構(gòu)成外科基本病變癥狀次序先腹痛，后發(fā)熱先發(fā)熱、嘔吐，后腹痛腹痛部位定位準確、不含糊定位含糊、不明確伴隨嘔吐吐胃酸或糞汁(腸梗阻)吐水樣或不消化食物(胃炎)伴隨腹瀉少頻繁嘔吐與腹瀉(急性胃

41、腸炎)壓反跳痛壓痛、反跳痛，拒按常無壓反跳痛，喜拒腹肌緊張病灶處壁層腹膜受刺激無短期動態(tài)腹痛漸重痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯*22腹部損傷探查指證 答：1 痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大 2 腸鳴減少,消失或明顯腹脹 3 全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升 4 膈下游離氣體 5 RBC進行性下降 6 BP穩(wěn)定不穩(wěn)定下降 7 腹穿陽性 8 胃腸出血 9 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化*24常見內(nèi)臟損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、治療答：1脾破裂分類：中央型、被膜下及真性脾破裂；好發(fā)部位：脾上極及膈面；脾損傷的分級：14級； 臨床表現(xiàn)與診斷:左下胸壁的挫傷；左下肋骨折表現(xiàn)；左上腹疼痛和肌緊張；左肩

42、胛區(qū)疼痛；血腹（包膜下出血無血腹)；出血性休克處理原則：在搶救生命的前提下，盡量保脾；保守治療適應癥；手術(shù)治療適應癥；保脾手術(shù)；全脾切除與自體脾移植；野戰(zhàn)條件下全脾切除；病理脾全脾切除；延遲性脾破裂脾切除2肝破裂體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷；血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高；診斷要點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:縫合、填塞；肝動脈結(jié)扎；切除、補片修補；肝門阻斷3胰腺損傷診斷要點：1上腹部直接暴力史，如急剎車；2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊；3 腹穿液和尿液淀粉酶升高；小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近

43、有血腫時應切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查手術(shù)原則：盡量保留胰腺組織手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌、處理合并傷4胃、十二指腸損傷胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征；胃壁血運豐富，可致大出血、休克；胃損傷可能不止一處，胃前壁有損傷者應打開胃結(jié)腸韌帶檢查胃后壁。手術(shù)方式：1、胃修補術(shù)2、胃部分切除術(shù)；手術(shù)治療：修補、縫合、胃部分切除5十二指腸損傷的臨床表現(xiàn)與治療有下述情況者可供給診斷:、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,向右肩或右睪丸放射痛；、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛；、腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；、有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)；、血清淀粉酶升高；、平片見右腎及腰大

44、肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀改變(積氣)并逐漸擴展；、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；、顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；、直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感；10、手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織黃染/腸系膜根部捻發(fā)感手術(shù)方式：單純修補術(shù)；帶蒂腸片修補術(shù)；損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)；十二指腸憩室化；漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整)因腹腔內(nèi)或腹膜后而表現(xiàn)有所不同，早期診斷困難，處理較復雜，抗休克和及時正確的手術(shù)處理是關(guān)鍵6外傷性小腸破裂受傷機會較大、早期可有腹膜炎手術(shù)方式：1 、簡單修補；2 、下述情況應作小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴重 (2) . 腸管多處破裂 (3)

45、 . 腸管大部分或完全斷裂(4) . 腸系膜損傷影響血循環(huán) (5) . 腸管嚴重挫傷、血運障礙 (6) . 腸壁或系膜內(nèi)大血腫治療原則手術(shù) 簡單修補手術(shù)為主或部分小腸切除吻合7胰、十二指腸、結(jié)直腸損傷結(jié)及上段直腸損傷的臨床表現(xiàn)與治療。腹膜炎出現(xiàn)晚，但嚴重；一期或二期手術(shù)。下段直腸：直腸周圍感染，引流、近端造口術(shù)8腹膜后血腫內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹；指腸指診、B超、CT；抗休克，抗感染與剖腹探查術(shù)損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨折、腹膜后血管典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽性。處理：1 抗休克，抗感染；2 剖腹探查：血腫進行性增大；無血腫擴大，伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要

46、在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應探查止血，處理相應臟器&25是否切開后腹膜探查：1、擴展性、搏動性腹膜后血腫常是大血管損傷的征象，應在技術(shù)、血量充分準備情況下切開探查；2、胰、十二指腸、結(jié)腸周圍的腹膜后血腫應切開探查，已明確這些器官有無損傷；3、明確有骨盆或脊柱骨折，又無腹膜后臟器損傷者，病人情況穩(wěn)定，血腫非擴展性或搏動性，可以不予切開；4、泌尿系周圍血腫，視泌尿器官損傷而定。&3 26臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?答：有下列情況者應考慮有腹內(nèi)臟器損傷1早期出現(xiàn)休克；2持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀；3

47、明顯的腹膜剌激征；4 嘔血、便血和血尿；5 有氣腹；6 腹部有移動性濁音；7 直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血&4 27 未確定是否有臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?答：應該嚴密觀察：1 測 BP,P,R 1次/15-30分；2 檢查腹部體征 1次/30分；3 測RBC,HB和RBC壓積 1次/30-60分,復查WBC ；4 必要時重復診斷性腹穿或腹腔灌洗注意事項:觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針不給飲食)觀察期間處理:1 擴容防休克；2 廣譜抗菌素防治感染； 3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時胃腸減壓1 腹腔實質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么? 以內(nèi)出血為主2 腹腔空腔臟器損傷的主要臨

48、床特征是什么? 以腹膜炎為主28&腹部損傷的診斷（步驟）答：一 有無內(nèi)臟傷?詳細了解受傷史；觀察生命體征變化，并注意有無休克；全面而重點的體格檢查；必要的化驗檢查二 哪類臟器損傷？1 首先確定哪一類臟器損傷？實質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主；空腔臟器損傷：以腹膜炎為主2 什么臟器損傷？(1) 有惡心嘔吐、便血氣腹者多為胃腸損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位 (2) 排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(3) 有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂多見(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) 骨盆骨折提示有直腸、膀胱、尿道損傷三 是否有多發(fā)性損傷？(1) 腹內(nèi)某一

49、臟器多處破裂(2) 腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3) 合并腹部以外臟器損傷(4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應強調(diào)全局觀點，避免漏診，杜絕嚴重后果發(fā)生三 是否有多發(fā)性損傷？(1) 腹內(nèi)某一臟器多處破裂(2) 腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3) 合并腹部以外臟器損傷(4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應強調(diào)全局觀點，避免漏診，杜絕嚴重后果發(fā)生*29開胸探查指證答：胸膜腔進行性出血；心臟大血管損傷；嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸腹聯(lián)合傷；胸壁大塊損傷；胸內(nèi)較大異物*30胸部創(chuàng)傷病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷、治療答：生理變化：疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞；失血；肺與縱隔受壓。胸腔負壓受損:縱隔擺動，

50、胸膜肺休克；肺損傷:導致ARDS；氣道阻塞；膈肌功能與膈肌破裂:形成胸腹聯(lián)合傷；縱隔和心臟壓塞。臨床表現(xiàn)：癥狀:胸痛、呼吸困難、咯血、休克、心包填塞；體征:壓痛、反常呼吸、皮下氣腫、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失診斷：臨床表現(xiàn)+體檢+胸穿+胸片+胸部CT治療:1.院前緊急處理原則:包括基本生命支持與嚴重胸部損傷緊急處理維持呼吸通暢、給氧；控制外出血、補充血容量；鎮(zhèn)痛.固定長骨骨折.保護脊柱（尤其是頸椎；迅速轉(zhuǎn)運嚴重胸部損傷的現(xiàn)場特殊緊急處理：張力性氣胸:單向活瓣胸腔穿刺針或胸腔閉式引流。開放性氣胸:迅速包扎封閉胸部吸吮傷口，安置單向活瓣胸腔穿刺針或胸腔閉式引流連枷胸有呼吸困難:人工輔助呼吸。

51、院內(nèi)治療：恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能；保持呼吸道通暢補充血容量和止血解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力適時進行開胸手術(shù)。VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)指輸血、補液擴容以防治休克；P(Pulsation)指監(jiān)護心搏維護心泵功能及心肺復蘇C(Control)指控制出血；O(Operation)指開胸手術(shù)。&&2.剖胸探查指征：胸膜腔進行性出血；心臟大血管損傷；嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸腹聯(lián)合傷；胸壁大塊損傷；胸內(nèi)較大異物。31肋骨骨折 答：在有復合傷的患者,肋骨骨折往往容易被忽略因此在患者初步搶救完成后,

52、應對肋骨骨折作進一步的確認。疼痛:閉合性胸部損傷患者,胸部疼痛和壓痛最明顯處可能有肋骨骨折存在;胸廓畸形:多發(fā)多根肋骨骨折可有胸廓畸形,可伴有反常呼吸運動;骨擦音:患者呼吸運動過程或按壓骨折的肋骨時可聞及骨擦音;胸廓擠壓試驗:將胸骨壓向后方時可引發(fā)肋骨骨折處的明顯疼痛;傷側(cè)斜位肋骨線片能較清楚地顯示常見的肋骨骨折。但無明顯移位的肋骨骨折在傷后早期可能顯示不清,常在傷后數(shù)日復查胸片時發(fā)現(xiàn),因此對懷疑肋骨骨折,而當時線片未能證實者應在傷后35天復查胸片。 2肋骨骨折視其嚴重程度處理上有較大差別單根單處或數(shù)根單處肋骨骨折胸廓穩(wěn)定者,可僅給予鎮(zhèn)痛及胸帶固定即可 醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理 。對于多根多處肋骨

53、骨折,胸壁穩(wěn)定性受到影響,出現(xiàn)連枷胸時,處理上主要是恢復胸壁的穩(wěn)定性,消除反常呼吸運動,方法有:壓迫法:如上述,對面積較小的胸壁浮動可用加壓包扎的方法限制局部胸壁的反常運動。肋骨牽引法:用毛巾鉗或鋼絲繞過骨折的肋骨,連接一支架上將浮動的肋骨外牽,消除反常運動。應用此法患者必須長時間臥床,嚴重限制了患者的活動,甚至無法翻身,需注意防止深靜脈血栓形成及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。肋骨固定術(shù):手術(shù)切開胸壁,用鋼絲等將折斷的肋骨縫合固定。肋骨固定更適合于同時進行其他胸內(nèi)手術(shù)者。應用此法患者可以早期下床活動。機械正壓通氣:經(jīng)鼻或口腔氣管插管,或經(jīng)氣管切開,連接呼吸機進行正壓通氣,連枷胸造成的呼吸運動障礙隨之消除

54、,一般需23周時間胸壁才能達到穩(wěn)定。此法對胸壁受累范圍大的患者較為適合。氣管插管一般不超過1周,1周以上者須行氣管切開。32 氣胸   答：氣胸的診斷根據(jù)胸部外傷史,患者明顯的呼吸困難,體檢有氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音及聽診呼吸音減低,線胸片上見胸腔積氣和肺壓縮等可以明確診斷。少量的積氣可能會被忽略,對胸外傷者進行常規(guī)胸部線檢查是必要的。在處理上,張力性氣胸、開放性氣胸經(jīng)過緊急處理轉(zhuǎn)化為非張力性氣胸、閉合性氣胸后,以及原發(fā)的普通閉合性氣胸均應根據(jù)情況給予進一步的處理。對積氣量不大,肺壓縮不超過20%者,可予密切觀察,若積氣不再增加,可不給特殊治療,積氣可自行吸收。中等量積氣時

55、,可予穿刺抽氣。積氣量較大者,或經(jīng)穿刺抽氣后又繼續(xù)漏氣者,或張力性氣胸者,應行胸腔閉式引流術(shù),引流管一般經(jīng)前胸第2、3肋間插入。如胸腔引流管通暢,肺多可很快復張,如引流瓶內(nèi)雖不斷有氣泡逸出,肺仍復張不滿意,說明肺有較大的挫裂傷,或有較大的支氣管斷裂,后者可有縱隔氣腫和皮下氣腫,應行纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。33血胸 答：有胸外傷伴有失血性休克者,而未發(fā)現(xiàn)其他部位出血時應該考慮血胸的存在;體檢可發(fā)現(xiàn)胸腔積液的表現(xiàn),如氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)叩診呈濁音,聽診呼吸音減弱或消失。胸部線片可見下胸部片狀陰影,同時伴有氣胸者可見氣液平面,少量積血時僅可見肋膈角消失或變鈍;胸腔穿刺抽得血液可明確診斷。*血胸出

56、血的來源對處理和預后均有影響,出血源四個方面:肋骨骨折、肺組織裂傷。胸壁肋間或胸廓內(nèi)動靜脈破裂出血。心臟或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T46。因肺循環(huán)的壓力較低,肺裂傷導致的出血多易于自行停止,較少量積血時,一般不需手術(shù)治療;心臟大血管的出血常極為兇險,多需立即手術(shù)處理;肋間動脈及內(nèi)乳動脈出血也常需手術(shù)止血;膈肌破裂伴有腹腔臟器損傷與否均需手術(shù)修復。病理生理：失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側(cè)。胸膜腔積血一般不凝固:去纖維蛋白作用。凝固性血胸:出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血凝固。纖維胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹。機化血胸:56周后，有成纖維細胞和成血管細胞長入，發(fā)生機化。膿胸:積血是細菌培養(yǎng)基，易感染而成膿腫。血胸對呼吸的限制。*有下列情況應考慮為進行性血胸：經(jīng)輸血、補液等措施治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)后又復惡化，或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關(guān)胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見積血增長。紅細胞和血色素進行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細胞計數(shù)和血