糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法

1、石河子市人民醫(yī)院石河子市人民醫(yī)院 兒科兒科糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述概述2012.3張彩艷張彩艷石河子市人民醫(yī)院石河子市人民醫(yī)院 兒科兒科1.基本概念基本概念 吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法。吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。直徑1-5um的藥物微粒最為適宜，5um的微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)，而1mg/次）確實可以部分替代全身糖皮質(zhì)激素，重癥患兒在應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素同時聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德混懸液和速效2RA治療，不但緩解癥狀迅速，而且安全，并可

2、減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短搶救時間，且無明顯全身不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可促使2受體數(shù)量增加、功能上調(diào)，2RA也促使激素受體對激素的反應(yīng)更敏感，更強(qiáng)化了治療效應(yīng)。1.支氣管哮喘支氣管哮喘 1.2 哮喘慢性持續(xù)期的治療哮喘慢性持續(xù)期的治療 1.2.1 哮喘慢性持續(xù)期的治療原則哮喘慢性持續(xù)期的治療原則 哮喘治療是一個長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的過程。GINA和我國08指南均明確指出：為使患兒的哮喘癥狀獲得完全控制，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物，如吸入型ICS等。1.支氣管哮喘支氣管哮喘 1.2.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)和臨床霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法

3、緩解期的用法 在急性期治療獲得初步控制后不應(yīng)立即停藥或減量，應(yīng)繼續(xù)維持原劑量至少3-5d（在門急診）或5-7d（在住院部），然后進(jìn)入維持治療，給予布地奈德混懸液0.5-1mg/d，一般不少于1個月。當(dāng)治療達(dá)到控制并維持3個月后，進(jìn)入緩解期，可繼續(xù)減量治療，先減至0.5mg/次，1次/d，3-6個月后再進(jìn)行評估。若控制良好，可繼續(xù)減量，最后減至0.25mg/次，1次/d，（0.25mg/d為霧化吸入維持治療的最低劑量）。即使已減至最低劑量，仍然要求3-6個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標(biāo)，予以長期維持。2.咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（）和感染后咳嗽（PI

4、C） 2 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（）和感染后咳嗽（PIC） 2.1 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA） 2.1.1 CVA的治療原則的治療原則 咳嗽變異性哮喘（CVA），是兒童慢性咳嗽最為常見原因之一，屬于哮喘的一種特殊類型，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但可有氣道高反應(yīng)。一旦確診為CVA，應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范的抗哮喘（ICS和2RA）治療，持續(xù)ICS（包括霧化吸入）至足夠療程可獲得較好療效，可降低發(fā)展為典型哮喘的風(fēng)險。倘若經(jīng)過正確的臨床治療，CVA的咳嗽仍持續(xù)或有加重傾向，就必須考慮雙病因或多病因問題，然后進(jìn)行針對性的相關(guān)檢查

5、，明確病因，進(jìn)行對癥、對因治療，以達(dá)治愈目的。2.咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（）和感染后咳嗽（PIC） 2.1.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法和療效的用法和療效 臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療門診5歲CVA患兒，按其咳嗽的完全緩解可能需要布地奈德混懸液治療數(shù)周后，因此CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時間一般不少于6-8周。 布地奈德霧化吸入治療兒童咳嗽變異性哮喘的研究是一項為期7周、全國多中心、開放性、非干預(yù)性的臨床研究。結(jié)果顯示，CVA患兒經(jīng)布地奈德混懸液霧化吸入治療后，從第2周起的日間、夜間癥狀評分和總評分均較治療第

6、1周時顯著下降（P0.0001）；第7周時，有效控制率達(dá)89.92%；患兒的依從性良好，第7周時，仍有87.49%的患兒依從性好；布地奈德混懸液霧化吸入的安全性良好，無自發(fā)主訴的不良事件報告。2.咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（）和感染后咳嗽（PIC） 2.2感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC） 2.2.1 PIC的治療原則的治療原則 PIC多見于3周的咳嗽。PIC用布地奈德混懸液霧化吸入治療，可顯著改善喘息、咳嗽癥狀，減少急性復(fù)發(fā)，改善肺功能和氣道高反應(yīng)。2.咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（）和感染后咳嗽（PIC） 2.2.2 霧化吸入布地奈德混懸液治

7、療霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法的用法 布地奈德混懸液的推薦劑量為0.5-1mg/次，使用頻次依病情而定，療程可為4-8周。 一項研究顯示，感冒后咳嗽患者在用布地奈德混懸液1mg加0.9%氯化鈉注射液2ml霧化吸入，每日一次治療后，能明顯改善感冒后咳嗽癥狀，減少咳嗽次數(shù)，提高生活質(zhì)量等，且不良反應(yīng)小。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎 3 毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎 3.1 毛細(xì)支氣管炎（毛支）毛細(xì)支氣管炎（毛支） 3.1.1 毛支的治療原則毛支的治療原則 毛支好發(fā)于6個月-2歲年齡段的嬰幼兒，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、喘憋、發(fā)紺、肺部廣泛聞及哮鳴音。

8、臨床處理主要以支持、改善通氣、供氧、抗氣道炎癥反應(yīng)、防治并存癥及并發(fā)癥。毛支患兒炎癥反應(yīng)所致氣道組織細(xì)胞水腫、黏液分泌增加是引起氣道阻塞的主要原因，除用2RA及M受體阻滯劑以解痙及舒張支氣管外，用布地奈德混懸液來消除非特異性炎癥、改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能是重要治療措施，布地奈德混懸液霧化吸入需遵循足劑量、足療程、和規(guī)范用藥的原則。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎 3.1.2毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作前的治療毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作前的治療 布地奈德混懸液1mg/次，霧化吸入，每6-8小時1次，療程因人因病情而異。重癥毛支：布地奈德混懸液1mg/次和支氣管舒張劑（2RA、M受體阻滯劑

9、）（即沙丁胺醇或特布他林溶液和異丙托溴銨溶液）20min給一次，如果需要，治療開始第1h內(nèi)可給3次。以后按需可4、6或8h再重復(fù)。往往同時給全身激素如甲級潑尼松龍1-2mg/(kg.d)?；蚩诜娔崴?-2mg/(kg.d)，用1-3天。喘息減輕后，布地奈德混懸液1mg/次，2次/d，2-3天，如病情穩(wěn)定則進(jìn)一步減量為布地奈德混懸液0.5mg/次，2次/d或1.0mg/次，1次/d。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎 3.1.3 毛支急性發(fā)作期后的治療毛支急性發(fā)作期后的治療 年齡3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒需給予二級干預(yù)。盡量爭取布地奈德混懸液吸入，劑量從1mg/d，逐漸減

10、量（每1-3個月調(diào)整一次治療方案）尋找其最小有效劑量作為維持量。一般不小于布地奈德混懸液0.25mg/d，療程個體化，根據(jù)是否為高危兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個月。 如是高危兒，又無條件長期用布地奈德混懸液霧化吸入者：可使用布地奈德氣霧劑（BUD MDI）加帶面罩的儲物罐，在急性期布地奈德混懸液霧化吸入后，接著BUD MDI0.2mg/次，2次/d，穩(wěn)定后減量為BUD MDI0.2mg/次，1次/d吸入。病重或吸入療法不合作者，可給予孟魯司特加氯雷他定口服。 非高危兒，急性發(fā)作期后宜治療到氣道高反應(yīng)消失。如以后再發(fā)作，可繼續(xù)治療。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管

11、炎和支原體肺炎 3.2 支原體肺炎支原體肺炎 3.2.1 支原體肺炎的治療原則支原體肺炎的治療原則 支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，臨床表現(xiàn)為多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少，僅少數(shù)可聞及濕性啰音，部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。在大環(huán)或氮環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療的同時，給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，對減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效。同時，布地奈德混懸液還有助于支原體肺炎病因的清除。3.毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎 3.2.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎

12、的用法 急性期：對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張患兒，應(yīng)用布地奈德混懸液0.5-1mg/次，聯(lián)合使用支氣管舒張劑如博利康尼水溶液，愛全樂等，霧化吸入，2次/d。用1-3周。 恢復(fù)期：如支原體感染后患者有氣道高反應(yīng)性或X線胸片有小氣道炎癥病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸入，劑量：0.5-1mg/d，用1-3個月后復(fù)查。4.急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎 4 急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎 4.1 急性喉氣管支氣管炎的治療原則急性喉氣管支氣管炎的治療原則 急性喉氣管支氣管炎（Croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見的原因，6個月-6歲

13、的兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約1.5%-5%的患兒需住院治療。 除適當(dāng)?shù)目垢腥局委熗?，糖皮質(zhì)激素對癥治療是急性喉氣管支氣管炎患兒的主要治療方法。全身型糖皮質(zhì)激素和吸入型糖皮質(zhì)激素都可用于Croup的治療。吸入型糖皮質(zhì)激素霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情，多采用在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。糖皮質(zhì)激素治療Croup效果顯著，霧化吸入布地奈德混懸液在較嚴(yán)重病例取得顯著療效，因而多數(shù)專家都建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，可減輕炎癥的程度和細(xì)胞損傷。4.急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎 4.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療

14、急性喉氣管支氣管炎的霧化吸入布地奈德混懸液治療急性喉氣管支氣管炎的用法用法 近10年來，布地奈德混懸液治療Croup的臨床研究，認(rèn)為對Croup具有明顯治療效果。初始劑量多數(shù)為2mg/次單劑吸入；或多劑吸入，1mg/次，2-3次/d，療程約3-5d。 大多數(shù)研究結(jié)果顯示，霧化吸入布地奈德混懸液與全身型糖皮質(zhì)激素應(yīng)用效果相當(dāng)，能明顯改善Croup的臨床癥狀和預(yù)后。5.支氣管肺發(fā)育不良（支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 5 支氣管肺發(fā)育不良（支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 5.1 BPD的治療原則的治療原則 BPD是早產(chǎn)兒RDS治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病。 BPD患兒需要長期

15、的氧療，并維持血氧飽和度在89-94%。一般認(rèn)為，應(yīng)用2RA可短期改善氣道通氣，但對BPD患兒存活率、機(jī)械通氣的時間，以及此后的氧氣依賴度并無明顯影響。對于應(yīng)用機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，ICS可以減輕因機(jī)械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD的發(fā)生，目前主張全身型糖皮質(zhì)激素宜短期（3-5d）、低劑量（1mg/kg）的應(yīng)用。其他治療方法可選用利尿劑、維生素A、E等。5.支氣管肺發(fā)育不良（支氣管肺發(fā)育不良（BPD）5.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療霧化吸入布地奈德混懸液治療BPD的用法的用法 目前BPD患兒霧化吸入布地奈德混懸液的應(yīng)用報道較少。有文獻(xiàn)報道霧化吸入劑量為0.5-2mg/d。根據(jù)病情不同，療程為10

16、-30d不等。目前尚缺乏明確有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。不良反應(yīng)報道很少。但由于應(yīng)用劑量較大，應(yīng)適當(dāng)控制療程，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。6.其他其他 6 其他其他 6.1 霧化吸入布地奈德混懸液在氣管插管術(shù)中和術(shù)后的用霧化吸入布地奈德混懸液在氣管插管術(shù)中和術(shù)后的用法法 根據(jù)患兒年齡，分別于插管前30min霧化吸入布地奈德混懸液1次（0.5-1mg），拔管后每30min霧化吸入布地奈德混懸液每次0.5-1mg，每天可用4-6次；依據(jù)患兒病情及拔管后喉部水腫恢復(fù)情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用ICS3-5d。 霧化吸入布地奈德混懸液的療效明顯優(yōu)于吸入地塞米松。在霧化吸入過程中需要密切觀察患兒呼吸道梗阻情況，及時調(diào)整合適的霧化吸入糖皮質(zhì)激素量、次數(shù)及療