急腹癥常見的癥狀體征

1、2022-4-221急腹癥常見的癥狀體征急腹癥常見的癥狀體征2022-4-222 急腹癥急腹癥是指一類以是指一類以急性腹痛急性腹痛為主要為主要表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。疾病。 其臨床表現(xiàn)特點是其臨床表現(xiàn)特點是起病急，病情重，起病急，病情重，進(jìn)展快，變化多，進(jìn)展快，變化多，需及時作出診斷和處需及時作出診斷和處理。理。 因此，進(jìn)行及時的因此，進(jìn)行及時的病情觀察和評估病情觀察和評估并采取正確的并采取正確的護(hù)理措施護(hù)理措施，十分重要。，十分重要。急腹癥常見癥狀急腹癥常見癥狀（1）腹痛）腹痛誘因 腹痛多與飲食有關(guān) 如： 膽囊炎、膽石癥-進(jìn)食油膩食物 急性胰

2、腺炎- -過食或過量飲酒 胃十二指腸穿孔-飲食后 腸扭轉(zhuǎn)-劇烈活動 部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致致1.上腹部：（1）右上 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、 右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎 （2）中上 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、 裂孔疝 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿 腫 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾

3、炎早期、回腸憩室炎、慢性腹 膜炎 各種藥物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、 腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤 右輸尿管結(jié)石 （2）下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛 經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌 左輸尿管結(jié)石 牽涉痛放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有： 舉 例： 膽囊炎、膽石癥-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋緣至背部 十二指

4、腸穿孔- 11 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石-下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結(jié)石-會陰部腹痛的急緩腹痛的急緩 開始輕并逐漸加重-多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于： 實質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。 腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如

5、某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：q實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。q胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。q膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。（2）消化道癥狀）消化道癥狀 厭食：小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐： 消化道潰瘍穿孔-常無嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān)嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān) 如：幽門梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐

6、物含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲癥-上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴(kuò)張-咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻-糞水樣 排便情況排便情況 機(jī)械性腸梗阻-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便其他伴隨癥狀：l絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。l腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。l女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。l外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。（二）（二）體格檢查1. .

7、全身情況全身情況 神志、表情、體位、心率、血壓等神志、表情、體位、心率、血壓等2.2.腹部檢查腹部檢查 （1 1）望診：）望診： 腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨脹全腹膨脹-腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹不對稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 胃蠕動波胃蠕動波-急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張 階梯樣小腸蠕動波階梯樣小腸蠕動波-小腸梗阻小腸梗阻 腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征（2）觸診）觸診 手法宜輕柔 從非疼痛區(qū)到病變處 著重檢查腹膜刺激征 壓痛最顯著部位往往是病變所在部位 闌尾炎早期-疼痛在臍周

8、，壓痛在右下腹 潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬” 結(jié)核性腹膜炎-呈揉面感 此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等袢等（3）叩診）叩診 先從無痛區(qū)開始 用力均勻 叩痛最顯著部位往往是病變所在部位 消化道穿孔-肝濁音界消失 腹腔滲液或出血-移動性濁音陽性（4）聽診）聽診 胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有 無、頻率和音調(diào) 機(jī)械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、 氣過水聲 幽門梗阻-上腹部振水音（三）輔助檢查（三）輔助檢查實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)檢查-有無炎癥、中毒 紅細(xì)胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察 尿中

9、紅、白細(xì)胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助X線檢查線檢查 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離 氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻 時可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 選擇性動脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部 位和原因B超檢查超檢查對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義CT檢查檢查 對實質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞 死、囊腫形成等診斷具有重要價值診斷

10、性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用 但對診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查 急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音

11、正常或活躍。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。2.2.外科急腹癥的特點外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。2022-4-2225 外科急腹癥的鑒別方法外科急腹癥的鑒別方法 外科急腹癥的病

12、因大致分為外科急腹癥的病因大致分為急性炎癥、穿孔、急性炎癥、穿孔、出血、梗阻和絞窄出血、梗阻和絞窄。2022-4-2226炎癥性病變炎癥性病變: 常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎等常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎等 。（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。持續(xù)性。（2）體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。）體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。（3）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史和其他表現(xiàn)根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確診斷。及輔助檢查等可明確診斷。2022-4-22

13、27穿孔性病變穿孔性病變:腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等 （1）腹痛突然，呈刀割樣）腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛。 （2）迅速出現(xiàn)）迅速出現(xiàn)腹膜刺激征腹膜刺激征，容易波及全腹，但，容易波及全腹，但病變處最為顯著。病變處最為顯著。 （3）有氣腹表現(xiàn)：如肝濁音界縮小或消失，）有氣腹表現(xiàn)：如肝濁音界縮小或消失，X線線見見膈下游離氣體膈下游離氣體。 （4）有移動性濁音，腸鳴音消失。）有移動性濁音，腸鳴音消失。 依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。2022-4-2228出血性病

14、變出血性病變:腹內(nèi)實持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如腹內(nèi)實持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等 （1）多在）多在外傷外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。 （2）以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程）以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。度的腹膜刺激征。 （3）腹腔積血在）腹腔積血在500ml以上時可叩出移動性濁音。以上時可叩出移動性濁音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于

15、診斷。洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。2022-4-2229梗阻性病變梗阻性病變:腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻。如腸梗腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等阻、膽道或輸尿管梗阻等 （1）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。 （2）發(fā)病初期多無腹膜刺激征。）發(fā)病初期多無腹膜刺激征。 （3）結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、）結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查。黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。斷和估計。三種絞痛鑒別點三種絞痛

16、鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點其它特點 疼痛部位疼痛部位類 別2022-4-2231絞窄性病變絞窄性病變:腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞 （1）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。加重或持續(xù)性劇痛。（2）容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。）容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局

17、限性固定性濁音）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。等特征性表現(xiàn)。（4）根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助）根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。檢查可明確診斷。2022-4-2232外科常見急腹癥的鑒別方法外科常見急腹癥的鑒別方法病名病名 癥狀癥狀 查體查體肝破裂肝破裂有有外傷史外傷史，右季肋部持右季肋部持續(xù)疼續(xù)疼，右肩牽扯性疼痛，右肩牽扯性疼痛右上腹壓痛，肌緊右上腹壓痛，肌緊張，出血嚴(yán)重可張，出血嚴(yán)重可致致休克休克脾破裂脾破裂有有外傷史外傷史，左上腹痛左上腹痛，出血多致腹膜炎，可出血多致腹膜炎，可呈呈休克狀態(tài)休克狀態(tài)腹部壓痛，肌緊張，腹部壓痛，肌緊張，出血嚴(yán)重可致出

18、血嚴(yán)重可致休克休克急性闌尾炎急性闌尾炎開始上腹部或臍周痛，開始上腹部或臍周痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹痛痛(轉(zhuǎn)移性右下腹痛）轉(zhuǎn)移性右下腹痛）右下腹有壓痛右下腹有壓痛，反，反跳痛。跳痛。急性胰腺炎急性胰腺炎突然發(fā)病突然發(fā)病，左中上腹劇，左中上腹劇烈疼痛，持續(xù)性加重，烈疼痛，持續(xù)性加重，向左肩或腰背部放射向左肩或腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高血及尿淀粉酶升高2022-4-2233急性梗阻性化膿急性梗阻性化膿性膽管炎性膽管炎有有Reynolds五聯(lián)征：五聯(lián)征： Charcot三聯(lián)三聯(lián)+神神志改變志改變+休克休克劍突下或右上腹部劍突下或右上腹部可有不同程

19、度壓痛可有不同程度壓痛或腹膜刺激征。或腹膜刺激征。胃、十二指腸穿胃、十二指腸穿劇烈刀割樣持續(xù)痛劇烈刀割樣持續(xù)痛，以上腹為主，嚴(yán)重者以上腹為主，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛，全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，肝濁音界板樣腹，肝濁音界消失消失腸梗阻腸梗阻陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛，伴惡心，伴惡心嘔吐、腹脹和肛門停嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣止排便排氣腹部膨隆，腸鳴音腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，改變，全腹壓痛，有時摸到腫塊有時摸到腫塊泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石陣陣發(fā)性絞痛于腹直肌發(fā)性絞痛于腹直肌外側(cè)緣向下腹部放射外側(cè)緣向下腹部放射患側(cè)深壓痛患側(cè)深壓痛2022-4-2234膽道蛔蟲膽道蛔蟲病病劍突下劍突

20、下陣發(fā)性鉆頂樣陣發(fā)性鉆頂樣絞疼絞疼。間歇期可。間歇期可平息平息如常如常劍突下偏右有時劍突下偏右有時有深壓痛有深壓痛（體征輕微）（體征輕微）急性膽囊急性膽囊炎炎常在脂餐或飽餐后右常在脂餐或飽餐后右上腹上腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，并，并向右肩部背放射向右肩部背放射早期早期Murphy征陽征陽性性膽管結(jié)石膽管結(jié)石及急性膽及急性膽管炎管炎有典型的有典型的Charcot三三聯(lián)征：聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸熱和黃疸劍突下偏右有深壓劍突下偏右有深壓痛，腹膜刺激征不痛，腹膜刺激征不明顯。糞色變淺，明顯。糞色變淺，尿呈茶色等。尿呈茶色等。2022-4-2235常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷1、焦慮或恐懼：與

21、突然發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、焦慮或恐懼：與突然發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)2、疼痛：與腹腔炎癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因、疼痛：與腹腔炎癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因素有關(guān)素有關(guān)3、體溫過高：與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關(guān)、體溫過高：與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關(guān)4、有體液不足的危險：與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等、有體液不足的危險：與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等因素有關(guān)因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性休克。休克。2022-4-2236護(hù)理措施護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情變化：、嚴(yán)密觀察病情

22、變化：2、半臥位、半臥位3、禁飲食、禁飲食4、胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃、胃腸減壓：急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃 腸減壓腸減壓5、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營養(yǎng)失調(diào)。、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營養(yǎng)失調(diào)。6、抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。、抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。7、疼痛護(hù)理：、疼痛護(hù)理：8、心理護(hù)理：、心理護(hù)理：9、做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備、做好急癥術(shù)前準(zhǔn)備10、做好護(hù)理記錄、做好護(hù)理記錄生命體征及神志變化；生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實驗室檢查結(jié)果及動態(tài)實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；體出入量；注意：注意：外科急腹癥患者在沒有明確診斷外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前，應(yīng)