血栓止血概述

1、血栓止血概述與血管壁止血功能檢查及疾病診斷 基本理論（1）出血的概念（BLEEDING）血栓的概念（THROMBOSE）出血性疾?。˙LEEDING DISORDER，HEMOPHILIA）血栓性疾?。═HROMBOTIC DISORDER）易栓癥（THROMBOPHILIA）高凝狀態(tài)（HYPERCOAGULABLE STATE）低凝狀態(tài)（HYPOCOAGULABLE STATE）基本理論（2）血栓止血理論的適用范圍 小血管和微血管大血管與粥樣硬化的問題血液流變學(xué)問題基本理論（3）參與血栓的因素 有形成分有形成分：血小板、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 無形成分：無形成分：凝

2、血因子（蛋白）、血液凝固調(diào)節(jié)蛋白、細(xì)胞因子（炎性因子，趨化因子，黏附分子等） 血流血流PrimaryHemostasisBleedingTime;Aggregometry;ClotRetractionPLTC;BoneMarrowBleedingTime;TourniquetTestQualityQuantityPlateletsBloodVesselsFibrinolysisD-Dimer;FDPSecondaryHemostasisCoagulationFactorsACT;PT;APTT;TCT;Factor Assays;Fibrinogen;InhibitorScreenLabora

3、tory Investigation of HemostasisProcoagulantFactorsCoagulant regulativeFactorsThe Hemostatic BalanceStages of the Hemostatic Process Primary HemostasisPlatelet plug formation Secondary HemostasisProcoagulant protein cascade Anticoagulant balance and remodellingNatural anticoagulant proteinsFibrinoly

4、sis(regulation system)血栓形成的發(fā)生率及部位血栓形成的發(fā)生率及部位血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在4040歲歲以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為39.7/100 00039.7/100 00064.0/100 00064.0/100 000；腦卒中；腦卒中的年發(fā)生率為的年發(fā)生率為109.7/100 000109.7/100 000。在一項。在一項11821182例腦卒中經(jīng)例腦卒中經(jīng)CTCT證實為腦梗死者占證實為腦梗死者占73.5%73.5%，這表明血栓栓塞癥在我國也有相，這表明血栓栓塞癥在我國也有相當(dāng)高的發(fā)生率。當(dāng)

5、高的發(fā)生率。 血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為4 41 1。尸解資料顯示，靜脈血栓占。尸解資料顯示，靜脈血栓占40%40%60%,60%,但只有但只有11%11%15%15%被臨床診斷。而在冠狀動被臨床診斷。而在冠狀動脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發(fā)生脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發(fā)生率達(dá)率達(dá)15%15%95%95%，其中，其中90%90%伴有動脈粥樣硬化伴有動脈粥樣硬化斑塊。在一篇的斑塊。在一篇的105105例急性心肌梗死尸解中，例急性心肌梗死尸解中，92%92%病例存在一支或多支

6、冠狀動脈內(nèi)血栓形病例存在一支或多支冠狀動脈內(nèi)血栓形成。微血栓在尸解中較為常見，達(dá)成。微血栓在尸解中較為常見，達(dá)37.6%37.6%，以肺、腦、肝和腎部多見。以肺、腦、肝和腎部多見。血栓結(jié)構(gòu)與分類 （一）血小板血栓（一）血小板血栓 血小板血栓主要由血小板組成，在栓子中可血小板血栓主要由血小板組成，在栓子中可見大量的血小板聚集體，其間有少量的纖維見大量的血小板聚集體，其間有少量的纖維蛋白形成網(wǎng)狀，血小板與纖維蛋白交織在一蛋白形成網(wǎng)狀，血小板與纖維蛋白交織在一起，在聚集體周圍的血小板發(fā)生釋放和顆粒起，在聚集體周圍的血小板發(fā)生釋放和顆粒丟失較聚集體中央部位的血小板為明顯。血丟失較聚集體中央部位的血小板

7、為明顯。血小板血栓通常見于微血管內(nèi)。小板血栓通常見于微血管內(nèi)。（二）白色血栓（二）白色血栓 此類血栓內(nèi)富含有血小板、白細(xì)胞、纖維此類血栓內(nèi)富含有血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白及少量紅細(xì)胞，外觀呈灰白色而得其蛋白及少量紅細(xì)胞，外觀呈灰白色而得其名。栓子表面粗糙、卷曲、有條紋。這類名。栓子表面粗糙、卷曲、有條紋。這類血栓常與血管壁創(chuàng)傷有關(guān)，故呈現(xiàn)為附壁血栓常與血管壁創(chuàng)傷有關(guān)，故呈現(xiàn)為附壁血栓，多見于動脈內(nèi)。在血栓中，可以見血栓，多見于動脈內(nèi)。在血栓中，可以見到成層的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，這到成層的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，這可能是血栓形成時的流場變化的反映?？赡苁茄ㄐ纬蓵r的流場變化的反映。（三）紅

8、色血栓（三）紅色血栓 血栓外觀呈暗紅色，質(zhì)地均勻、富有彈性。血栓外觀呈暗紅色，質(zhì)地均勻、富有彈性。血栓的主要成份為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維血栓的主要成份為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白及少量的血小板，多見于血流淤滯的蛋白及少量的血小板，多見于血流淤滯的靜脈。血栓與管壁粘附較疏松，易脫落而靜脈。血栓與管壁粘附較疏松，易脫落而造成遠(yuǎn)端血管的血栓栓塞癥。造成遠(yuǎn)端血管的血栓栓塞癥。（四）混合血栓（四）混合血栓 混合血栓在結(jié)構(gòu)上可分成頭、體、尾三部混合血栓在結(jié)構(gòu)上可分成頭、體、尾三部分，頭部由白血栓組成，體部由紅血栓與分，頭部由白血栓組成，體部由紅血栓與白血栓組成，尾部由紅血栓組成。血栓頭白血栓組成，尾部由紅血栓

9、組成。血栓頭部常粘附在血管壁，形成附壁血栓。部常粘附在血管壁，形成附壁血栓。（五）微血栓（五）微血栓 由纖維蛋白及其單體構(gòu)成，內(nèi)含不同數(shù)量的由纖維蛋白及其單體構(gòu)成，內(nèi)含不同數(shù)量的白細(xì)胞和血小板，或少量的紅細(xì)胞。外觀透白細(xì)胞和血小板，或少量的紅細(xì)胞。外觀透明，故又稱透明微血栓。此類血栓出現(xiàn)在前明，故又稱透明微血栓。此類血栓出現(xiàn)在前毛細(xì)血管、小動脈及小靜脈處，在毛細(xì)血管、小動脈及小靜脈處，在DICDIC或休克或休克時可見此類血栓。時可見此類血栓。（六）感染性血栓（六）感染性血栓 血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘體構(gòu)成，栓子外血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘體構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、觀呈現(xiàn)

10、綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血血管壁的炎癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。血栓演變血栓演變 （一）血栓延伸與滋長（一）血栓延伸與滋長 血栓形成后發(fā)生延伸與滋長的病理過程主要見于血栓形成后發(fā)生延伸與滋長的病理過程主要見于下肢靜脈血栓。大多數(shù)（下肢靜脈血栓。大多數(shù)（80%80%）的下肢靜脈血栓局）的下肢靜脈血栓局限在最初的發(fā)病部位，只有限在最初的發(fā)病部位，只有6%6%20%20%的下肢靜脈血的下肢靜脈血栓發(fā)生延伸與滋長，血栓從小腿延伸至髂靜脈，栓發(fā)生延伸與滋長，血栓從小腿延伸至髂靜脈，其發(fā)生的原因與局部血流流動淤滯、

11、血栓內(nèi)的血其發(fā)生的原因與局部血流流動淤滯、血栓內(nèi)的血小板釋放大量致栓物質(zhì)以及凝血酶形成有關(guān)。而小板釋放大量致栓物質(zhì)以及凝血酶形成有關(guān)。而血管內(nèi)的血栓所造成的流通管腔狹窄進(jìn)而產(chǎn)生了血管內(nèi)的血栓所造成的流通管腔狹窄進(jìn)而產(chǎn)生了血液流變學(xué)的改變，在栓子附近形成的紊流促進(jìn)血液流變學(xué)的改變，在栓子附近形成的紊流促進(jìn)了血栓的延伸和滋長過程。在觀察動脈血栓組織了血栓的延伸和滋長過程。在觀察動脈血栓組織結(jié)構(gòu)時，栓子是呈多層結(jié)構(gòu)，表明栓子的形成并結(jié)構(gòu)時，栓子是呈多層結(jié)構(gòu)，表明栓子的形成并非一次成形，也存在逐漸滋長的過程。非一次成形，也存在逐漸滋長的過程。（二）血栓溶解（二）血栓溶解 約約1/31/3血栓在形成后發(fā)

12、生自發(fā)性溶解，血栓在形成后發(fā)生自發(fā)性溶解，這種溶解由栓子中央開始，隨后波及這種溶解由栓子中央開始，隨后波及四周，因此在栓子中央會形成空洞現(xiàn)四周，因此在栓子中央會形成空洞現(xiàn)象，直至整個血栓全部溶解。象，直至整個血栓全部溶解。（三）栓子的機(jī)化、再通與鈣化（三）栓子的機(jī)化、再通與鈣化 血栓形成后就會有新生肉芽組織長入栓子內(nèi)，隨血栓形成后就會有新生肉芽組織長入栓子內(nèi)，隨著栓子自身的溶解和吸收，最后栓子逐漸被結(jié)締著栓子自身的溶解和吸收，最后栓子逐漸被結(jié)締組織所替代，此過程稱之為血栓機(jī)化。機(jī)化起始組織所替代，此過程稱之為血栓機(jī)化。機(jī)化起始于血栓形成后于血栓形成后24h24h48h48h，由栓子中央到外周。

13、在，由栓子中央到外周。在此時期內(nèi)，粒細(xì)胞釋放的中性蛋白酶促使纖維蛋此時期內(nèi)，粒細(xì)胞釋放的中性蛋白酶促使纖維蛋白網(wǎng)架分解，血管內(nèi)皮細(xì)胞也向血栓內(nèi)增殖長入，白網(wǎng)架分解，血管內(nèi)皮細(xì)胞也向血栓內(nèi)增殖長入，在栓子內(nèi)出現(xiàn)纖維母細(xì)胞，增強(qiáng)栓子在管壁上附在栓子內(nèi)出現(xiàn)纖維母細(xì)胞，增強(qiáng)栓子在管壁上附著的牢度。一般至第十日，即可見到栓子內(nèi)有大著的牢度。一般至第十日，即可見到栓子內(nèi)有大量的膠原纖維和網(wǎng)狀纖維形成，至量的膠原纖維和網(wǎng)狀纖維形成，至2 2周時，栓子內(nèi)周時，栓子內(nèi)出現(xiàn)組織細(xì)胞，隨后有一些營養(yǎng)滋生的毛細(xì)血管出現(xiàn)組織細(xì)胞，隨后有一些營養(yǎng)滋生的毛細(xì)血管長入栓子內(nèi)，血管腔的直徑逐漸擴(kuò)大，同時腔內(nèi)長入栓子內(nèi)，血管腔的

14、直徑逐漸擴(kuò)大，同時腔內(nèi)充滿血液。充滿血液。 在機(jī)化過程中，栓子收縮和溶解使栓子與在機(jī)化過程中，栓子收縮和溶解使栓子與血管壁之間出現(xiàn)間歇，血管內(nèi)皮細(xì)胞長入血管壁之間出現(xiàn)間歇，血管內(nèi)皮細(xì)胞長入并覆蓋在栓子表面，形成血流通道，稱之并覆蓋在栓子表面，形成血流通道，稱之再通。下肢深部靜脈血栓在栓子形成后數(shù)再通。下肢深部靜脈血栓在栓子形成后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)會有月或數(shù)年內(nèi)會有35%35%發(fā)生完全自發(fā)性再通，發(fā)生完全自發(fā)性再通，55%55%發(fā)生部分再通。發(fā)生部分再通。機(jī)化栓子中由于鈣質(zhì)沉著而發(fā)生血栓鈣化，機(jī)化栓子中由于鈣質(zhì)沉著而發(fā)生血栓鈣化，形成靜脈結(jié)石，這是由于機(jī)化過程遲緩所形成靜脈結(jié)石，這是由于機(jī)化過程遲緩所

15、致。致。（四）栓塞（四）栓塞 新鮮的或未完全機(jī)化的血栓可以發(fā)生部分新鮮的或未完全機(jī)化的血栓可以發(fā)生部分或全部脫落而順血流進(jìn)入下游血管而導(dǎo)致或全部脫落而順血流進(jìn)入下游血管而導(dǎo)致下游血管部分或完全堵塞，稱之栓塞。栓下游血管部分或完全堵塞，稱之栓塞。栓塞可發(fā)生在動脈或靜脈。脫落的原因可以塞可發(fā)生在動脈或靜脈。脫落的原因可以由于醫(yī)源性的（導(dǎo)管插入），或是肌肉收由于醫(yī)源性的（導(dǎo)管插入），或是肌肉收縮等原因。靜脈栓塞常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?？s等原因。靜脈栓塞常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。在一項在一項51 62351 623例靜脈血栓調(diào)查中，由于右例靜脈血栓調(diào)查中，由于右心室栓子脫落而導(dǎo)致肺梗塞的發(fā)病率達(dá)心室栓子脫落而導(dǎo)

16、致肺梗塞的發(fā)病率達(dá)0.04%0.04%。在血栓性疾病中，肺梗塞的發(fā)病率。在血栓性疾病中，肺梗塞的發(fā)病率為為1%1%21212%,2%,死亡率為死亡率為0.1%0.1%1%1%。 血栓形成的機(jī)制血栓形成的機(jī)制 血管因素在血栓形成中的作用血管因素在血栓形成中的作用血小板在血栓形成中的作用血小板在血栓形成中的作用 白細(xì)胞在血栓形成中的作用白細(xì)胞在血栓形成中的作用 紅細(xì)胞在血栓形成中的作用紅細(xì)胞在血栓形成中的作用 凝血因子在血栓形成中的作用凝血因子在血栓形成中的作用 抗凝因子在血栓形成中的作用抗凝因子在血栓形成中的作用 纖溶系統(tǒng)在血栓形成中的作用纖溶系統(tǒng)在血栓形成中的作用 血漿脂蛋白在血栓形成中的作用

17、血漿脂蛋白在血栓形成中的作用 感染感染/ /炎癥在血栓形成中的作用炎癥在血栓形成中的作用 粘附分子與血栓形成粘附分子與血栓形成血液流變學(xué)的改變在血栓形成中的作用血液流變學(xué)的改變在血栓形成中的作用 APPROACH TO THROMBOSIS EVENTSClinical approach1.Is the bleeding significant ?2. Local Vs Systemic ?3. Platelet Vs Coagulation disorder ?4. Inherited Vs Acquired ?紫癜（皮膚出血）大型的環(huán)型紫癜（血管擴(kuò)張）感染導(dǎo)致的爆發(fā)性紫癜Vit C缺乏的紫

18、癜與紫癜相似的過敏性皮疹DIC的大面積皮下出血DIC的內(nèi)臟出血與血栓血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血血友病的大面積皮下出血血友病的大面積皮下出血血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)出血與畸形1. Demonstration of the defect2. Identification of the defect(s)3. Assessment of severity4. Consequential studies eg. carrier detection5. Monitoring of treatmentLaboratory Approach血管的血栓止血檢查血管基本上是一個密閉的管道系統(tǒng)。以保證血液有序地在其中不停頓、

19、不外溢地流動。這種管道是由連續(xù)的管壁所圍繞而成的，要保證血管的正常作用就必須是一個具有完整管壁結(jié)構(gòu)不至于發(fā)生血液外滲；又具良好管壁順應(yīng)性和光滑平整的內(nèi)側(cè)面，并有釋放活性物質(zhì)的功能，而不至于血液流動受阻，甚至中止。這就涉及血管壁的結(jié)構(gòu)以及相關(guān)的止血作用。一、血管壁的結(jié)構(gòu) 血管壁的結(jié)構(gòu)大致可分為三層：最內(nèi)側(cè)與血液接觸的內(nèi)膜層，中間具有保持血管形狀、彈性和伸縮作用的中膜層，最外側(cè)由結(jié)締組織來分隔血管壁與機(jī)體、其他組織的外膜層。所有血管都有內(nèi)膜層和外膜層。但外膜層因血管的大小而厚薄不等；中膜層則毛細(xì)血管完全缺如，小血管較薄，大血管或動脈血管較厚。（一）大血管的基本結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)上把直徑大于100m的血管稱為

20、大血管。在血栓止血機(jī)制中，大血管的作用并不明顯，但大血管管壁的三層結(jié)構(gòu)界定清楚，并有著與其他血管不同的特殊結(jié)構(gòu)。 1內(nèi)膜 大血管的內(nèi)膜(intima) 由內(nèi)皮層(endothelium) 和內(nèi)皮下組織(subendothelium)組成。在大血管內(nèi)皮細(xì)胞具有特異性結(jié)構(gòu)的成分是，胞質(zhì)中都包含一個Weibel -Palade小體。小體的內(nèi)容物是von Willebrand因子（也叫血管性血友病因子，vWF），外裹的膜上表達(dá)了P選擇素（P-selectin）。生理情況下，內(nèi)皮細(xì)胞緊密排列在基底膜上，內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜共同構(gòu)建起了雙重防止血液外滲的屏障。內(nèi)皮下組織則由少量平滑肌細(xì)胞和零散的巨噬細(xì)胞及其中

21、填充的細(xì)胞外間質(zhì)所組成的內(nèi)皮下基質(zhì)所構(gòu)成。 2中膜 大血管的中膜（media）是較厚的一層。往往由一層基本的彈性蛋白質(zhì)（elastic lamina）來隔離內(nèi)膜，并最大限度地保持血管壁的形狀和維持血管壁的質(zhì)地。中膜層還具有相當(dāng)數(shù)量的平滑肌細(xì)胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。3外膜 處在中膜外的一層疏松結(jié)締組織被稱為外膜（advertitia）。外膜中有些神經(jīng)末梢和滋養(yǎng)血管，其主要作用是完整地、連續(xù)地將血管與周圍組織器官分隔開。（二）小血管結(jié)構(gòu)小血管是參與止血作用的主要血管。其中的小動脈、小靜脈與大血管的結(jié)構(gòu)基本相同，只是中膜略薄。最具特殊性

22、的是毛細(xì)血管（capillary）和后毛細(xì)血管（post- capillary venule）的管壁，是僅有內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞組成的單層細(xì)胞結(jié)構(gòu)所圍成。這兩種細(xì)胞根植于基底膜，依賴血管床而排列，細(xì)胞間存在大量基質(zhì)，基質(zhì)中的不少蛋白都由內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌而來。兩種細(xì)胞可借助細(xì)胞旁小孔完成必要的聯(lián)系。如果說小血管與大血管的內(nèi)皮細(xì)胞具有類似的作用，那么長型的間質(zhì)細(xì)胞卻有著不同的功能。對間質(zhì)細(xì)胞功能比較一致的看法是：具有收縮功能以調(diào)節(jié)進(jìn)入組織的血流量；調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的生長機(jī)制；具有促進(jìn)脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分化的潛能。 二血管的止血作用血管的止血作用主要是與血液流動密切相關(guān)的內(nèi)膜層

23、的止血作用，血管與血小板共同構(gòu)成止血所需初級血栓，完成機(jī)體的一期止血。而內(nèi)膜的主要成分是血管內(nèi)皮細(xì)胞。在此，以內(nèi)皮細(xì)胞為例來闡明血管的止血作用。 （一）內(nèi)皮的止血作用血管內(nèi)皮止血作用主要表現(xiàn)在兩個方面：參與小血管的收縮；內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)的活性物質(zhì)和分泌釋放入血的活性成分參與對血小板、血液凝固和血液凝固的調(diào)節(jié)作用。1收縮作用 血管收縮是血管參與止血最快速的反應(yīng)?？芍苯右鹧鳒p慢、血管損傷處的閉合、血管斷端的回縮，以及出血的終止。這種反應(yīng)，最快時僅需0.2秒左右。對大血管而言，血管收縮通常是中膜層平滑肌細(xì)胞在神經(jīng)調(diào)節(jié)下完成的，這種血管收縮不至于導(dǎo)致血管閉合，只會影響血流；小血管收縮，則依賴于內(nèi)膜

24、層中的周皮細(xì)胞，這種收縮是強(qiáng)烈的，主要依賴體液中的活性物質(zhì)，發(fā)生持續(xù)的收縮反應(yīng)，在血栓止血中具有重要作用。 2激活血小板作用 內(nèi)皮細(xì)胞在補(bǔ)體、纖維蛋白、葡萄糖，甚至某些藥物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）的作用下可增加vWF的合成和釋放，進(jìn)而激活血小板，使血小板通過vWF粘附在內(nèi)皮細(xì)胞表面。膠原、凝血酶、腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor, TNF）等均可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板活化因子（platelet activating factor, PAF），而PAF是迄今已知最強(qiáng)的血小板誘聚劑，可誘導(dǎo)血小板活化、聚集。當(dāng)血中PAF濃度達(dá)到相當(dāng)高的時候，可直接

25、引發(fā)血栓形成。3促進(jìn)血液凝固作用 人類已知的14個凝血因子中有9個存在于內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞破損時，組織因子(tissue factor, TF)、因子V和纖維蛋白原(fibrinogen, Fg)可進(jìn)入血液，在局部引起快速的凝血激活和纖維蛋白形成。另外，在細(xì)胞因子和其他尚不明確的因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)因子IX、因子X，促進(jìn)血液凝固。而內(nèi)皮細(xì)胞參與合成和釋放的因子XII，無論是否已被活化，都已證實與因子XI或因子IX以及高相對分子質(zhì)量激肽原一樣不參與體內(nèi)的凝血過程。內(nèi)皮細(xì)胞中的Ca2+，可自由進(jìn)出內(nèi)皮細(xì)胞膜內(nèi)外，對調(diào)節(jié)血液凝固速度有著重要作用。4血液凝固的調(diào)節(jié)作用 內(nèi)皮細(xì)胞受損時，由它合

26、成和分泌入血的纖溶酶原活化抑制劑(plasminogen activator inhibitor, PAI)特別多，遠(yuǎn)大于組織纖溶酶原活化物(tissue plasminogen activator ,t-PA)的合成和釋放。PAI活性的增高，顯然在血液凝固調(diào)節(jié)中起到阻止血液凝塊溶解的作用，可以加強(qiáng)止血作用。在內(nèi)毒素、凝血酶、TNF和IL-1的刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞都能合成PAI。缺氧時，又能促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放PAI。（二）內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓形成作用1血管松弛和舒張作用 前列環(huán)素（prostacyclin ,PGI2）和一氧化氮（NO）是內(nèi)皮細(xì)胞直接產(chǎn)生的兩種血管松弛舒張物質(zhì)，可有效防止因小血管的持續(xù)收

27、縮導(dǎo)致的血栓形成。NO可使平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP水平升高，使平滑肌松弛。另外，NO還能抑制ADP等對血小板的誘聚作用，以及減少血小板內(nèi)Ca2+而直接抑制血小板聚集。 2抑制血小板聚集的作用 上述NO有血小板聚集抑制作用，PGI2在擴(kuò)張血管的同時，也有血小板聚集抑制作用，只不過PGI2的一個較穩(wěn)定代謝產(chǎn)物6-酮-PGF1和這兩者穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物6-酮-PGE1也有抑制血小板聚集作用，但血中6-酮-PGE1的量很低。內(nèi)皮細(xì)胞還具備亞油酸中成分13-羥-十八碳-二烯酸(13-hydroxyoctadecadienoic acid, 13-HODE),能較強(qiáng)地抑制血小板粘附和聚集，并對抗血栓烷A2的作用。

28、但13-HODE的合成和釋放可被凝血酶、胰蛋白酶所抑制。3血液凝固和調(diào)節(jié)作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞是抗凝血酶(antithrombin, AT)、蛋白C系統(tǒng)的血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin, TM)、組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）和t-PA合成和釋放的主要場所。這些產(chǎn)物可直接或間接地通過滅活凝血活化因子、促進(jìn)血塊溶解、抑制血小板活化等途徑來對抗血栓形成。 （三）血管內(nèi)皮的異質(zhì)性不同組織中的血管內(nèi)皮細(xì)胞存在著很多不同的特性，有的很活躍(activity)，有的很安靜（quiescent）；有的呈扁平狀，有的較腫脹；還有的具有高生

29、物合成能力。現(xiàn)在把內(nèi)皮細(xì)胞的這種特點，稱之謂異質(zhì)性(endothelial heterogeneity)。有一些內(nèi)皮細(xì)胞比較活躍，可能在血栓止血功能中扮演更加重要的角色。由于此類內(nèi)皮細(xì)胞較腫脹，主要集中在后毛細(xì)血管內(nèi)膜中，被稱為高內(nèi)皮細(xì)胞微靜脈(high endothelial venule, HEV)。HEV的內(nèi)皮細(xì)胞具有高生物合成能力。在缺氧、高血糖、細(xì)胞因子等作用下，可合成分泌各型膠原(collagen)，在很晚抗原-2(very late antigen -2,VLA-2)的協(xié)同下，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖；還可合成分泌纖維連接蛋白(fibronectin, Fn)、玻璃連接蛋白(vesone

30、ctin, Vn)和凝血酶敏感蛋白(thrombin sensitive protein, thrombospondin，TSP)，他們都參與血小板糖蛋白IIb/IIIa或Ic/IIa或IIIb的結(jié)合，在血小板粘附于內(nèi)皮細(xì)胞表面以及血小板聚集中，發(fā)揮重要作用。 （四）血管內(nèi)皮的生長及調(diào)控血管的生長很大程度上依賴血管內(nèi)皮的生長，無論是新生血管還是損傷血管的修復(fù)，都取決于血管內(nèi)皮的生長。一般情況下，血管內(nèi)皮的更新速度很慢，大鼠主動脈24小時內(nèi)更新率小于0.6%。如果人或其他動物血管內(nèi)皮受損后也是如此慢的速度修復(fù)，那一定會發(fā)生很多出血或血栓性疾病。目前已知的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管生長的活性物質(zhì)有：肝

31、素結(jié)合性生長因子(heparin binding growth factor, HBGF) ；血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF) ；轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor, TGF)有、兩種。其中TGF-具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用。 內(nèi)皮細(xì)胞在血栓止血中的作用三、血管壁（內(nèi)皮）檢驗 血管性血友病因子檢測血漿血管性血友病因子抗原檢測 【參考值】 94.1%32.5%【臨床評價】 vWF：Ag檢測是臨床常用的較為敏感和實用試驗之一，是研究和診斷vWD的重要指標(biāo)。1減低 見于血管性血友病（vWD），是診斷vWD及其

32、分型的重要指標(biāo)之一。2增高 vWF是一種急性反應(yīng)蛋白，在很多應(yīng)激情況下都可增高，常見于血栓性疾，如病心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、腎小球疾病、糖尿病、妊娠高血壓綜合征、大手術(shù)后等。 血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測 【原理】 血漿vWF瑞斯托霉素輔因子（vWF ristocetin cofactor, vWF:Rcof）檢測，在瑞斯托霉素存在的條件下，vWF與血板膜GPIb-相互作用，使血小板發(fā)生凝集。凝集的強(qiáng)度與受檢血漿中vWF的量和（或）質(zhì)有關(guān)。將混合正常人血漿作為100% vWF:Rcof，用緩沖液稀釋成不同稀釋度，不同稀釋度混合正常血漿代替受檢血漿在同樣條件下測定血小板凝集反應(yīng)。根據(jù)正常

33、血漿的稀釋度及其相應(yīng)的透光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。受檢血漿的透光度從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計算出受檢血漿中vWF:Rcof的含量。【參考值】 50%150%【臨床評價】本試驗是檢測vWF功能活性較敏感而實用的篩選試驗，絕大多數(shù)vWD病例聚集率減低，而其它誘聚集誘導(dǎo)的血小板聚集率均正常，并且不同類型vWD血漿中vWF:Rcof的含量是不同的，型和型患者減低，B型正常，而型的其它亞型可減低。因此，本試驗可作為診斷vWD及其分型的主要指標(biāo)。血漿內(nèi)皮素-1檢測 【原理】血漿內(nèi)皮素-1（endothelin-1,ET-1）檢測，ELISA法：用抗兔IgG單抗包被固相載體，加入兔抗ET-1抗體，受檢血漿或標(biāo)準(zhǔn)品、酶標(biāo)記ET

34、-1抗體，然后加底物顯色，根據(jù)A值從標(biāo)準(zhǔn)曲線上可推算出受檢血漿中ET-1的含量?！緟⒖贾怠?血漿ET-1濃度小于5ng/L?！九R床評價】 血漿ET-1檢測可作為了解血管內(nèi)皮的損傷程度，估計心腦血管病患者的療效和預(yù)后，進(jìn)行血栓性疾病的流行病學(xué)研究的一項可靠指標(biāo)。 血漿ET-1增高見于各種類型心絞痛和心肌梗死發(fā)作期、冠狀動脈手術(shù)患者、原發(fā)性高血壓、肺動脈高壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、高脂血癥、缺血性腦中風(fēng)、急慢性腎衰、支氣管哮喘、細(xì)菌毒素引起的休克或DIC血管內(nèi)皮廣泛受損時。血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白檢測 【原理】 血栓調(diào)節(jié)蛋白抗原（thrombomodulin antigen TM:Ag）檢測，采用酶聯(lián)兔疫吸

35、附雙抗體夾心法，包被單克隆抗TM抗體，待測血漿中TM與包被抗體結(jié)合后，加入過氧化物酶抗體，三者形成復(fù)合物，然后與鄰苯二胺作用，呈現(xiàn)顯色反應(yīng)，其顏色的深淺與TM含量成正比?！緟⒖贾怠?（2552）g/L【臨床評價】 TM是由內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，具有十分重要的抗凝作用。正常情況下，血漿中TM水平很低，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷后，血漿TM水平明顯升高，且與損傷程度相關(guān)。目前認(rèn)為，TM：Ag檢測是了解血管內(nèi)皮損傷的最好指標(biāo)。此外，在DIC病理生理過程中，通過TM水平的改變，還能估計其療效和預(yù)后情況。 血漿TM水平增高常見于糖尿病、SLE、DIC、急性心肌梗死、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、腦血栓、

36、白血病等。血漿TM水平下降沒有太大的價值。血漿6酮-前列腺素F1a檢測 【原理】 血漿6酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)檢測，ELISA法：將抗原（6-酮- PGF1a牛血清白蛋白連接物）包被酶標(biāo)反應(yīng)板，加入受檢血漿或6-酮- PGF1a標(biāo)準(zhǔn)品和一定量的抗6-酮- PGF1a抗血清，作用一定時間后，再加入酶標(biāo)記第二抗體，最后加入底物顯色。標(biāo)準(zhǔn)品或受檢血漿中的6-酮- PGF1a與包被抗原競爭性地與抗體結(jié)合，抗體與包被抗原結(jié)合的量與受檢血漿或標(biāo)準(zhǔn)品中6-酮- PGF1a的量呈負(fù)相關(guān)。如受檢血漿中抗原的量越高，抗體與包被抗原結(jié)合的量也越少。根據(jù)顯色程度（A值）從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計算出受檢血漿中6-酮- PGF1a的含量?！緟⒖贾怠?（17.97.2）Pg/ml。【臨床評價】 6-酮-前列