新一輪醫(yī)院評審評價方法課件

1、新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法與與PDCAPDCA質(zhì)量質(zhì)量(zhling)(zhling)管理運行體系掃盲管理運行體系掃盲二級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院(yyun)等級復審領(lǐng)導小組辦公室等級復審領(lǐng)導小組辦公室 第一頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審評價培訓(pixn)目錄v 衛(wèi)計委醫(yī)院等級評審（復審衛(wèi)計委醫(yī)院等級評審（復審(fshn)）歷程）歷程v PDCA質(zhì)量管理體系原理簡介質(zhì)量管理體系原理簡介 v 新一輪等級醫(yī)院評審評價核心內(nèi)容新一輪等級醫(yī)院評審評價核心內(nèi)容 v 新一輪等級醫(yī)院評審評價執(zhí)行標準新一輪等級醫(yī)院評審評價執(zhí)行標準v 醫(yī)院等級評審（復審

2、）程序醫(yī)院等級評審（復審）程序v 現(xiàn)場評審（復審）程序及方法現(xiàn)場評審（復審）程序及方法 v 評審（復審）存在的主要問題評審（復審）存在的主要問題v 醫(yī)院評審（復審）準備要點醫(yī)院評審（復審）準備要點 v 醫(yī)院評審（復審）其它事項醫(yī)院評審（復審）其它事項第二頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 國家等級(dngj)醫(yī)院評審復審歷程v1989年年11月月29日衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于實施日衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于實施(shsh)醫(yī)院分級管理的通醫(yī)院分級管理的通知（衛(wèi)醫(yī)字知（衛(wèi)醫(yī)字(89)第第25號）。號）。 目的是調(diào)整與健全三級醫(yī)療預防體系，以增強其整體功目的是調(diào)整與健全三級醫(yī)療預防體系，以

3、增強其整體功 能，充分合理地利用我國有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院管理水能，充分合理地利用我國有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院管理水 平和醫(yī)療質(zhì)量，更好地為人民健康服務。平和醫(yī)療質(zhì)量，更好地為人民健康服務。v1994年年2月國務院以第月國務院以第149號令發(fā)布了號令發(fā)布了 1989年年11月衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)月衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)醫(yī)字醫(yī)字(89)第第25號關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知。號關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知。v1996年開始準備，我院年開始準備，我院1997年通過了陜西省衛(wèi)生廳二級甲等綜合醫(yī)院年通過了陜西省衛(wèi)生廳二級甲等綜合醫(yī)院的評定。的評定。 工程空前浩大，要求三年醫(yī)院所有運行資料和數(shù)據(jù)，改病工程空前浩大，要求

4、三年醫(yī)院所有運行資料和數(shù)據(jù)，改病 歷、補資料，加班加點，思想高度集中，精神極度疲憊，的歷、補資料，加班加點，思想高度集中，精神極度疲憊，的 確是一次人生的歷練確是一次人生的歷練。第三頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 國家等級醫(yī)院評審復審(fshn)歷程v 認定結(jié)束后認定結(jié)束后衛(wèi)生部認真總結(jié)和檢討了第一輪醫(yī)院分級管理評審過程：衛(wèi)生部認真總結(jié)和檢討了第一輪醫(yī)院分級管理評審過程：v 正面評價：正面評價：醫(yī)院評審工作歷時十年，取得了階段性成果：促進了醫(yī)院建設(shè)；培訓醫(yī)院評審工作歷時十年，取得了階段性成果：促進了醫(yī)院建設(shè)；培訓了大批醫(yī)院管理人員，提高了醫(yī)院的科學管理水平；促進了

5、醫(yī)療質(zhì)量的提高；增強了了大批醫(yī)院管理人員，提高了醫(yī)院的科學管理水平；促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高；增強了醫(yī)院的凝聚力；在一定程度上加強了醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)。醫(yī)院的凝聚力；在一定程度上加強了醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)。v 負面評價：負面評價：由于評審結(jié)構(gòu)模式由于評審結(jié)構(gòu)模式(msh)存在較多的缺餡與不足，第一周存在較多的缺餡與不足，第一周期醫(yī)院評審工作出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：醫(yī)院方面弄虛作假、形期醫(yī)院評審工作出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：醫(yī)院方面弄虛作假、形式主義，有的工作不扎實，修改病歷，提供虛假資料，評審后滑坡；重式主義，有的工作不扎實，修改病歷，提供虛假資料，評審后滑坡；重“硬硬”輕輕“軟軟”、盲目擴大規(guī)模、爭

6、相添購設(shè)備；評審標準和方法缺乏規(guī)范、盲目擴大規(guī)模、爭相添購設(shè)備；評審標準和方法缺乏規(guī)范化和科學性；政府主導評審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)化和科學性；政府主導評審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等。傳統(tǒng)醫(yī)院評審出現(xiàn)的另一個突出問題是評價方法存在缺陷，管機制等。傳統(tǒng)醫(yī)院評審出現(xiàn)的另一個突出問題是評價方法存在缺陷，由于在評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審由于在評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期現(xiàn)場準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，因此給者不能在評審期現(xiàn)場準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，因此給被評醫(yī)院提供了弄虛

7、作假的機會，最終導致評審結(jié)果不準確、不公平。被評醫(yī)院提供了弄虛作假的機會，最終導致評審結(jié)果不準確、不公平。其次，采取傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式評審忽略了以病人為中心而是以評審者、管理其次，采取傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式評審忽略了以病人為中心而是以評審者、管理者為導向，評審難以發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)與管理流程中的疏失及風險。者為導向，評審難以發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)與管理流程中的疏失及風險。第四頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 國家等級(dngj)醫(yī)院評審復審歷程v 1998年年8月月11日衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)日衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1998第第21號），暫停開展第二周期醫(yī)院評審

8、工作號），暫停開展第二周期醫(yī)院評審工作，以便以便“實事求是實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。至。至1998年底全國大年底全國大規(guī)模的醫(yī)院評審工作暫時停止。規(guī)模的醫(yī)院評審工作暫時停止。v 1999年年3月衛(wèi)生部批準開展我國醫(yī)院評審工作評估課題研究，月衛(wèi)生部批準開展我國醫(yī)院評審工作評估課題研究，中華醫(yī)院管理學會組成課題研究組歷時一年中華醫(yī)院管理學會組成課題研究組歷時一年 ，做，做出了我國醫(yī)院出了我國醫(yī)院評審工作研究報告評審工作研究報告 ，得到衛(wèi)生部領(lǐng)導得到衛(wèi)生部領(lǐng)導(ln do)的認可的認可v 衛(wèi)生部于衛(wèi)生部于2005年發(fā)起在全國組織開展了年發(fā)

9、起在全國組織開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題量為主題”的醫(yī)院管理年活動，實際上是醫(yī)院評審的延續(xù)或暫停階段的替代方的醫(yī)院管理年活動，實際上是醫(yī)院評審的延續(xù)或暫停階段的替代方式。式。v 2011年年9月衛(wèi)生部修訂了醫(yī)院評審暫行辦法。月衛(wèi)生部修訂了醫(yī)院評審暫行辦法。第五頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 國家等級醫(yī)院評審復審(fshn)歷程v 2012年年3月月12日日衛(wèi)計委衛(wèi)計委辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)辦辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函醫(yī)管函2012196號）號）。v 2012年年3月衛(wèi)計委批準成立了醫(yī)院

10、評審評價項目辦公室（簡稱月衛(wèi)計委批準成立了醫(yī)院評審評價項目辦公室（簡稱“評審評評審評價辦價辦”），辦公室設(shè)在衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所。至此），辦公室設(shè)在衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所。至此(zhc)，新一輪等級，新一輪等級醫(yī)院評審評價重新啟動。醫(yī)院評審評價重新啟動。v 2013年衛(wèi)計委逐步建立年衛(wèi)計委逐步建立“服務監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)服務監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)HQMS（醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)（醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)）測系統(tǒng)）”，探索基于信息化網(wǎng)絡(luò)平臺加強醫(yī)院日常監(jiān)管與評價的方法，通，探索基于信息化網(wǎng)絡(luò)平臺加強醫(yī)院日常監(jiān)管與評價的方法，通過監(jiān)測醫(yī)院直報數(shù)據(jù)，及時分析和發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方面的突出問題，針對問題過監(jiān)測醫(yī)院直報數(shù)據(jù)，及時分

11、析和發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方面的突出問題，針對問題進行根因分析、有效指導醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。進行根因分析、有效指導醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。第六頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 PDCA管理(gunl)循環(huán)簡介vPDCA循環(huán)循環(huán)(xnhun)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，它的實施需作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，它的實施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運用各種管理技術(shù)和方法，完成對全面質(zhì)量管要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運用各種管理技術(shù)和方法，完成對全面質(zhì)量管理體系的客觀評價。理體系的客觀評價。v 一、一、四個階段：四個階段： Plan: 計劃：發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制定改進計

12、劃，提出計劃：發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制定改進計劃，提出 目標（目標（P） Do： 執(zhí)行：實施改進計劃（執(zhí)行：實施改進計劃（D） Check： 檢查：督導、評估計劃的實施效果（檢查：督導、評估計劃的實施效果（C） Action： 處理：總結(jié)優(yōu)化，肯定成績，再提出改進計劃（處理：總結(jié)優(yōu)化，肯定成績，再提出改進計劃（A）第七頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 PDCA管理循環(huán)(xnhun)簡介第八頁，共八十六頁。 PlanPlan分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀提出問題提出問題診斷診斷(zhndun)(zhndun)原原因因改進計劃改進計劃執(zhí)行執(zhí)行DoDo：成立組織成立組織(zzh)(zzh

13、)明確分工明確分工運行程序運行程序記錄記錄檢查檢查CheckCheck：收集資料收集資料滿意程度滿意程度檢查評價檢查評價糾正措施糾正措施預防措施預防措施處理處理ActAct：積累經(jīng)驗積累經(jīng)驗全面推廣全面推廣持續(xù)改進持續(xù)改進 PDCA管理循環(huán)簡介管理循環(huán)簡介第九頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 PDCA管理(gunl)循環(huán)簡介v二、八個步驟：二、八個步驟： 1、分析現(xiàn)狀，找出問題、分析現(xiàn)狀，找出問題 2、分析產(chǎn)生問題的原因、分析產(chǎn)生問題的原因 3、要因確認、要因確認 4、擬定措施、制定計劃、擬定措施、制定計劃 5、執(zhí)行措施、執(zhí)行計劃、執(zhí)行措施、執(zhí)行計劃 6、檢查驗證、

14、評估、檢查驗證、評估(pn )效果效果 7、標準化，固定成績、標準化，固定成績 8、處理遺留問題、做出計劃，進入下一循環(huán)、處理遺留問題、做出計劃，進入下一循環(huán)第十頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 PDCA管理(gunl)循環(huán)簡介v三、三、PDCA的作用：的作用： 1、PDCA循環(huán)是能使任何一項醫(yī)療活動有效進行的一種合乎邏循環(huán)是能使任何一項醫(yī)療活動有效進行的一種合乎邏 輯的工作程序，特別是在醫(yī)療質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用。輯的工作程序，特別是在醫(yī)療質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用。 PDCA循環(huán)是開展所有質(zhì)量活動的科學方法。如循環(huán)是開展所有質(zhì)量活動的科學方法。如國際國際IS

15、O質(zhì)質(zhì) 量管理體系量管理體系認證認證。 2、改進與解決質(zhì)量問題，趕超先進水平的各項工作，都要運改進與解決質(zhì)量問題，趕超先進水平的各項工作，都要運 用用PDCA循環(huán)的科學程序。不論提高醫(yī)療質(zhì)量，還是保障循環(huán)的科學程序。不論提高醫(yī)療質(zhì)量，還是保障 患者安全，都要先提出目標，即醫(yī)療質(zhì)量提高到什么程患者安全，都要先提出目標，即醫(yī)療質(zhì)量提高到什么程 度，患者安全風險降低多少度，患者安全風險降低多少? 就要有個計劃；這個計劃不就要有個計劃；這個計劃不 僅包括目標，而且也包括實現(xiàn)這個目標需要采取的措施；僅包括目標，而且也包括實現(xiàn)這個目標需要采取的措施； 計劃開始實施后，就要按照計劃進行檢查，查看是否實現(xiàn)計劃

16、開始實施后，就要按照計劃進行檢查，查看是否實現(xiàn) 了預期效果，是否達到預期的目標；通過檢查找出問題和原了預期效果，是否達到預期的目標；通過檢查找出問題和原 因；最后就要進行改進，將經(jīng)驗因；最后就要進行改進，將經(jīng)驗(jngyn)和教訓制定成標準、形成和教訓制定成標準、形成 制度。根據(jù)水桶短板理論，只有修復最短板，才能發(fā)揮水制度。根據(jù)水桶短板理論，只有修復最短板，才能發(fā)揮水 桶最大效益。桶最大效益。第十一頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v一、工作方針：一、工作方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。以評促建、以評促改、評建并舉

17、、重在內(nèi)涵。v二、工作原則：二、工作原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正。政府主導、分級負責、社會參與、公平公正。v三、重三、重 點：點：新的評審方法注重用新的評審方法注重用“病人為中心病人為中心”的服務理的服務理念。從念。從“病人病人”實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質(zhì)。通過質(zhì)。通過追蹤追蹤病人在醫(yī)院醫(yī)療護理病人在醫(yī)院醫(yī)療護理(hl)系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的院服務整體的連貫性連貫性，評價病人接受診療過程中的服務品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施。注，評價病人接受診療過程中的服務品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施。注重

18、重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制；評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度，與要點的遵從程度，即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。程的執(zhí)行力。第十二頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v 醫(yī)院整體醫(yī)院整體管理管理系統(tǒng)系統(tǒng) / / 組織組織v 病人的整個病人的整個醫(yī)療醫(yī)療過程過程：審查診療決策過程及診療中涉及的人員、物品、審查診療決策過程及診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障環(huán)境安全性的

19、系統(tǒng)保障v 醫(yī)療護理醫(yī)療護理(hl)(hl)品質(zhì)品質(zhì)v 病人安全病人安全v 以病人為中心以病人為中心v 持續(xù)性、整體性、連貫性醫(yī)療持續(xù)性、整體性、連貫性醫(yī)療v 追蹤常態(tài)化管理追蹤常態(tài)化管理v 鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色醫(yī)療鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色醫(yī)療第十三頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容患者安全目標十大要素患者安全目標十大要素v 1. 確立查對制度識別患者身份確立查對制度識別患者身份v 2. 醫(yī)務人員之間有效溝通醫(yī)務人員之間有效溝通v 3. 確立手術(shù)安全核查制度確立手術(shù)安全核查制度v 4. 執(zhí)行手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生(wishng)規(guī)范規(guī)范v 5.

20、規(guī)范特殊藥物管理規(guī)范特殊藥物管理v 6. 建立建立“危急值危急值”報告制度報告制度v 7. 防范患者意外事件發(fā)生防范患者意外事件發(fā)生v 8. 防范患者壓瘡發(fā)生防范患者壓瘡發(fā)生v 9. 妥善處理醫(yī)療安全不良事件妥善處理醫(yī)療安全不良事件v 10. 患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全第十四頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v四、四、新一輪醫(yī)院評審標準和評審結(jié)果的表達引入新一輪醫(yī)院評審標準和評審結(jié)果的表達引入PDCA管理理論管理理論。 PDCA涉及到災害脆弱性分析、根本原因分析、項目計劃、結(jié)果與預定目標對比分析、涉及到災害脆弱性分析、根本

21、原因分析、項目計劃、結(jié)果與預定目標對比分析、總結(jié)、優(yōu)化項目計劃進入下一循環(huán)，逐步固定成績、標準化管理，周而復始，螺旋上升總結(jié)、優(yōu)化項目計劃進入下一循環(huán)，逐步固定成績、標準化管理，周而復始，螺旋上升(shngshng)、達到持續(xù)改進的目的。、達到持續(xù)改進的目的。 二二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012012 2年版）年版）“風險”一詞在標準中出現(xiàn) 148次“預案”一詞在標準中出現(xiàn) 135次“突發(fā)”一詞在標準中出現(xiàn) 61次“應急”一詞在標準中出現(xiàn) 190次 有有災害脆弱性分析災害脆弱性分析，才能做好周密計劃。，才能做好周密計劃。第十五頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價

22、方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v飛行飛行(fixng)安全的安全的“海恩法則海恩法則”一起重大飛行一起重大飛行(fixng)(fixng)安全事故背安全事故背后有后有2929個事故征兆，每個征兆背后有個事故征兆，每個征兆背后有300300個事故苗頭，每個苗頭背后有個事故苗頭，每個苗頭背后有10001000個事故隱患。個事故隱患。= =87087000000000第十六頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v海恩法則海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯帕布斯海恩

23、海恩提出一個在航空提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出： 每一起每一起(yq)嚴重事故的背后，必然有嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和次輕微事故和300起起 未遂先兆以及未遂先兆以及1000起事故隱患。起事故隱患。 海恩法則精髓：海恩法則精髓：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二 是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取 代人自身的素質(zhì)和責任心代人自身的素質(zhì)和責任心.v醫(yī)療質(zhì)量與患者安全同樣適應海恩法則！醫(yī)療質(zhì)量與患者安全同樣適應海恩法則！第十七頁

24、，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v五、追蹤檢查方法五、追蹤檢查方法 實施追蹤檢查是醫(yī)院評審評價模式的首次重要創(chuàng)新實施追蹤檢查是醫(yī)院評審評價模式的首次重要創(chuàng)新。 除了查驗評價醫(yī)院提供的結(jié)果外，重點是以追蹤的方除了查驗評價醫(yī)院提供的結(jié)果外，重點是以追蹤的方 式，查看是如何取得這個式，查看是如何取得這個(zh ge)結(jié)果的。結(jié)果的。 一個虛假記錄或結(jié)果，往往需要成百上千的虛假記錄來一個虛假記錄或結(jié)果，往往需要成百上千的虛假記錄來 彌補是難以實現(xiàn)的。彌補是難以實現(xiàn)的。第十八頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新

25、一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容追追 蹤：蹤：個案追蹤個案追蹤(zhuzng)(zhuzng)系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤全面訪談：全面訪談：管理者管理者醫(yī)務人員醫(yī)務人員患者患者質(zhì)量工具應用質(zhì)量工具應用: :P D C AP D C A戴明環(huán)戴明環(huán)根本原因分析根本原因分析第十九頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容Ask問問See看看Follow up跟進跟進住院病人一覽表住院病人一覽表選擇病人選擇病人回顧病歷回顧病歷訪問追蹤訪問追蹤評判評判(pngpn)訪問訪問(fngwn)追蹤追蹤第二十頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評

26、審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容 “ “個案追蹤個案追蹤”體現(xiàn)體現(xiàn)“以病人為中心以病人為中心”的理念的理念 （一）以病人為線索，從（一）以病人為線索，從“病人病人”實際感受診療服務的體驗，實際感受診療服務的體驗， 了解與評價醫(yī)院整體了解與評價醫(yī)院整體(zhngt)的服務質(zhì)量。的服務質(zhì)量。 （二）通過追蹤病人，了解其在醫(yī)療護理服務中的經(jīng)歷評價（二）通過追蹤病人，了解其在醫(yī)療護理服務中的經(jīng)歷評價 醫(yī)院服務的貫連性。醫(yī)院服務的貫連性。 （三）追蹤病人接受診療的服務過程、察看環(huán)境設(shè)施，病人（三）追蹤病人接受診療的服務過程、察看環(huán)境設(shè)施，病人 的安全、權(quán)益、隱私的保護及醫(yī)院感染控制的安

27、全、權(quán)益、隱私的保護及醫(yī)院感染控制 。第二十一頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容 “系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想 通過資料查閱、現(xiàn)場探查通過資料查閱、現(xiàn)場探查(tn ch)(tn ch)、員工訪談、追蹤檢查、員工訪談、追蹤檢查、評價醫(yī)評價醫(yī)院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無

28、疏漏。有無疏漏。 評價醫(yī)院各個系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常評價醫(yī)院各個系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常 、失控，弱化、優(yōu)、失控，弱化、優(yōu)化化第二十二頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v六、持續(xù)性改進六、持續(xù)性改進 質(zhì)量質(zhì)量 管理管理質(zhì)量質(zhì)量 安全、效率、合理費用、患者滿意度 醫(yī)療醫(yī)療(ylio)質(zhì)量質(zhì)量 診斷是否正確、全面、及時； 治療是否有效、及時、徹底； 療程是長是短； 有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。第二十三頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(

29、pn shn)評價核心內(nèi)容關(guān)于關(guān)于持續(xù)改進持續(xù)改進，涵蓋整個標準條款。其要義為：，涵蓋整個標準條款。其要義為： 在計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評價等工作中在計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評價等工作中： 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題(wnt)+查找原因查找原因+解決問題解決問題(wnt)+富有成效富有成效+提出新目標提出新目標=持續(xù)改進持續(xù)改進質(zhì)量指標質(zhì)量指標數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)驗證驗證改進改進(gijn)(gijn)成效成效質(zhì)量檢查質(zhì)量檢查結(jié)果結(jié)果驗證驗證改進成效改進成效運用質(zhì)量管理工具和方法開展運用質(zhì)量管理工具和方法開展CQICQI（持續(xù)質(zhì)量改進）（持續(xù)質(zhì)量改進）項目項目PDCAPDCA第

30、二十四頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容醫(yī)療醫(yī)療(ylio)(ylio)質(zhì)量評價質(zhì)量評價體系體系指標指標基準比較基準比較縱向與橫向縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個人質(zhì)量缺陷個人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因共同原因與根本原因改進空間改進空間干預評價設(shè)計干預評價設(shè)計臨床路徑臨床路徑節(jié)點要素管理節(jié)點要素管理指標領(lǐng)導數(shù)據(jù)指標領(lǐng)導數(shù)據(jù)(shj)(shj)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學習路徑授權(quán)與路徑學習路徑依賴路徑依賴干預控制干預控制和諧社會與和諧社會與GDPGDP健康健康持續(xù)改進簡化公式第二十五頁，共八十六頁。新一輪

31、醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v 七、評審方法創(chuàng)新七、評審方法創(chuàng)新v 以病人為中心的以病人為中心的“基準比較基準比較”的的追蹤檢查法追蹤檢查法，專家以，專家以現(xiàn)場現(xiàn)場探查探查的方式觀察醫(yī)院的方式觀察醫(yī)院(yyun)(yyun)為病人服務的為病人服務的連貫性連貫性與醫(yī)院服務的與醫(yī)院服務的整體整體水平，醫(yī)院管理的水平，醫(yī)院管理的科學性科學性。 現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查 （1 1）必查項目）必查項目 （2 2）考核抽查）考核抽查 （3 3） 訪談法訪談法（院長院長、職工、患者、職工、患者及相關(guān)人員訪談及相關(guān)人員訪談） （4 4）個案追蹤法）個案追蹤法（數(shù)據(jù)分析

32、）（數(shù)據(jù)分析） （5 5）系統(tǒng)追蹤法）系統(tǒng)追蹤法（“圍評價期圍評價期”醫(yī)院評價醫(yī)院評價） （6 6）PDCAPDCA法法 （7 7）常規(guī)打分法）常規(guī)打分法 （8 8）明察暗訪）明察暗訪第二十六頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容 體現(xiàn)體現(xiàn)PDCAPDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理理(gunl)(gunl)要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調(diào)協(xié)作情要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調(diào)協(xié)作情況：況： 注注 意：意： 凡事都應有：凡事都應有：制度、流程、計劃、培訓、執(zhí)制度、流程、計劃、培訓、執(zhí)行、記錄、檢查、總結(jié)、評價、

33、反饋、整改、行、記錄、檢查、總結(jié)、評價、反饋、整改、落實、成效、下一個目標落實、成效、下一個目標.第二十七頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容 凡事都應有凡事都應有(yn yu)(yn yu)：負責人、責任部門、責任人、部門負責人、責任部門、責任人、部門之間和人與人之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作，及其聯(lián)席會議的完整與規(guī)范之間和人與人之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作，及其聯(lián)席會議的完整與規(guī)范性記錄資料性記錄資料 安全質(zhì)量管理的缺陷重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題安全質(zhì)量管理的缺陷重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題。第二十八頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)

34、院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容周期性評周期性評審審(pn(pn shn)shn)4 4年年/ /周期周期70%70% 書面評審書面評審 醫(yī)療信息醫(yī)療信息(xnx)統(tǒng)統(tǒng) 計評價計評價 現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價 社會評價社會評價不定期不定期重點檢重點檢查查30%30% 大型醫(yī)院巡查大型醫(yī)院巡查 質(zhì)量萬里行質(zhì)量萬里行 抗菌藥物專項抗菌藥物專項 治理治理 三好一滿意三好一滿意 ?？瀑|(zhì)量中心?？瀑|(zhì)量中心 質(zhì)控檢查質(zhì)控檢查 等等等等第二十九頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v 八、醫(yī)院評審的目的及作用八、醫(yī)院評審的目的及作用

35、v 其意義在于：其意義在于：科學處理科學處理硬件硬件建設(shè)與建設(shè)與軟件軟件建設(shè)、評價建設(shè)、評價過程過程與評價與評價結(jié)果結(jié)果、內(nèi)涵建設(shè)內(nèi)涵建設(shè)與與外延發(fā)展外延發(fā)展的關(guān)系，科學合理地確立醫(yī)院的發(fā)展的關(guān)系，科學合理地確立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模規(guī)模和發(fā)展和發(fā)展速度速度，引導醫(yī)院健引導醫(yī)院健康發(fā)展?？蛋l(fā)展。 （1 1）建立評審制度；確定評審周期；制訂評審標準建立評審制度；確定評審周期；制訂評審標準 （2 2）政府主導）政府主導(zhdo)(zhdo)，社會參與。社會參與。 （3 3）方式：）方式： 同行評同行評審審評價評價 （4 4）內(nèi)容：）內(nèi)容：（1 1）結(jié)構(gòu)質(zhì)量）結(jié)構(gòu)質(zhì)量 （2 2）過程質(zhì)量）過程質(zhì)量 （3

36、3）結(jié)果質(zhì)量）結(jié)果質(zhì)量 第三十頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容 對醫(yī)院對醫(yī)院: : （1 1）判斷醫(yī)院對評審標準的滿足程度判斷醫(yī)院對評審標準的滿足程度 （2 2）考核醫(yī)院的整體服務能力與績效）考核醫(yī)院的整體服務能力與績效 對政府對政府: : （1 1）奠定分級管理基礎(chǔ)奠定分級管理基礎(chǔ) （2 2）合理調(diào)配醫(yī)療資源合理調(diào)配醫(yī)療資源 （3 3）貫徹各項政策規(guī)范）貫徹各項政策規(guī)范 對患者對患者: : （1 1）確保質(zhì)量與安全確保質(zhì)量與安全 （2 2）獲得優(yōu)質(zhì)服務）獲得優(yōu)質(zhì)服務 （3 3）得到尊重和保護）得到尊重和保護 對員工對員工(y

37、ungng):(yungng): （1 1）增加培訓機會）增加培訓機會 （2 2）完善診療規(guī)范）完善診療規(guī)范 （3 3）提高專業(yè)技能）提高專業(yè)技能第三十一頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容強迫醫(yī)療機構(gòu)改變強迫醫(yī)療機構(gòu)改變(gibin)醫(yī)院管理觀念醫(yī)院管理觀念優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院醫(yī)院發(fā)展方式發(fā)展方式管理模式管理模式投資方向投資方向服務效率服務效率醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量人員待遇人員待遇三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變(zhunbin)三個提高三個提高第三十二頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價核心內(nèi)容v 新

38、一輪醫(yī)院評審評價方法，是醫(yī)院新一輪醫(yī)院評審評價方法，是醫(yī)院質(zhì)量質(zhì)量管理的一次革命、一次檢閱、一次挑戰(zhàn)、管理的一次革命、一次檢閱、一次挑戰(zhàn)、一次契機、一次震撼、一次慎重思考！一次契機、一次震撼、一次慎重思考！v 評審理念：評審理念：強調(diào)強調(diào)以病人為中心以病人為中心 患者視角患者視角v 評審體制：建立評審體制：建立(jinl)評審評價專家?guī)?，逐步第三方評價評審評價專家?guī)?，逐步第三方評價 杜絕虛假杜絕虛假v 評審標準：評審標準：63節(jié)節(jié)321條條583款款（核心（核心33條），全面條），全面 縱橫交叉縱橫交叉v 評審方法：科學化，國際化評審方法：科學化，國際化 ，PDCA 還原真實還原真實v 評審隊

39、伍：遴選，培訓，考核評審隊伍：遴選，培訓，考核 專業(yè)同質(zhì)專業(yè)同質(zhì)v 強調(diào)信息化數(shù)據(jù)為支撐的監(jiān)管措施強調(diào)信息化數(shù)據(jù)為支撐的監(jiān)管措施 實時干預實時干預第三十三頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價執(zhí)行標準 執(zhí)行執(zhí)行(zhxng)國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局二級綜合醫(yī)院評審標準（國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）版）實施細則，指標分布如下：實施細則，指標分布如下： 名名 稱稱 節(jié)節(jié) 條條 款款核心條款核心條款第一章 醫(yī)院功能任務 6 27 29 3第二章 醫(yī)院服務 8 37 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 醫(yī)療質(zhì)

40、量安全管理與持續(xù)改進 23 141322 13第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 31 53 1第六章 醫(yī)院管理 11 60 105 7合 計 63 321 583 33第三十四頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪評審(pn shn)評價執(zhí)行標準v 標準標準(biozhn)條款的性質(zhì)條款的性質(zhì)結(jié)果：結(jié)果： A B C D 優(yōu)秀優(yōu)秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持續(xù)改進 成效良好 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機制 且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章 未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅僅P或全無或全無第三十五頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 新一輪

41、評審(pn shn)評價執(zhí)行標準v 評審評審(pn shn)結(jié)果：結(jié)果：項目項目類別類別 第一章至第六章基本標準第一章至第六章基本標準 核心條款核心條款 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%第三十六頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 j n s)心力衰竭(xn l shui ji)住院(zh yun)肺炎關(guān)節(jié)置換單病種質(zhì)量指標重癥監(jiān)護（ICU）指標 合理使用抗菌藥指標腎性高血壓腦梗死醫(yī)院功能與任務病人的服務患者安全目標醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理管理

42、醫(yī)院管理質(zhì)量安全質(zhì)量安全評價指標評價指標 2012版醫(yī)院評價標準框架住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標急診指標 醫(yī)院感染指標血液透析指標指標第三十七頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 評審(pn shn)(復審)的內(nèi)容和程序v申請：申請：醫(yī)院在等級證書有效期滿前醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)院評審申請書；（一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報告；（二）醫(yī)院自評報告； （三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整（三）評審周期內(nèi)接

43、受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；改情況； （四）評審周期內(nèi)各年度出院（四）評審周期內(nèi)各年度出院(ch yun)患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。個月的自評工作。第三十八頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 評審(復審)的內(nèi)容(nirng)和程序v復審：復審

44、：醫(yī)院周期性評審包括醫(yī)院周期性評審包括(boku)對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價、不定期評價等方面的綜合評審。場評價、社會評價、不定期評價等方面的綜合評審。v書面評價的內(nèi)容和項目包括：書面評價的內(nèi)容和項目包括： （一）評審申請材料；（一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛(wèi)生部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（三）接受省級以上衛(wèi)生部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果； （四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及

45、整改情況；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。v醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括： （一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；）等方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目

46、。（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第三十九頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 評審(復審(fshn)的內(nèi)容和程序v現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標準符合情況；（一）醫(yī)院基本標準符合情況； （二）醫(yī)院評審標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生（五）省級衛(wèi)生(wishng)行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。v社會評價的主要內(nèi)

47、容和項目包括：社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： （一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果； （二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。v不定期評價：不定期評價： 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的價，分值應當

48、不低于下次周期性評審總分的30%。第四十頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 評審(復審)的內(nèi)容(nirng)和程序v監(jiān)督管理：監(jiān)督管理：v醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾(gnro)評審

49、評審專家工作的；專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 （四（四) 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格： 1、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； 2、有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已、有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；經(jīng)查實的； 3、借評審盲目擴大規(guī)模，濫

50、購設(shè)備，浪費資源的；、借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； 4、存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的、存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決一票否決”情況的；情況的； 5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第四十一頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 評審(pn shn)(復審)的內(nèi)容和程序v時間安排：時間安排：v1、實施過程：（、實施過程：（2015年年7月月1日至日至2016年年6月月30日）日）v新一輪復審需要提供復審前一年的一般性日常工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)和資料。新一輪復審需要提供復審前一年的一般性日常工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)和資料。 各部門、各科室著手制定內(nèi)容

51、相關(guān)的醫(yī)院及科內(nèi)應急預案，醫(yī)院審定后匯編各部門、各科室著手制定內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)院及科內(nèi)應急預案，醫(yī)院審定后匯編乾縣人民醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案管理手冊，應急管理委員會制定乾縣人民醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案管理手冊，應急管理委員會制定培訓計劃，安排全員培訓及演練。培訓計劃，安排全員培訓及演練。 建立建立(jinl)良好的學習氛圍，實施培訓及考評考核計劃，安排經(jīng)常性科內(nèi)學習，包良好的學習氛圍，實施培訓及考評考核計劃，安排經(jīng)常性科內(nèi)學習，包括醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、行風建設(shè)、職業(yè)道德、各級各類人員職責、規(guī)章制度、繼續(xù)教括醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、行風建設(shè)、職業(yè)道德、各級各類人員職責、規(guī)章制度、繼續(xù)教育以及日

52、常素質(zhì)教育和業(yè)務技能學習等。育以及日常素質(zhì)教育和業(yè)務技能學習等。 2、自我評審：（、自我評審：（2015年年7月月1日至日至2016年年4月月30日）日） 等級復審工作程序啟動后，至少經(jīng)歷等級復審工作程序啟動后，至少經(jīng)歷10個月的運行，采用日常督導與評個月的運行，采用日常督導與評價及不定期重點評價和不少于三次的完整自我評審相結(jié)合，形成評審結(jié)果及價及不定期重點評價和不少于三次的完整自我評審相結(jié)合，形成評審結(jié)果及改進報告，做到醫(yī)療質(zhì)量與服務不斷提高與持續(xù)改進。改進報告，做到醫(yī)療質(zhì)量與服務不斷提高與持續(xù)改進。第四十二頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 評審(復審(fshn)

53、的內(nèi)容和程序v時間安排時間安排：v3、 復審申報：（復審申報：（2016年年4月月15日至日至4月月30日）日） 經(jīng)過自我評審，醫(yī)院各項管理工作已經(jīng)達到標準的要求，醫(yī)院下發(fā)陜西省經(jīng)過自我評審，醫(yī)院各項管理工作已經(jīng)達到標準的要求，醫(yī)院下發(fā)陜西省醫(yī)院等級評審（復審）申請書，由各個質(zhì)量管理委員會和科室負責人認真仔細、實醫(yī)院等級評審（復審）申請書，由各個質(zhì)量管理委員會和科室負責人認真仔細、實事求是的填寫一年來醫(yī)院或科室運行數(shù)據(jù)及資料，連同其它申報材料于事求是的填寫一年來醫(yī)院或科室運行數(shù)據(jù)及資料，連同其它申報材料于2016年年4月月30日以前日以前(yqin)向咸陽市衛(wèi)生局申報。向咸陽市衛(wèi)生局申報。 4

54、、迎接復審：（、迎接復審：（2016年年5月月1日至日至2016年年7月月31日）日） 根據(jù)申報及復審程序，咸陽市衛(wèi)生局書面通知現(xiàn)場評審時間。醫(yī)院召開迎評工作專根據(jù)申報及復審程序，咸陽市衛(wèi)生局書面通知現(xiàn)場評審時間。醫(yī)院召開迎評工作專題會，詳盡安排醫(yī)院等級評審工作事項；按要求收集整理、再次審核評審所需提供資題會，詳盡安排醫(yī)院等級評審工作事項；按要求收集整理、再次審核評審所需提供資料；全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務迎接專家組評審，力求以最佳狀態(tài)料；全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務迎接專家組評審，力求以最佳狀態(tài)一次通過現(xiàn)場復審。一次通過現(xiàn)場復審。第四十三頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評

55、審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 現(xiàn)場評審(復審)的要領(lǐng)(yolng)和程序 專家專家分組分組v 綜合管理組綜合管理組 2 2名專家名專家 應急管理、患者權(quán)益、投訴、服務、消防、應急管理、患者權(quán)益、投訴、服務、消防、 危險品、質(zhì)量與安全管理持續(xù)危險品、質(zhì)量與安全管理持續(xù)(chx)改進改進v 醫(yī)療藥事組醫(yī)療藥事組 2 2名專家名專家 二三類技術(shù)、新技術(shù)、臨床試驗、授權(quán)、輸血、二三類技術(shù)、新技術(shù)、臨床試驗、授權(quán)、輸血、 不良事件、高危藥品、抗生素、臨床路徑不良事件、高危藥品、抗生素、臨床路徑v 院感護理組院感護理組 2 2名專家名專家 重點部門、重點人員院感防控、多重耐藥菌、重點部門、重點人員院感

56、防控、多重耐藥菌、 安全目標、患者評估、危重病人、資質(zhì)、醫(yī)技安全目標、患者評估、危重病人、資質(zhì)、醫(yī)技第四十四頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 現(xiàn)場評審(pn shn)(復審)的要領(lǐng)和程序 必須準備必須準備(zhnbi)好的重點材料好的重點材料v 醫(yī)院評審申請書醫(yī)院評審申請書v 醫(yī)院自評報告醫(yī)院自評報告v 評審前三年醫(yī)院病案首頁電子版評審前三年醫(yī)院病案首頁電子版v 醫(yī)院制度匯編醫(yī)院制度匯編v 重點檢查指標如重癥醫(yī)學（重點檢查指標如重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標）質(zhì)量監(jiān)測指標v 合理用藥監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標v 感染監(jiān)測指標等感染監(jiān)測指標等第四十五頁，共八十六頁。新一

57、輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 現(xiàn)場評審(復審(fshn)的要領(lǐng)和程序 訪談與追蹤內(nèi)容訪談與追蹤內(nèi)容 院長訪談：院長訪談：1、醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進、醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進 2、管理與績效、管理與績效 個案追蹤：個案追蹤：1、住院、住院(zh yun)患者患者 2、特定病種、特定病種 管理系統(tǒng)追蹤：管理系統(tǒng)追蹤：1、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院感染管理 2、藥事和藥物臨床應用、藥事和藥物臨床應用 3、危重癥管理、危重癥管理 4、病理管理、病理管理第四十六頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 現(xiàn)場評審(復審(fshn)的要領(lǐng)和程序 對持續(xù)改進成效的判斷對持

58、續(xù)改進成效的判斷v 監(jiān)控數(shù)據(jù)量化監(jiān)控數(shù)據(jù)量化原始數(shù)據(jù)原始數(shù)據(jù)v 半年整改期持續(xù)改進數(shù)據(jù)半年整改期持續(xù)改進數(shù)據(jù)v 主要主要(zhyo)(zhyo)質(zhì)量缺陷質(zhì)量缺陷 醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（非計劃再次手術(shù)發(fā)生率）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（非計劃再次手術(shù)發(fā)生率） 死亡率死亡率 跌倒、壓瘡發(fā)生率跌倒、壓瘡發(fā)生率 多重耐藥菌感染發(fā)生率多重耐藥菌感染發(fā)生率v 質(zhì)量工具應用（質(zhì)量工具應用（PDCAPDCA）第四十七頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 現(xiàn)場評審(pn shn)(復審)的要領(lǐng)和程序 檢查方式的主要特點檢查方式的主要特點 1 1、一是組與組之間的協(xié)調(diào)與溝通、一

59、是組與組之間的協(xié)調(diào)與溝通 檢查范圍和分工；檢查范圍和分工； 重要項目和問題；重要項目和問題； 共同條款；共同條款； 評分為評分為A A和和D D的條款；的條款； 每天晨會。每天晨會。 2 2、二是追蹤檢查、二是追蹤檢查 通過追蹤檢查將諸多條款串在一起；通過追蹤檢查將諸多條款串在一起； 由點及面，逐步追蹤；由點及面，逐步追蹤； 注重環(huán)節(jié)和細節(jié)管理；注重環(huán)節(jié)和細節(jié)管理； 重點是找出系統(tǒng)重點是找出系統(tǒng)(xtng)(xtng)的缺陷的缺陷。第四十八頁，共八十六頁。新一輪醫(yī)院評審評價方法新一輪醫(yī)院評審評價方法 現(xiàn)場評審(復審(fshn)的要領(lǐng)和程序 檢查方式的主要特點檢查方式的主要特點 3 3、三是采用

60、聽、問、看、三是采用聽、問、看 A.A.聽聽-聽匯報、聽反映、聽議論、聽投訴聽匯報、聽反映、聽議論、聽投訴 B.B.以問為主以問為主-訪談訪談 護理院感組集中訪談了職能部門負責人、相護理院感組集中訪談了職能部門負責人、相 關(guān)科室的負責人（醫(yī)務和護理）、分管院長對關(guān)科室的負責人（醫(yī)務和護理）、分管院長對 院感的認識和支持、配合；訪談院長什么是整院感的認識和支持、配合；訪談院長什么是整 體護理；體護理； 訪談病人及家屬對合法權(quán)益的知曉率；訪談病人及家屬對合法權(quán)益的知曉率； 訪談分診護士對發(fā)熱病人的分診流程訪談分診護士對發(fā)熱病人的分診流程(lichng)(lichng)； 詢問崗位職責機器履職情況。