胃癌分型與治療原則

1、大體類型v早期胃癌：v 隆起型(I型)v 平坦型(II型) 淺表隆起型(IIa型) 淺表平坦型(IIb型) 淺表凹陷型(IIc型) 小胃癌（病灶直徑1cm） 微小胃癌（病灶直徑5cm。如有可能應(yīng)該盡可能避免切除脾臟。可以考慮放置空腸營養(yǎng)管。v遠(yuǎn)端胃癌：胃大部切除的效果與全胃切除相當(dāng)，而并發(fā)癥明顯減少。v對(duì)近端胃癌的手術(shù)方式選擇有爭議：兩種手術(shù)方式均會(huì)出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)障礙。v如果存在腹膜受累，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或主要血管侵犯或包裹，則腫瘤無法切除。淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會(huì)胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評(píng)估指南：vN1站：小彎側(cè)（1、3、5組）v 大彎側(cè)（2、4、6組）vN2站：胃左動(dòng)脈v 肝總動(dòng)脈v 腹腔動(dòng)脈v 脾

2、動(dòng)脈vN3、N4站：腹主動(dòng)脈旁vD0切除：N1站淋巴結(jié)沒有清除。vD1切除：將受累的遠(yuǎn)端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜。vD2切除：還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。日本：強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃日本：強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃* * D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式* * 部分病例部分病例D3D3、D4.D4.* * 回顧性分析結(jié)果回顧性分析結(jié)果* * 目前在日本尚無前瞻性研究報(bào)道目前在日本尚無前瞻性研究報(bào)道* * 循證醫(yī)學(xué)結(jié)論不可靠循證醫(yī)學(xué)結(jié)論不可靠西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢v可能原因有：可能原因有：人種體型的不同，v 手術(shù)操作的熟練度不同，v 胃癌

3、的生物學(xué)行為不同v 或輔助治療的不同v我國總的認(rèn)為胃癌我國總的認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式胃癌的微創(chuàng)治療胃癌的微創(chuàng)治療 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)（LWR） 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)?! 各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù) 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMREMR） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：粘膜內(nèi)癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者粘膜內(nèi)癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦：日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦： 粘膜內(nèi)癌直徑粘膜內(nèi)癌直徑3030mmmm， 組織學(xué)組織學(xué)-高、中分化且無潰瘍者高、中分化且無潰瘍者HyungHyung等等 ： 粘膜內(nèi)癌，分化型直徑粘膜內(nèi)癌，分化型直徑2525mmmm

4、或未分化型直徑或未分化型直徑1515mmmm 者者可行可行EMREMR 理論依據(jù)：理論依據(jù)： 胃粘膜內(nèi)癌：胃粘膜內(nèi)癌：2 25 5LN+LN+，（，（提示提示98-95%98-95%可不必廓清可不必廓清LNLN） 粘膜下癌：粘膜下癌： 15 152020LN+LN+。日本胃癌協(xié)會(huì)認(rèn)為一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：日本胃癌協(xié)會(huì)認(rèn)為一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： - -粘膜內(nèi)癌直徑粘膜內(nèi)癌直徑2020mmmm、分化型且無潰瘍的分化型且無潰瘍的內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMREMR） 發(fā)展現(xiàn)狀：發(fā)展現(xiàn)狀：9090年代初期年代初期EMREMR：粘膜內(nèi)癌直徑粘膜內(nèi)癌直徑1010mmmm且無潰瘍的病灶，且無潰瘍的病灶，

5、 技術(shù)進(jìn)步技術(shù)進(jìn)步 粘膜內(nèi)癌直徑粘膜內(nèi)癌直徑3030mmmm的病灶。的病灶。 技術(shù)方法：技術(shù)方法： （四種（四種 ） 剝脫活檢法、剝脫活檢法、 內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、 鹽酸腎上腺素局部注射切除法鹽酸腎上腺素局部注射切除法 透明塑料管套法。透明塑料管套法。EMREMR所面臨的最大問題：所面臨的最大問題： 是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。 腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 （粘膜內(nèi)癌（粘膜內(nèi)癌/粘膜下癌）粘膜下癌）Hyun

6、gHyung等：等： 粘膜下癌者：分化型病變直徑粘膜下癌者：分化型病變直徑2525mmmm 或未分化型病變直徑或未分化型病變直徑1515mmmm的行的行LWRLWR OhgamiOhgami ：術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌估計(jì)術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌估計(jì)EMREMR完全切除有困難的，隆起型病變直完全切除有困難的，隆起型病變直徑徑2525mmmm或凹陷型病變直徑或凹陷型病變直徑1515mmmm且不伴潰瘍的可行且不伴潰瘍的可行LWRLWR 各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分

7、胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù) （Pylorus-preserving gastrectomy,PPGPylorus-preserving gastrectomy,PPG）腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 腫瘤浸潤粘膜層，術(shù)前無任何證據(jù)顯示淋巴腫瘤浸潤粘膜層，術(shù)前無任何證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（結(jié)轉(zhuǎn)移的（N N0 0）；）； 病灶不適合病灶不適合EMREMR或腹腔鏡下局部切除的。或腹腔鏡下局部切除的。 腫瘤大小和組織學(xué)類型不受限制，腫瘤大小和組織學(xué)類型不受限制， 上腹部手術(shù)史不是絕對(duì)禁忌癥上腹部手術(shù)史不是絕對(duì)禁忌癥腹腔鏡下保留

8、迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（T T1 1）；）；病灶位于胃中、下病灶位于胃中、下1 13 3，距幽門環(huán)，距幽門環(huán)4 4cmcm以上；以上；如果是凹陷型病變直徑要如果是凹陷型病變直徑要2020mmmm；術(shù)前估計(jì)不適合行術(shù)前估計(jì)不適合行LWRLWR或或EMREMR；或是或是EMREMR術(shù)后的術(shù)后的殘留癌灶。殘留癌灶。 保留幽門的胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preserving gastrectomy,PPGPylorus-preserving gastrectomy,PPG）19671967年年

9、MakiMaki首先提出首先提出PPGPPG作為改良的遠(yuǎn)端胃大部切作為改良的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)用于治療胃潰瘍除術(shù)用于治療胃潰瘍 19911991年年KodamaKodama和和KoyamaKoyama用用PPGPPG治療早期胃癌治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會(huì)仍把目前日本胃癌協(xié)會(huì)仍把PPGPPG治療早期胃癌列為臨床治療早期胃癌列為臨床試驗(yàn)階段試驗(yàn)階段 放療v無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率。v可以手術(shù)的胃癌：術(shù)前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭議?？汕谐赴┑姆呕焩術(shù)前治療：ECF方案作為術(shù)前及術(shù)后輔助化療方案已基本得到共識(shí)。v術(shù)后治療：術(shù)后放化療是否會(huì)改善D2根

10、治術(shù)后患者的怨氣生存有待探討。但對(duì)于D0/D1術(shù)后患者，仍應(yīng)采用術(shù)后化放療。v術(shù)中放療和調(diào)強(qiáng)放療對(duì)胃癌的作用尚需研究。化療（聯(lián)合化療）vMFvFAMvFAMe-CEAPvEAPvCF/5-FUv其他：免疫治療、中藥治療、基因治療診斷檢查進(jìn)一步評(píng)估（腹腔鏡探查）v探查后分期：v局灶性胃癌（M0）v轉(zhuǎn)移性胃癌（M1）初始治療v對(duì)于身體條件允許，腫瘤可以切除的T1期胃癌或存在活動(dòng)性出血的患者，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。v對(duì)于腫瘤無法切除的局灶性胃癌患者，推薦放療（4550.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）聯(lián)合治療（1類），也可選擇進(jìn)行姑息性治療。v術(shù)前放化療方案5-FU /甲酰四氫葉酸、氟尿嘧啶、鉑、紫杉醇

11、、伊立替康輔助治療v部分R0切除且術(shù)后沒有腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)的胃癌患者可以接受輔助性化放療。vR0切除術(shù)后病理分期為T1/T2N0M0其期的患者可以繼續(xù)觀察。v所有達(dá)到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或R1切除的胃癌患者接受放療（4550.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）（首選）聯(lián)合治療+ 5-FU /(+/-)甲酰四氫葉酸。vR2手術(shù)切除的胃癌患者可以選擇下列治療：v放療（4550.4Gy）+放療增敏劑（5-FU、卡培他濱）v姑息化療v最佳支持治療（患者身體狀況很差）v身體狀況差或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者完成全部或主要治療后應(yīng)重新分期后：繼續(xù)觀察、手術(shù)切除、姑息性治療（最佳支持治療、化療和臨床試驗(yàn)