異常子宮出血診療指南解讀

1、異常子宮出血診治指南解讀異常子宮出血診治指南解讀（2015）目 錄各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治2小結(jié)3 3AUB概述3 1AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG,

2、et al. Fertil Steril. 20112011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. AUB定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評價(jià)指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少5mlAUB分類按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語慢性

3、AUB：近6 個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者AUB病因診斷流程 AUB 規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南目 錄各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治2小結(jié)3 3AUB概述3 12011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 20

4、11;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （一）AUB-P臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā) AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1 表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕 少數(shù)（012.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變診斷： 可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前 確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.（一

5、）AUB-P治療 觀察隨診：適用于息肉直徑1cm且無癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%10.0%）無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù) 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)納入220例子宮內(nèi)膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術(shù)式分為兩組：宮腔鏡電切手術(shù)(TCRP)組

6、108例,行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)；傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術(shù)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8.組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112108手術(shù)時(shí)間（min）46.310.931.610.6*術(shù)中出血量（ml）63.523.139.616.2*手術(shù)一次性成功101（90.2）108（100.0）月經(jīng)改善92（82.1）103（95.4）*術(shù)后并發(fā)癥10（8.9）0#復(fù)發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，* P0.05， #P0.01宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后放置LNG-IUS的臨床療效復(fù)發(fā)

7、率(%)月經(jīng)量PBAC評分(分)P0.01P0.05P=0.004血紅蛋白水平(g/L)術(shù)后隨訪時(shí)間術(shù)后隨訪時(shí)間92例行TCRP的子宮內(nèi)膜息肉(EP)患者隨機(jī)分為兩組：研究組(46例，TCRP+LNG-IUS)，對照組(46例，TCRP)。所有患者均隨訪24個(gè)月，于放置LNG-IUS后第3，9，12，18，24個(gè)月隨訪并記錄EP復(fù)發(fā)情況、月經(jīng)量變化及血紅蛋白水平。周凌云, 等. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版). 2014;10: 89-92.與口服避孕藥預(yù)防復(fù)發(fā)相比，LNG-IUS患者依從性更好百分比(%)*與對照組比較，P0.05患者依從性(%)P90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM

8、(米非司酮)抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達(dá)98%；減小子宮肌瘤體積達(dá)53%子宮內(nèi)膜長期安全性未知短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變NSAID: 非甾體抗炎藥, LNG IUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), COC: 復(fù)方口服避孕藥, GnRH a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑, （四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生 少數(shù)為IMB，患者常有不孕 常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷： 對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等

9、）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因（四）AUB- M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案 年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個(gè)月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個(gè)月后再復(fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療2011年6月正式

10、發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常 除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個(gè)診斷范疇內(nèi)，其實(shí)可以通過篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷 診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以

11、下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過多 （2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關(guān)的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷每月12次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史（五）AUB- C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血 藥物治療： 婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療 有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術(shù)治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時(shí)，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括

12、子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血 診斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療 止血及

13、適用人群： 孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者 大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時(shí)間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者 刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變 COC：適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療 調(diào)整周期： 主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素 COC主要適合于有避孕要求的婦女 對已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放

14、置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長期治療（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療 促排卵治療： 適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因 手術(shù)治療： 已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān) 另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷： 目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷有規(guī)

15、律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致（七）AUB- E 治療 藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用2021天 手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)大量研究證實(shí)大量研究證實(shí)LNG-IUS可顯著減少出血量可顯著減少出血量1.

16、 Thiery M, et al. 1989;49:1868; 2. Dubuisson JB, et al. Contraception 2002;66:1218; 3. Sivin I, et al. Contraception 1984;30:44356; 4. Sivin I, et al. Contraception 1990;42:36178; 5. Indian Council of MedicalResearch.Contraception,1989;39:3752; 6. Nilsson CG, et al. Lancet 1981;1:57780;7. Luukkainen

17、 T, et al. Contraception 1986;33:13948; 8. Luukkainen T, et al. Contraception1987;36:16979; 9. Gao J, et al. Contraception 1990;41:48594; 10. Suhonen S, et al. Contraception 2003;67:2237.AUB-E各項(xiàng)治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇作用機(jī)制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜

18、增生83%子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)： 避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血 放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長 首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)常會(huì)發(fā)生（BTB*) 使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I診斷： 需要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定 必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血（八）AUB- I治療 有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血 因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物 應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 動(dòng)靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長診斷： 動(dòng)靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方