外科護(hù)理學(xué)第十一章 腫瘤病人的護(hù)理

1、第十一章第十一章 腫瘤病人的護(hù)理腫瘤病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：識(shí)記：n復(fù)述腫瘤、良性腫瘤、惡性腫瘤、交界性腫瘤的概復(fù)述腫瘤、良性腫瘤、惡性腫瘤、交界性腫瘤的概念；復(fù)述腫瘤的病因、分類念；復(fù)述腫瘤的病因、分類n復(fù)述惡性腫瘤的處理原則復(fù)述惡性腫瘤的處理原則理解：理解：n描述惡性腫瘤的病理生理過程描述惡性腫瘤的病理生理過程n舉例說明惡性腫瘤病人的臨床表現(xiàn)及三級(jí)預(yù)防措施舉例說明惡性腫瘤病人的臨床表現(xiàn)及三級(jí)預(yù)防措施運(yùn)用：運(yùn)用：n運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，為手術(shù)治療、化療、放療病人提供運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，為手術(shù)治療、化療、放療病人提供護(hù)理措施護(hù)理措施n分析惡性腫瘤病人不同的心理反應(yīng)，并提供護(hù)理措分析惡性腫瘤病人不同的

2、心理反應(yīng)，并提供護(hù)理措施施第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 腫瘤（腫瘤（tumortumor）是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與動(dòng)與促進(jìn)因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。異常分化所形成的新生物。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 【分類與命名分類與命名】第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤 惡性腫瘤（惡性腫瘤（malignant tumormalignant tumor）是機(jī)體在各是機(jī)體在各種致瘤因素長期作用下、某一正常的組織細(xì)種致瘤因素長期作用下、某一正常的組織細(xì)胞發(fā)生異常分化和過度無限增生的結(jié)果。胞發(fā)生異常分化和過度無限增生的結(jié)果。第二節(jié)

3、第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【病因病因】腫瘤病因迄今尚未完全明了腫瘤病因迄今尚未完全明了1.環(huán)境因素：環(huán)境因素：（1）物理因素：電離輻射：）物理因素：電離輻射：X線、放射污染線、放射污染 紫外線紫外線（2）化學(xué)因素：）化學(xué)因素：DNA損傷損傷肯定致癌物：氮芥、聯(lián)苯胺、石棉、砷等肯定致癌物：氮芥、聯(lián)苯胺、石棉、砷等可能致癌物：亞硝胺類、黃曲霉素等可能致癌物：亞硝胺類、黃曲霉素等潛在致癌物：有機(jī)農(nóng)藥、染料等潛在致癌物：有機(jī)農(nóng)藥、染料等（3）生物因素：病毒、寄生蟲、細(xì)菌等）生物因素：病毒、寄生蟲、細(xì)菌等第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤 2. 2.機(jī)體因素機(jī)體因素（1 1）遺傳因素：食管癌、肝癌、胃癌、乳腺

4、癌等具）遺傳因素：食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等具 有遺傳易感性有遺傳易感性（2 2）內(nèi)分泌因素：雌激素、催乳素與乳腺癌）內(nèi)分泌因素：雌激素、催乳素與乳腺癌 雌激素與子宮內(nèi)膜癌雌激素與子宮內(nèi)膜癌（3 3）免疫因素：艾滋病、器官移植）免疫因素：艾滋病、器官移植（4 4）心理）心理- -社會(huì)因素：性格、情緒、工作壓力等社會(huì)因素：性格、情緒、工作壓力等第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【病理生理病理生理】1.1.發(fā)生發(fā)展發(fā)生發(fā)展：癌前期、原位癌、浸潤癌：癌前期、原位癌、浸潤癌 30-40 30-40年年 10 10年年 3-5 3-5年年 1 1、1010年年致癌因素刺激致癌因素刺激 癌前階段癌前階段 原

5、位癌原位癌 浸潤癌浸潤癌癌前期癌前期：上皮增生明顯，伴有不典型增生：上皮增生明顯，伴有不典型增生原位癌原位癌：癌變細(xì)胞局限上皮層，未突破基底膜早期癌變：癌變細(xì)胞局限上皮層，未突破基底膜早期癌變浸潤癌浸潤癌：原位癌突破基底膜向周圍組織浸潤、發(fā)展：原位癌突破基底膜向周圍組織浸潤、發(fā)展 破壞周圍組織的正常結(jié)構(gòu)破壞周圍組織的正常結(jié)構(gòu)第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤2.2.細(xì)胞的分化細(xì)胞的分化高分化高分化 級(jí)（細(xì)胞接近正常）級(jí)（細(xì)胞接近正常） 惡性程度低惡性程度低中分化中分化 級(jí)級(jí) 中度中度低分化低分化 級(jí)（細(xì)胞核分裂）級(jí)（細(xì)胞核分裂） 惡性程度高惡性程度高3.3.生長方式生長方式：浸潤性生長：浸潤性生長

6、4.4.生長速度生長速度：生長快、發(fā)展迅速、病程較短：生長快、發(fā)展迅速、病程較短5.5.轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延直接蔓延: :擴(kuò)散生長擴(kuò)散生長 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：鄰近區(qū)域、跳躍式轉(zhuǎn)移：鄰近區(qū)域、跳躍式轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞侵入血管：腫瘤細(xì)胞侵入血管 種植性轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落：腫瘤細(xì)胞脫落第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤6.6.腫瘤分期腫瘤分期 國際國際TNMTNM分期法分期法T T原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（tumortumor） T T0-40-4N N淋巴結(jié)（淋巴結(jié)（lymph nodelymph node） N N0-40-4M M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasisme

7、tastasis） M M0-10-1第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】1.1.局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)（1 1）腫塊：常是體表或淺在腫瘤的首要癥狀）腫塊：常是體表或淺在腫瘤的首要癥狀（2 2）疼痛：刺痛、跳痛、灼燒痛、隱痛、絞痛等）疼痛：刺痛、跳痛、灼燒痛、隱痛、絞痛等（3 3）潰瘍：血液供應(yīng)不足繼發(fā)性壞死）潰瘍：血液供應(yīng)不足繼發(fā)性壞死（4 4）出血：血管破裂出血，消化道嘔血黑便）出血：血管破裂出血，消化道嘔血黑便 肺癌發(fā)生咯血，肝癌腹內(nèi)出血肺癌發(fā)生咯血，肝癌腹內(nèi)出血（5 5）梗阻：胃癌幽門梗阻、腸癌腸梗阻）梗阻：胃癌幽門梗阻、腸癌腸梗阻2.2.全身

8、表現(xiàn)全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、低熱；惡病質(zhì)：消瘦、乏力、低熱；惡病質(zhì)第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【輔助檢查】【輔助檢查】1.1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1 1）常規(guī)檢查：血、尿、便，非特異性標(biāo)志）常規(guī)檢查：血、尿、便，非特異性標(biāo)志（2 2）血清學(xué)檢查：測(cè)定腫瘤標(biāo)記物）血清學(xué)檢查：測(cè)定腫瘤標(biāo)記物（3 3）免疫學(xué)檢查：甲胎蛋白（）免疫學(xué)檢查：甲胎蛋白（AFPAFP）肝癌）肝癌 前列腺特異抗原（前列腺特異抗原（PSAPSA）前列腺）前列腺 人絨毛膜促性腺激素（人絨毛膜促性腺激素（HCGHCG）滋養(yǎng)層腫瘤）滋養(yǎng)層腫瘤（4 4）基因或基因產(chǎn)物檢查：敏感特異性高）基因或基因產(chǎn)物檢查：敏感特異性高 常出現(xiàn)于臨床

9、癥狀出現(xiàn)之前常出現(xiàn)于臨床癥狀出現(xiàn)之前第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤2.2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X X線、超聲波、各種造影、放射性核素、線、超聲波、各種造影、放射性核素、CTCT、MRIMRI、PETPET3.3.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查直接觀察病變，取細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查，息肉摘除直接觀察病變，取細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查，息肉摘除4.4.病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查（1 1）臨床細(xì)胞學(xué)檢查）臨床細(xì)胞學(xué)檢查（2 2）病理組織學(xué)檢查）病理組織學(xué)檢查第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤 【處理原則處理原則】第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤 【分類與命名分類與命名】第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤（5 5）減瘤手術(shù)）減瘤手術(shù)體積較

10、大、單純手術(shù)無法根治的惡性腫瘤，宜體積較大、單純手術(shù)無法根治的惡性腫瘤，宜行大部切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療、放療、生物治行大部切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療、放療、生物治療等以控制殘余的腫瘤細(xì)胞。僅適用于原發(fā)病療等以控制殘余的腫瘤細(xì)胞。僅適用于原發(fā)病灶大部切除后，殘余腫瘤能用其他治療方法有灶大部切除后，殘余腫瘤能用其他治療方法有效控制者。效控制者。（6 6）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療（7 7）重建和康復(fù)手術(shù)）重建和康復(fù)手術(shù)第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤化學(xué)治療化學(xué)治療（chemotherapychemotherapy）簡稱化療，是一種應(yīng)用特殊簡稱化療，是一種應(yīng)用特殊化學(xué)藥物殺滅惡性腫瘤細(xì)胞

11、或組織的治療方法，往化學(xué)藥物殺滅惡性腫瘤細(xì)胞或組織的治療方法，往往是中晚期腫瘤病人綜合治療中的重要手段。往是中晚期腫瘤病人綜合治療中的重要手段。 第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤（2 2）給藥方式）給藥方式全身性用藥：全身性用藥：一般通過靜脈、口服、肌內(nèi)注射給藥一般通過靜脈、口服、肌內(nèi)注射給藥 對(duì)正常組織有損害對(duì)正常組織有損害局部用藥：局部用藥：有些可通過腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、動(dòng)有些可通過腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注入或者局部灌注等途徑提供脈內(nèi)注入或者局部灌注等途徑提供介入治療：動(dòng)脈插管介入治療：動(dòng)脈插管第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤放射放射治療治療（radiotherapyradiother

12、apy）簡稱放療，是一種無選）簡稱放療，是一種無選擇性的損傷性治療，即治療過程對(duì)腫瘤和正常組織器擇性的損傷性治療，即治療過程對(duì)腫瘤和正常組織器官產(chǎn)生同樣的破壞作用。利用放射線的電離輻射作用官產(chǎn)生同樣的破壞作用。利用放射線的電離輻射作用，破壞或殺滅腫瘤細(xì)胞。，破壞或殺滅腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性高度敏感：分化程度低、代謝旺盛的癌細(xì)胞，如高度敏感：分化程度低、代謝旺盛的癌細(xì)胞，如造造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等中度敏感：基底細(xì)胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、中度敏感：基底細(xì)胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等肺癌等低度敏感：胃腸

13、道腺瘤、軟組織、骨肉瘤低度敏感：胃腸道腺瘤、軟組織、骨肉瘤第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤放療禁忌癥：放療禁忌癥：晚期腫瘤，伴嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)晚期腫瘤，伴嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.03.010109 9/L/L，血小板低于，血小板低于505010109 9/L/L，血紅蛋白低于，血紅蛋白低于90g/L90g/L者者合并各種傳染病心、肺、腎、肝等功能不全合并各種傳染病心、肺、腎、肝等功能不全已有放射性損傷中度敏感腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或近期復(fù)發(fā)者已有放射性損傷中度敏感腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或近期復(fù)發(fā)者4.4.生物治療生物治療免疫治療：調(diào)動(dòng)人體防御系統(tǒng)、提高免疫功能抗瘤免疫治療：調(diào)動(dòng)人

14、體防御系統(tǒng)、提高免疫功能抗瘤基因治療基因治療5.5.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療6.6.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【預(yù)防預(yù)防】1.1.一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，降低發(fā)病率一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，降低發(fā)病率2.2.二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，提高生二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，提高生 存率，降低死亡率存率，降低死亡率3.3.三級(jí)預(yù)防：診斷和治療后的康復(fù)三級(jí)預(yù)防：診斷和治療后的康復(fù)第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】（一）治療前評(píng)估（一）治療前評(píng)估健康史、身體狀況、心理健康史、身體狀況、心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況（二）治療后評(píng)估（二）治療后評(píng)估1.1.術(shù)后評(píng)估術(shù)后

15、評(píng)估2.2.化療后評(píng)估：是否出現(xiàn)化療藥物的毒副反應(yīng)：化療后評(píng)估：是否出現(xiàn)化療藥物的毒副反應(yīng)：靜靜脈炎、靜脈栓塞或藥物外滲引起皮膚軟組織損傷脈炎、靜脈栓塞或藥物外滲引起皮膚軟組織損傷；惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等；骨髓抑制，白細(xì)骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板減少胞、血小板減少；肝、腎功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)毒性肝、腎功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)毒性免疫功能降低；免疫功能降低；其他，如脫發(fā)、色素沉著、過敏其他，如脫發(fā)、色素沉著、過敏反應(yīng)等反應(yīng)等。3.3.放療后評(píng)估：有無出現(xiàn)放療毒副作用，如骨髓抑制放療后評(píng)估：有無出現(xiàn)放療毒副作用，如骨髓抑制、皮膚粘膜改變、胃腸反應(yīng)等。、皮膚粘膜改變、胃腸反應(yīng)

16、等。第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【常見護(hù)理診斷【常見護(hù)理診斷/ /問題】問題】1.1.焦慮與恐懼焦慮與恐懼 與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、放療、化療與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、放療、化療、在家庭和社會(huì)的地位以及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)、在家庭和社會(huì)的地位以及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)2.2.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與腫瘤所致高分解代與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、化療、放療所致味覺謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、化療、放療所致味覺改變、食欲下降、進(jìn)食困難、惡心嘔吐等有關(guān)改變、食欲下降、進(jìn)食困難、惡心嘔吐等有關(guān)3.3.疼痛疼痛 與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓

17、迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)有關(guān)4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染、出血、皮膚和黏膜受損、靜脈感染、出血、皮膚和黏膜受損、靜脈炎、靜脈栓塞及臟器功能障礙炎、靜脈栓塞及臟器功能障礙第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1.1.減輕焦慮和恐懼減輕焦慮和恐懼 腫瘤病人心理變化可分為腫瘤病人心理變化可分為5 5期：期：（1 1）震驚否認(rèn)期：鼓勵(lì)家屬給予情感支持）震驚否認(rèn)期：鼓勵(lì)家屬給予情感支持（2 2）憤怒期：交談溝通，讓病人正視現(xiàn)實(shí)）憤怒期：交談溝通，讓病人正視現(xiàn)實(shí)（3 3）磋商期：維護(hù)病人自尊）磋商期：維護(hù)病人自尊（4 4）抑郁期：關(guān)心、陪伴）抑郁期：關(guān)心、陪伴（5 5

18、）接受期：心理支持）接受期：心理支持第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤4.4.生物治療生物治療3.3.緩解疼痛緩解疼痛觀察疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，松弛療法、音樂療觀察疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，松弛療法、音樂療法法第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤（二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1.1.飲食和營養(yǎng)支持飲食和營養(yǎng)支持能經(jīng)口進(jìn)食者盡早進(jìn)食；管飼法、腸外營養(yǎng)能經(jīng)口進(jìn)食者盡早進(jìn)食；管飼法、腸外營養(yǎng)2.2.鎮(zhèn)痛護(hù)理：鎮(zhèn)痛護(hù)理：WHOWHO三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛方案三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛方案一級(jí)：疼痛較輕者，阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥一級(jí)：疼痛較輕者，阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥二級(jí)：中度持續(xù)性疼痛者，可待因等弱阿片類藥物二級(jí)

19、：中度持續(xù)性疼痛者，可待因等弱阿片類藥物三級(jí)：強(qiáng)阿片類藥物，嗎啡、哌替啶等三級(jí)：強(qiáng)阿片類藥物，嗎啡、哌替啶等癌性疼痛給藥要點(diǎn)癌性疼痛給藥要點(diǎn)：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化給藥：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化給藥第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤3.3.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理有效術(shù)前指導(dǎo)：床上排尿、深呼吸等有效術(shù)前指導(dǎo)：床上排尿、深呼吸等術(shù)后密切觀察生命體征變化術(shù)后密切觀察生命體征變化加強(qiáng)引流管護(hù)理加強(qiáng)引流管護(hù)理觀察傷口滲血、滲液、皮膚情況觀察傷口滲血、滲液、皮膚情況加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理多翻身、深呼吸、有效咳嗽多翻身、深呼吸、有效咳嗽早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤

20、惡性腫瘤（三）化療病人的護(hù)理（三）化療病人的護(hù)理1.1.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持高蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐高蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐2.2.保護(hù)皮膚黏膜：清潔、干燥保護(hù)皮膚黏膜：清潔、干燥3.3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1 1）靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，由遠(yuǎn)端）靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，由遠(yuǎn)端開始保護(hù)靜脈，妥善固定針頭，深靜脈置管化療。開始保護(hù)靜脈，妥善固定針頭，深靜脈置管化療。（2 2）臟器功能障礙：化療藥按時(shí)、準(zhǔn)確用藥，現(xiàn)配先）臟器功能障礙：化療藥按時(shí)、準(zhǔn)確用藥，現(xiàn)配先用，密切觀察病情變化，鼓勵(lì)病人多飲水減輕化療毒副用，密切觀察病情變化，鼓勵(lì)病人多飲水減輕化療毒副作用作用第二節(jié)第二節(jié) 惡性腫瘤惡性腫瘤（3 3）感染）感染每周查每周查1 1次血常規(guī)次血常規(guī)，白細(xì)胞低于白細(xì)胞低于3.53.510109 9/L/L者應(yīng)遵醫(yī)者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量囑停藥或減量。血小板低于血小板低于808010109 9/L/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于低于1.01.01010