事故致因理論和危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)

1、 事故致因理論事故致因理論和危險(xiǎn)、有害因素的辨識(shí)和危險(xiǎn)、有害因素的辨識(shí) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1、事故及其主要影響因素、事故及其主要影響因素 2 2、事故的基本特征、事故的基本特征 3 3、事故模式理論、事故模式理論 4 4、事故預(yù)防的原則、事故預(yù)防的原則 事故：事故：是人們?cè)谑侨藗冊(cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過(guò)程中，突然發(fā)生的突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止止的一種意外事件。如生產(chǎn)事故、交通事故、醫(yī)的一種意外事件。如生產(chǎn)事故、交通事故、醫(yī)療事故等。療事故等。 生產(chǎn)事故：生產(chǎn)事故：系指系指企業(yè)企業(yè)在在生產(chǎn)過(guò)程生產(chǎn)過(guò)程中突然發(fā)生中突然發(fā)生的、

2、傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的的、傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。意外事件。( (設(shè)備事故、工傷事故、未遂事故）設(shè)備事故、工傷事故、未遂事故） 1 1、事故及其影響因素、事故及其影響因素1.1 1.1 事故及其分類事故及其分類工傷事故：工傷事故：（一）工傷事故構(gòu)成要素：（一）工傷事故構(gòu)成要素： 工傷事故是由工傷事故是由傷害部位傷害部位、傷害種類傷害種類和和傷害程度傷害程度這三項(xiàng)要素構(gòu)成的。這三項(xiàng)要素構(gòu)成的。 傷害部位傷害部位包括：包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘肢、手、手指、下肢、足、腳趾

3、、肩、軀干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)等。膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)等。 傷害種類傷害種類包括：包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽(tīng)力損傷、中毒、窒脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽(tīng)力損傷、中毒、窒息等。息等。 傷害程度傷害程度包括：包括： 我國(guó)分為我國(guó)分為死亡死亡、重傷重傷、輕傷輕傷。 死亡死亡，是指其折算損失工作日為是指其折算損失工作日為60006000日及以上日及以上。 重傷重傷，是指其損失工作日為是指其損失工作日為105105個(gè)工作日以上（含個(gè)工作日以上（含105105個(gè)工作日），個(gè)工作日），60006

4、000工作日以下的失能傷害工作日以下的失能傷害。 輕傷輕傷，是指其損失工作日為是指其損失工作日為1 1個(gè)工作日以上（含個(gè)工作日以上（含1 1個(gè)個(gè)工作日），工作日），105105個(gè)工作日以下的失能傷害個(gè)工作日以下的失能傷害。（二）工傷事故類別（二）工傷事故類別 1 1、 根據(jù)根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類企業(yè)職工傷亡事故分類(GB 6441-1986) ，按照傷害，按照傷害原因原因和和狀況狀況，可將事故，可將事故分為分為2020類：類：(1)(1)物體打擊；物體打擊；(2)(2)車輛傷害；車輛傷害；(3)(3)機(jī)器工具傷害；機(jī)器工具傷害；(4)(4)起重傷害；起重傷害；(5)(5)觸電；觸電；(6)(

5、6)淹溺；淹溺；(7)(7)灼燙；灼燙；(8)(8)火災(zāi)；火災(zāi)；(9)(9)高處墜落；高處墜落；(10)(10)坍塌；坍塌；(11)(11)冒頂片幫；冒頂片幫；(12)(12)透水；透水；(13)(13)放炮；放炮；(14)(14)火藥爆炸，火藥爆炸，(15)(15)瓦斯爆炸瓦斯爆炸( (包括煤粉爆炸包括煤粉爆炸) )；（1616）鍋爐爆炸；（）鍋爐爆炸；（1717）容器爆炸；（）容器爆炸；（1818）其）其他爆炸（包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸他爆炸（包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等）；（等）；（1919）中毒；（）中毒；（2020）其他傷害（扭傷、）其他傷害（扭傷、跌傷、凍傷、咬傷等）。跌

6、傷、凍傷、咬傷等）。 2 2、根據(jù)、根據(jù)傷害程度傷害程度進(jìn)行分類：進(jìn)行分類： 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 輕傷事故輕傷事故：僅發(fā)生輕傷的事故。：僅發(fā)生輕傷的事故。 重傷事故重傷事故：僅發(fā)生重傷的事故。：僅發(fā)生重傷的事故。 死亡事故死亡事故：發(fā)生：發(fā)生1-21-2人的死亡事故。人的死亡事故。 重大傷亡事故重大傷亡事故：發(fā)生：發(fā)生3-93-9人的死亡事故。人的死亡事故。 特大傷亡事故特大傷亡事故：發(fā)生：發(fā)生1010人及以上的死亡事故。人及以上的死亡事故。 特別重大事故特別重大事故：發(fā)生：發(fā)生3030人及以上的死亡事故人及以上的死亡事故災(zāi)害等級(jí)劃分：一般以縣（市

7、）、區(qū)為單位進(jìn)行，災(zāi)害等級(jí)劃分：一般以縣（市）、區(qū)為單位進(jìn)行， 小災(zāi)小災(zāi)：凡絕收面積在：凡絕收面積在50005000畝以下或倒塌房屋畝以下或倒塌房屋100100間以下或死亡間以下或死亡1010人以下。人以下。 中災(zāi)中災(zāi)：絕收面積在：絕收面積在5000-200005000-20000畝或倒塌房屋畝或倒塌房屋100-500100-500間或死亡間或死亡10-2010-20人。人。 大災(zāi)或特大災(zāi)大災(zāi)或特大災(zāi)：絕收面積在：絕收面積在2000020000畝以上或倒塌房屋畝以上或倒塌房屋500500間間以上或死亡以上或死亡2020人以上。人以上。 1 1、宏觀上，工傷事故的產(chǎn)生原因：可、宏觀上，工傷事故的

8、產(chǎn)生原因：可以分為：主要是由于以分為：主要是由于自然界的因素自然界的因素( (如地震、如地震、山崩、海嘯、臺(tái)風(fēng)等山崩、海嘯、臺(tái)風(fēng)等) )造成的和造成的和非自然界的非自然界的因素因素造成的，也被稱為人為的事故。造成的，也被稱為人為的事故。 1.2 1.2 工傷事故的主要影響因素工傷事故的主要影響因素2 2、主要影響因素：、主要影響因素： （1 1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故現(xiàn)場(chǎng)的在場(chǎng)人員和有關(guān)人員等），是事故的重故現(xiàn)場(chǎng)的在場(chǎng)人員和有關(guān)人員等），是事故的重要致因。要致因。 人為失誤的表現(xiàn)形式：人為失誤的表現(xiàn)形式：未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視未經(jīng)許可進(jìn)行操

9、作，忽視安全，忽視警告；危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作；人為地使安全裝安全，忽視警告；危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作；人為地使安全裝置失效；使用不安全設(shè)備，用手代替工具進(jìn)行操作或違章置失效；使用不安全設(shè)備，用手代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)；不安全地裝載、堆放、組合物體，注意力分散，嬉作業(yè)；不安全地裝載、堆放、組合物體，注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。鬧、恐嚇等。 產(chǎn)生不安全行為的原因：產(chǎn)生不安全行為的原因：缺乏安全知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、缺乏安全知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、注意力不集中、生理缺陷、過(guò)度疲勞、醉酒等。注意力不集中、生理缺陷、過(guò)度疲勞、醉酒等。 （2 2）物的原因：）物的原因： 物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的基礎(chǔ)?；A(chǔ)

10、。其構(gòu)其構(gòu)成生產(chǎn)中的隱患和危險(xiǎn)源，當(dāng)它滿足一定條件時(shí)成生產(chǎn)中的隱患和危險(xiǎn)源，當(dāng)它滿足一定條件時(shí)轉(zhuǎn)化為事故。轉(zhuǎn)化為事故。包括：包括：設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化；存在危險(xiǎn)物和有害物；工作場(chǎng)所的面積狹磨損和老化；存在危險(xiǎn)物和有害物；工作場(chǎng)所的面積狹小或有其它缺陷；安全防護(hù)裝置失靈；缺乏防護(hù)用具和小或有其它缺陷；安全防護(hù)裝置失靈；缺乏防護(hù)用具和服裝或有缺陷；物質(zhì)的堆放、整理有缺欠；工藝過(guò)程不服裝或有缺陷；物質(zhì)的堆放、整理有缺欠；工藝過(guò)程不合理，作業(yè)方法不安全等。合理，作業(yè)方法不安全等。（3 3）管理的原因：）管理的原因： 管理上的缺陷

11、是事故的管理上的缺陷是事故的間接原因間接原因，是事故的直接，是事故的直接原因得以存在的條件。包括：勞動(dòng)組織不合理；原因得以存在的條件。包括：勞動(dòng)組織不合理； 教育教育培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足，培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏安全知識(shí)缺乏安全知識(shí); ;人員選擇和使用不當(dāng)?shù)?。人員選擇和使用不當(dāng)?shù)取?(4)(4)環(huán)境的原因：環(huán)境的原因： 不安全的環(huán)境是引起事故的不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故。它是事故的的直接原因直接原因，通常指的是：自然環(huán)境的異常和生產(chǎn)環(huán)，通常指的是：自然環(huán)境的異常和生產(chǎn)環(huán)境不良。境不良。（5 5）事故的處置情況：）事故的處

12、置情況： （1 1）對(duì)事故前的異常征兆是否能做出正確的判斷和反應(yīng)。）對(duì)事故前的異常征兆是否能做出正確的判斷和反應(yīng)。 （2 2）一旦發(fā)生事故，是否能采取有效的措施，防止事態(tài)惡）一旦發(fā)生事故，是否能采取有效的措施，防止事態(tài)惡化和擴(kuò)大事故?；蛿U(kuò)大事故。 （3 3）搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥當(dāng)。）搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥當(dāng)。2 2、事故的基本特征、事故的基本特征事故的特征事故的特征 事故的因果性事故的因果性 事故的偶然性、必然性和規(guī)律性事故的偶然性、必然性和規(guī)律性 事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性 3 3、事故模式理論、事故模式理論學(xué)習(xí)事故模式理論的必要

13、性？學(xué)習(xí)事故模式理論的必要性？問(wèn)題出發(fā)型問(wèn)題出發(fā)型 問(wèn)題發(fā)現(xiàn)型問(wèn)題發(fā)現(xiàn)型 對(duì)付事故的辦法對(duì)付事故的辦法 為了提高人們的為了提高人們的安全認(rèn)識(shí)水平，安全認(rèn)識(shí)水平，更好地防止事故更好地防止事故的發(fā)生，不僅需的發(fā)生，不僅需要了解對(duì)付事故要了解對(duì)付事故的方法，也需要的方法，也需要了解事故模式理了解事故模式理論。論。 2002 2002年年6 6月月2020日上午日上午9 9時(shí)時(shí)4545分，雞西礦業(yè)集團(tuán)城子河分，雞西礦業(yè)集團(tuán)城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡，死亡124124人。人。 是是人們對(duì)事故機(jī)理所作的人們對(duì)事故機(jī)理所作的邏輯抽象邏輯抽象或或數(shù)學(xué)抽象數(shù)學(xué)抽象，是描述事故是

14、描述事故成因成因、經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)和和后果后果的理論，是研究的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、如何作用而形成事故、造成損失的。造成損失的。 事故模式理論發(fā)展歷程：事故模式理論發(fā)展歷程：1919 1919 年格林伍德提出年格林伍德提出“有有事故傾向事故傾向的工人的工人”的的概念。概念。1926 1926 年紐伯爾德和年紐伯爾德和1939 1939 年的法默等人年的法默等人都曾支持這種夸大工人性格特點(diǎn)在事故中的作都曾支持這種夸大工人性格特點(diǎn)在事故中的作用的觀點(diǎn)用的觀點(diǎn), , 認(rèn)為一個(gè)有事故傾向的工人具有較認(rèn)為一個(gè)有事故傾向的工

15、人具有較高的事故發(fā)生概率高的事故發(fā)生概率, , 而與工作任務(wù)、生活環(huán)境而與工作任務(wù)、生活環(huán)境無(wú)關(guān)。這種無(wú)關(guān)。這種“具有事故傾向的素質(zhì)論具有事故傾向的素質(zhì)論”因受到因受到廣泛的批判廣泛的批判, ,早已被排出事故致因理論的行列。早已被排出事故致因理論的行列。1936 年海因里希年海因里希(Heinrich) 提出了應(yīng)用多米諾提出了應(yīng)用多米諾骨牌原理研究工人受傷害導(dǎo)致事故的五個(gè)順序骨牌原理研究工人受傷害導(dǎo)致事故的五個(gè)順序過(guò)程過(guò)程,即傷亡事故順序五因素。即傷亡事故順序五因素。1953 年巴內(nèi)爾年巴內(nèi)爾(Barer) 又將上述理論發(fā)展為又將上述理論發(fā)展為“事事件鏈件鏈”, 提出導(dǎo)致事故發(fā)生的諸因素是一系

16、列事提出導(dǎo)致事故發(fā)生的諸因素是一系列事件的鏈鎖件的鏈鎖, 一環(huán)連一環(huán)。它是事故因果理論的基一環(huán)連一環(huán)。它是事故因果理論的基礎(chǔ)。礎(chǔ)。60 60 年代初期年代初期, , 由于火箭技術(shù)發(fā)展的需要由于火箭技術(shù)發(fā)展的需要, ,西方各國(guó)著西方各國(guó)著手開(kāi)發(fā)系統(tǒng)安全工程。美國(guó)在手開(kāi)發(fā)系統(tǒng)安全工程。美國(guó)在19621962年年4 4 月公開(kāi)發(fā)表了月公開(kāi)發(fā)表了“空軍彈道導(dǎo)彈系統(tǒng)安全工程空軍彈道導(dǎo)彈系統(tǒng)安全工程”的說(shuō)明書(shū)。同年的說(shuō)明書(shū)。同年9 9 月月擬定了擬定了“武器系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)武器系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)”。1965 1965 年科羅敦年科羅敦( Kolodner) ( Kolodner) 在安全性定量化的論文在安全性定量化

17、的論文中介紹了中介紹了故障樹(shù)分析故障樹(shù)分析( FTA) ( FTA) 。這一系統(tǒng)安全分析方。這一系統(tǒng)安全分析方法法, , 實(shí)質(zhì)上也是基本源于事件鏈理論。實(shí)質(zhì)上也是基本源于事件鏈理論。1970 1970 年帝內(nèi)遜年帝內(nèi)遜(Driessen) (Driessen) 明確地將事件鏈理論發(fā)展明確地將事件鏈理論發(fā)展為分支事件過(guò)程邏輯理論。為分支事件過(guò)程邏輯理論。FTA FTA 等樹(shù)枝圖形等樹(shù)枝圖形, ,實(shí)際上實(shí)際上是分支事件過(guò)程的解析。是分支事件過(guò)程的解析。1961 1961 年由吉布森年由吉布森( Gibson) ( Gibson) 提出的提出的, , 并在并在1966 1966 年年由哈頓由哈頓(H

18、addon) (Haddon) 引申的引申的“能量轉(zhuǎn)移理論能量轉(zhuǎn)移理論”, , 闡述了闡述了傷亡事故與能量及其轉(zhuǎn)移于人體的模型。傷亡事故與能量及其轉(zhuǎn)移于人體的模型。1972 1972 年貝納年貝納(Benner) (Benner) 提出了起因于提出了起因于“擾動(dòng)擾動(dòng)”而促而促成事故的理論成事故的理論, , 即即P P 理論理論( Perturbation Occurs) ,( Perturbation Occurs) ,進(jìn)而提出進(jìn)而提出“多重線性事件過(guò)程圖解法多重線性事件過(guò)程圖解法”。1972 1972 年威格爾斯沃思年威格爾斯沃思(Wigglesworth) (Wigglesworth) 提

19、出了以提出了以人人的失誤的失誤為主因的事故模型。為主因的事故模型。1974 1974 年勞倫斯年勞倫斯(Lawrence) (Lawrence) 根據(jù)上述原理根據(jù)上述原理, ,發(fā)展為能發(fā)展為能適用于復(fù)雜的自然條件適用于復(fù)雜的自然條件, , 連續(xù)作業(yè)情況下的礦山以連續(xù)作業(yè)情況下的礦山以人失誤為主因的事故模型人失誤為主因的事故模型, , 并在南非金礦作了試點(diǎn)。并在南非金礦作了試點(diǎn)。1975 1975 年約翰遜年約翰遜(Johnson) (Johnson) 研究了研究了管理失誤和危險(xiǎn)樹(shù)管理失誤和危險(xiǎn)樹(shù)(MORT) , (MORT) , 這是一種系統(tǒng)安全邏輯樹(shù)圖的新方法這是一種系統(tǒng)安全邏輯樹(shù)圖的新方法

20、, , 也也是一種全面理解事故現(xiàn)象的圖表模型。是一種全面理解事故現(xiàn)象的圖表模型。1980 1980 年泰勒斯年泰勒斯( Talanch) ( Talanch) 在在安全測(cè)定安全測(cè)定一書(shū)中一書(shū)中介紹了變化論模型介紹了變化論模型; 1981 ; 1981 年佐藤吉信依年佐藤吉信依MORTMORT又引申又引申出從變化的觀點(diǎn)說(shuō)明出從變化的觀點(diǎn)說(shuō)明“事故是一個(gè)連續(xù)過(guò)程事故是一個(gè)連續(xù)過(guò)程”的理的理論。論。連鎖型連鎖型認(rèn)為任何一種可預(yù)防的事故認(rèn)為任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是的發(fā)生都是一連串事件一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。結(jié)果。A1A2A3A4常用的事故模式常用的事故模式事故事故

21、 （2）多因致果型多因致果型：多種各自獨(dú)立的原因在多種各自獨(dú)立的原因在同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。 A1A2A3A5A4事故事故復(fù)合型復(fù)合型某些因素連鎖，某些因素集中，某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉、復(fù)合造成事故?；ハ嘟徊妗?fù)合造成事故。 接近事故后果時(shí)間最近的直接原因接近事故后果時(shí)間最近的直接原因, , 叫一叫一次原因次原因; ; 造成一次原因的原因造成一次原因的原因, ,叫二次原因叫二次原因, , 依此向下類推為三次、四次、五次等間接原因。依此向下類推為三次、四次、五次等間接原因。從初始原因從初始原因( (離事故后果最遠(yuǎn)的原因離事故后果最遠(yuǎn)的原因) ) 開(kāi)

22、始向開(kāi)始向上上, ,五、四、三、二、一次五、四、三、二、一次, , 直至事故后果直至事故后果, , 是事故發(fā)生的因果順序是事故發(fā)生的因果順序; ; 追查事故原因時(shí)追查事故原因時(shí), , 則則逆向從一次原因查起。這說(shuō)明因果是逆向從一次原因查起。這說(shuō)明因果是繼承性的繼承性的, , 是多層次是多層次的。一次原因是二次原因的結(jié)果的。一次原因是二次原因的結(jié)果; ; 二二次原因又是三次原因的結(jié)果次原因又是三次原因的結(jié)果, ,依此類推。依此類推。案例案例- -湖南衡陽(yáng)特大建筑火災(zāi)事故湖南衡陽(yáng)特大建筑火災(zāi)事故【案情案情】20032003年年1111月月3 3日零晨日零晨5 5時(shí)許，湖南省衡陽(yáng)時(shí)許，湖南省衡陽(yáng)市一

23、商住樓因底層經(jīng)商戶用市一商住樓因底層經(jīng)商戶用硫磺硫磺熏烤熏烤“八角八角”，致使致使“八角八角”起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵奮力搶險(xiǎn)中，大樓第奮力搶險(xiǎn)中，大樓第3,43,4兩個(gè)單元突然坍塌，將兩個(gè)單元突然坍塌，將部分消防官兵壓在廢墟下，雖經(jīng)全力搶救，仍造部分消防官兵壓在廢墟下，雖經(jīng)全力搶救，仍造成成2020名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經(jīng)濟(jì)名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經(jīng)濟(jì)損失以及在人們心靈深處的創(chuàng)傷更是不可估量。損失以及在人們心靈深處的創(chuàng)傷更是不可估量。這是新中國(guó)成立以來(lái)消防官兵撲救火災(zāi)傷亡最慘這是新中國(guó)成立以來(lái)消防官兵撲救火災(zāi)傷亡最慘重的一次，震驚全國(guó)

24、。重的一次，震驚全國(guó)。一、現(xiàn)場(chǎng)堪察情況一、現(xiàn)場(chǎng)堪察情況 坍塌的商往樓位于該市的珠暉區(qū)，建筑坍塌的商往樓位于該市的珠暉區(qū)，建筑名稱衡州大廈，建筑面積名稱衡州大廈，建筑面積93009300平方米，主體平方米，主體建筑高建筑高8 8層，局部層，局部9 9層，建筑格局為層，建筑格局為“回回”字字形的四合院，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。該大廈離周形的四合院，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。該大廈離周圍建筑物相隔小于圍建筑物相隔小于6m6m，尤其距富貴家具城地，尤其距富貴家具城地面間距僅面間距僅3.1m3.1m，空中間距小于，空中間距小于2m2m，西面的消，西面的消防通道，南頭寬防通道，南頭寬3. 7m3. 7m，北頭寬僅，北頭寬僅

25、3m3m，整棟樓，整棟樓僅配套僅配套5 5只消防栓，其中一個(gè)上鎖，一個(gè)沒(méi)有只消防栓，其中一個(gè)上鎖，一個(gè)沒(méi)有水壓。水壓。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 20032003年年1111月月3 3日晚，一趙姓經(jīng)商戶在無(wú)人看管的情況下用硫日晚，一趙姓經(jīng)商戶在無(wú)人看管的情況下用硫磺熏烤磺熏烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5時(shí)許火災(zāi)從一樓倉(cāng)庫(kù)引起，并迅速時(shí)許火災(zāi)從一樓倉(cāng)庫(kù)引起，并迅速向上蔓延。衡陽(yáng)市消防支隊(duì)于向上蔓延。衡陽(yáng)市消防支隊(duì)于1111月月3 3日日5 5時(shí)時(shí)3030分接警后迅即即調(diào)分接警后迅即即調(diào)集集4 4個(gè)公安消防支隊(duì)，個(gè)公安消防支隊(duì)，4 4個(gè)專職消防隊(duì)個(gè)專職消防隊(duì)1616臺(tái)消防車，臺(tái)消防車

26、，200200多名消多名消防官兵先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)救火，經(jīng)消防官兵全力搶救，大廈住的防官兵先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)救火，經(jīng)消防官兵全力搶救，大廈住的9494戶戶412412名居民全部安全疏散，無(wú)一傷亡名居民全部安全疏散，無(wú)一傷亡。由于建筑物為。由于建筑物為“回回”字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢(shì)被字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢(shì)被控制后，天井內(nèi)的火焰較猛，為了盡快控制火勢(shì)，兩支小分隊(duì)控制后，天井內(nèi)的火焰較猛，為了盡快控制火勢(shì)，兩支小分隊(duì)往中間挺進(jìn)滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間往中間挺進(jìn)滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間距不夠，給滅火造成很大困難，官

27、兵們不得不深人到中部去滅距不夠，給滅火造成很大困難，官兵們不得不深人到中部去滅火?；?。8 8時(shí)時(shí)4040分左右在沒(méi)有發(fā)生任何征兆的情況下大廈的第分左右在沒(méi)有發(fā)生任何征兆的情況下大廈的第3, 43, 4兩個(gè)單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經(jīng)過(guò)消防、兩個(gè)單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經(jīng)過(guò)消防、武警、公安、城建等部門武警、公安、城建等部門7272小時(shí)的晝夜搶救，小時(shí)的晝夜搶救，2020名消防官兵壯名消防官兵壯烈犧牲，烈犧牲，1111名消防官兵光榮負(fù)傷，數(shù)名人員重傷。名消防官兵光榮負(fù)傷，數(shù)名人員重傷。 【問(wèn)題問(wèn)題】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以

28、下問(wèn)題問(wèn)題: : 1. 1.試根據(jù)上述事故資料分析這起重大事故發(fā)試根據(jù)上述事故資料分析這起重大事故發(fā)生的直接原因和間接原因生的直接原因和間接原因; ; 2. 2.試用事故致因理論的事故模式分析這起事試用事故致因理論的事故模式分析這起事故故; ; 3. 3.提出防止同類事故發(fā)生措施的建議提出防止同類事故發(fā)生措施的建議; ; 4. 4.談?wù)勀銓?duì)這起重大事故的看法和感受。談?wù)勀銓?duì)這起重大事故的看法和感受。1.1.這起事故的直接原因是這起事故的直接原因是: : 由于趙姓經(jīng)商戶在無(wú)人看管的情況下用硫磺熏由于趙姓經(jīng)商戶在無(wú)人看管的情況下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5時(shí)許火災(zāi)從一樓倉(cāng)庫(kù)引起，

29、時(shí)許火災(zāi)從一樓倉(cāng)庫(kù)引起，并迅速向上蔓延。導(dǎo)致大廈的支撐結(jié)構(gòu)被損壞，在并迅速向上蔓延。導(dǎo)致大廈的支撐結(jié)構(gòu)被損壞，在重載下倒塌。重載下倒塌。 事故的間接原因是事故的間接原因是: : a. a.消防設(shè)施不配套消防設(shè)施不配套 大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，局部車道僅為局部車道僅為3m3m寬，偌大一個(gè)住宅區(qū)僅配套寬，偌大一個(gè)住宅區(qū)僅配套5 5只消防栓且只消防栓且不是上鎖就是沒(méi)水壓，迫使消防車不得不到遠(yuǎn)處裝水，不是上鎖就是沒(méi)水壓，迫使消防車不得不到遠(yuǎn)處裝水，一去一來(lái)耽誤了滅火的時(shí)間，加速了火焰對(duì)建筑物的破一去一來(lái)耽誤了滅火的時(shí)間，加速了火焰對(duì)建筑物

30、的破壞。壞。 b.b.管理不到位管理不到位 物業(yè)管理員以及各經(jīng)商戶安全意識(shí)淡薄，物業(yè)管理物業(yè)管理員以及各經(jīng)商戶安全意識(shí)淡薄，物業(yè)管理人員任由經(jīng)商者私自在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)發(fā)火，尤其在無(wú)人管理的人員任由經(jīng)商者私自在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)發(fā)火，尤其在無(wú)人管理的情況下深夜熏烤情況下深夜熏烤“八角八角”，嚴(yán)重地違反動(dòng)火規(guī)定。，嚴(yán)重地違反動(dòng)火規(guī)定。c.c.建筑單位資質(zhì)證明不全建筑單位資質(zhì)證明不全 經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組取證原永豐資源開(kāi)發(fā)建筑衡州大廈時(shí)，經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組取證原永豐資源開(kāi)發(fā)建筑衡州大廈時(shí)，無(wú)建筑工程管理局的資質(zhì)證明、無(wú)工程施工許可證、無(wú)監(jiān)無(wú)建筑工程管理局的資質(zhì)證明、無(wú)工程施工許可證、無(wú)監(jiān)督和安全監(jiān)督。督和安全監(jiān)督。d.d.擅改規(guī)劃設(shè)

31、計(jì)和一樓使用性質(zhì)擅改規(guī)劃設(shè)計(jì)和一樓使用性質(zhì) 開(kāi)發(fā)商私自更改規(guī)劃設(shè)計(jì)平面布置圖，將原來(lái)三棟平開(kāi)發(fā)商私自更改規(guī)劃設(shè)計(jì)平面布置圖，將原來(lái)三棟平行建筑樓改為行建筑樓改為“回回”字形的四合院，并將原設(shè)計(jì)的字形的四合院，并將原設(shè)計(jì)的7 7層樓層樓增至增至8 8層，局部增至層，局部增至9 9層，增大了下部房柱的承載力，擅自層，增大了下部房柱的承載力，擅自改變樓房的使用性質(zhì)，將一樓的商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)改為倉(cāng)庫(kù)，增大改變樓房的使用性質(zhì)，將一樓的商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)改為倉(cāng)庫(kù)，增大了火災(zāi)荷載。了火災(zāi)荷載。2.2.該事故是一起典型的該事故是一起典型的“二次災(zāi)害二次災(zāi)害”事故，符合事故連事故，符合事故連鎖模型的規(guī)律。鎖模型的規(guī)律。 首先事故

32、是一起火災(zāi)事故，隨著事故的發(fā)展，最終首先事故是一起火災(zāi)事故，隨著事故的發(fā)展，最終以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，我們應(yīng)該吸取深刻的教訓(xùn)，建立防范事故二次災(zāi)害的意我們應(yīng)該吸取深刻的教訓(xùn)，建立防范事故二次災(zāi)害的意識(shí)，對(duì)事故連鎖規(guī)律進(jìn)行反省。最大限度地避免同類事識(shí)，對(duì)事故連鎖規(guī)律進(jìn)行反省。最大限度地避免同類事故發(fā)生。故發(fā)生。3.3.事故防范措施事故防范措施 a.a.職能部門應(yīng)嚴(yán)格依照程序核定、審批及監(jiān)督各職能部門應(yīng)嚴(yán)格依照程序核定、審批及監(jiān)督各項(xiàng)建筑工程，嚴(yán)禁違法、違規(guī)的建筑訊息工期和交付項(xiàng)建筑工程，嚴(yán)禁違法、違規(guī)的建筑訊息工期和交付使

33、用，否則追究政府職能部門的管理責(zé)任及刑事責(zé)任，使用，否則追究政府職能部門的管理責(zé)任及刑事責(zé)任，并且嚴(yán)格按并且嚴(yán)格按建筑安全檢查標(biāo)準(zhǔn)建筑安全檢查標(biāo)準(zhǔn)審核建筑物的市政、審核建筑物的市政、消防設(shè)施，嚴(yán)禁消防設(shè)施如消防車道、安全通道、消消防設(shè)施，嚴(yán)禁消防設(shè)施如消防車道、安全通道、消防栓、消防水壓配置不符合標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。防栓、消防水壓配置不符合標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。 b.b.任何建筑開(kāi)發(fā)公司或使用人無(wú)權(quán)更改建筑設(shè)計(jì)任何建筑開(kāi)發(fā)公司或使用人無(wú)權(quán)更改建筑設(shè)計(jì)及建筑結(jié)構(gòu)以及房屋使用的性質(zhì)。及建筑結(jié)構(gòu)以及房屋使用的性質(zhì)。 c. c.加強(qiáng)建筑物的安全管理力度，增強(qiáng)物業(yè)管理人加強(qiáng)建筑物的安全管理力度，增強(qiáng)物業(yè)管理人員的安全防火

34、意識(shí)，普及安全基本知識(shí)的教育，提高員的安全防火意識(shí)，普及安全基本知識(shí)的教育，提高監(jiān)督管理水平，防患于未然。監(jiān)督管理水平，防患于未然。 d.d.消防部門在消防工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)房屋建筑材料、消防部門在消防工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)房屋建筑材料、房屋建筑結(jié)構(gòu)等的有關(guān)知識(shí)，提高對(duì)危險(xiǎn)源的判別能房屋建筑結(jié)構(gòu)等的有關(guān)知識(shí)，提高對(duì)危險(xiǎn)源的判別能力。力。 e.e.加強(qiáng)科學(xué)研究，對(duì)火災(zāi)科學(xué)與消防工程、建筑加強(qiáng)科學(xué)研究，對(duì)火災(zāi)科學(xué)與消防工程、建筑材料與建筑結(jié)構(gòu)工程、熱物理、流體力學(xué)、固體力學(xué)材料與建筑結(jié)構(gòu)工程、熱物理、流體力學(xué)、固體力學(xué)及結(jié)構(gòu)力學(xué)等科學(xué)技術(shù)理論方法的交冰研究，提高建及結(jié)構(gòu)力學(xué)等科學(xué)技術(shù)理論方法的交冰研究，提高建

35、筑物的消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理手段，從本質(zhì)上杜絕火災(zāi)筑物的消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理手段，從本質(zhì)上杜絕火災(zāi)坍塌事故的發(fā)生。坍塌事故的發(fā)生。4.4.分析思考要點(diǎn)分析思考要點(diǎn): :p事故直接原因的可控性事故直接原因的可控性事故是可避免事故是可避免的的; ;p工程質(zhì)量的基礎(chǔ)原因工程質(zhì)量的基礎(chǔ)原因; ;p滅火前的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估滅火前的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估; ;p滅火方案的設(shè)計(jì)等。滅火方案的設(shè)計(jì)等。 認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)： 利

36、用概率表示：利用概率表示： P P（A A0 0）=P=P（A A1 1）P P（A A2 2）P P（A A3 3）P P（A A4 4）P P（A A5 5） 不足不足之處：把事故致因的事件鏈過(guò)于之處：把事故致因的事件鏈過(guò)于絕對(duì)化絕對(duì)化了。事實(shí)上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對(duì)的，了。事實(shí)上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對(duì)的，而是隨機(jī)的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒而是隨機(jī)的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害，且下，也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害，且僅有某些不安全行為、不安全狀態(tài)會(huì)引起事故等僅有某些不安全行為、不安全狀態(tài)會(huì)引起事故等等。等。 其其基本思想基

37、本思想是：是：不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的不正?；虿幌蛉梭w的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫?。期望的釋放。 1. 勢(shì)能（勢(shì)能（Potential energy）；）； 2. 動(dòng)能（動(dòng)能（Kinetic energy）；）； 3. 熱能（熱能（Heat energy）；）； 4. 化學(xué)能（化學(xué)能（Chemical energy）；）； 5. 電能（電能（Electric energy）；）； 6. 原子能（原子能（Atomic energ

38、y）；）； 7. 輻射能（輻射能（Radioactive energy）；）； 8. 聲能（聲能（Sound energy）；）； 9. 生物能（生物能（Biological energy）。）。能量形式：能量形式： 1961 1961年吉布森年吉布森(Gibson)(Gibson)提出：事故是一種不提出：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。正常的或不希望的能量釋放。 19661966年，哈登年，哈登(Haddon)(Haddon)提出：人受傷害的原提出：人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。 哈登哈登(Haddon)(Haddon)將能量引起的傷害分為兩大類：將能量引

39、起的傷害分為兩大類： 第一類傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性第一類傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的交換引起的。譬如因機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。 傷害一般要根據(jù)每傷害一般要根據(jù)每一種或每一組織的一種或每一組織的具體物質(zhì)而定具體物質(zhì)而定化化 學(xué)學(xué) 能能 細(xì)胞和亞細(xì)胞成份細(xì)胞和亞細(xì)胞成份與功能的破壞與功能的破壞電離電離輻射輻射 干擾神經(jīng)干擾神經(jīng)肌肉功肌肉功能以及凝固、燒

40、焦能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體和焚化，傷及身體任何層次任何層次電電 能能 炎癥、凝固、燒焦炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體和焚化，傷及身體任何層次任何層次熱熱 能能 移位、撕裂、破裂移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及和壓擠，主要傷及組織組織機(jī)機(jī) 械械 能能舉舉 例例 與與 注注 釋釋產(chǎn)生的原發(fā)性損傷產(chǎn)生的原發(fā)性損傷施加施加的能的能量類量類型型第第1 1類傷害的實(shí)例：這些傷害是由于施加了超類傷害的實(shí)例：這些傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性傷閾限的能量引起的過(guò)局部或全身性傷閾限的能量引起的 生理?yè)p害、組生理?yè)p害、組織或全身死亡織或全身死亡熱熱 能能 生理?yè)p害，組生理?yè)p害，組織或全身死亡織或全身死

41、亡氧的氧的利用利用舉例與注釋舉例與注釋產(chǎn)生的損傷或產(chǎn)生的損傷或障礙的種類障礙的種類影響影響能量能量交換交換的類的類型型第第2 2類傷害的實(shí)例：這些傷害是由于影響類傷害的實(shí)例：這些傷害是由于影響了局部的或全身性能量交換引起的了局部的或全身性能量交換引起的 根據(jù)能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽根據(jù)能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來(lái)防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。來(lái)防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。 Haddon Haddon認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害、造成人員傷亡事故，應(yīng)取決于：能否產(chǎn)生傷害、造成人員傷亡事故，應(yīng)取決于：（1 1）

42、人接觸能量的大小；（）人接觸能量的大??；（2 2）接觸時(shí)間和頻率；）接觸時(shí)間和頻率；（3 3）力的集中程度，他認(rèn)為預(yù)防能量轉(zhuǎn)移的安全）力的集中程度，他認(rèn)為預(yù)防能量轉(zhuǎn)移的安全措施可用屏障樹(shù)（防護(hù)系統(tǒng)）的理論加以闡明；措施可用屏障樹(shù)（防護(hù)系統(tǒng)）的理論加以闡明；（4 4）屏障設(shè)置得越早，效果越好。）屏障設(shè)置得越早，效果越好。 1. 1.限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測(cè)量?jī)x表等等。大小，規(guī)定極限量和使用低壓測(cè)量?jī)x表等等。 2. 2. 用較安全的能源代替危險(xiǎn)性用較安全的能源代替危險(xiǎn)性大的能源：如用水力采煤代替爆破；大的能源：如用水力采煤代替

43、爆破；應(yīng)用應(yīng)用COCO2 2滅火劑代替滅火劑代替CClCCl4 4等等。等等。3. 3. 防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CHCH4 4的濃度，的濃度，應(yīng)用低高度的位能，應(yīng)用尖狀工具（防止鈍器積應(yīng)用低高度的位能，應(yīng)用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。聚熱能）等，控制能量增加的限度。 4. 4. 控制能量釋放：如在貯存能源和實(shí)驗(yàn)時(shí)，采控制能量釋放：如在貯存能源和實(shí)驗(yàn)時(shí)，采用保護(hù)性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同用保護(hù)性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等等。位素的專用容器）以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等等。5. 5. 延緩能

44、量釋放：如采延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及用安全閥、逸出閥，以及應(yīng)用某些器件吸收振動(dòng)等。應(yīng)用某些器件吸收振動(dòng)等。 6. 6. 開(kāi)辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤開(kāi)辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。體中的瓦斯等等。 順層水平鉆孔布置示意圖順層水平鉆孔布置示意圖7. 7. 在能源上設(shè)置屏障：如防沖擊波在能源上設(shè)置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過(guò)濾或氫子體的濾清的消波室，除尖過(guò)濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護(hù)屏等等。器，消聲器以及原子輻射防護(hù)屏等等。 8. 8. 在人、物與能源之間設(shè)屏障：如防在人、物與能源之間設(shè)屏障：如防護(hù)罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。護(hù)

45、罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。 9. 9. 在人與物之間設(shè)屏蔽：如安全帽、在人與物之間設(shè)屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個(gè)體防護(hù)用具等。安全鞋和手套，口罩等個(gè)體防護(hù)用具等。 10. 10. 提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：如采用雙重絕緣工提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)距遙控具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)距遙控等等，增強(qiáng)對(duì)傷害的抵抗能力（人的選等等，增強(qiáng)對(duì)傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強(qiáng)度材料）。拔，耐高溫、高寒、高強(qiáng)度材料）。11. 11. 改善效果及防止損失擴(kuò)大：如改變工藝改善效果及防止損失擴(kuò)大：如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程，搞好急救。流程，變不安全流程為

46、安全流程，搞好急救。12. 12. 修復(fù)或恢復(fù)：治療、矯正以減輕傷害程度或修復(fù)或恢復(fù)：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能?；謴?fù)原有功能。 所謂起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械、所謂起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機(jī)械、裝置、其他物質(zhì)或環(huán)境等而言。裝置、其他物質(zhì)或環(huán)境等而言。 施害物是指直接造成事故的加害物質(zhì)。不安全狀施害物是指直接造成事故的加害物質(zhì)。不安全狀態(tài)導(dǎo)致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事態(tài)導(dǎo)致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。故后果。以電焊裝置為起因物，造成連續(xù)以電焊裝置為起因物，造成連續(xù)發(fā)生事故現(xiàn)象的四例如下：發(fā)生事故現(xiàn)象的四例如下： 1.1.在焊裝作業(yè)

47、中有火花飛濺，引燃了在焊裝作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接觸，燒傷了人員。這一事故的物系列模型觸，燒傷了人員。這一事故的物系列模型如圖。如圖。 2.2.在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物燃燒產(chǎn)物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災(zāi)形成的也是電焊裝置，施害物是由火災(zāi)形成的COCO，后果現(xiàn)象，后果現(xiàn)象是中毒。是中毒。 3. 3.在電焊熔接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作在電焊熔接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作業(yè)的場(chǎng)所

48、，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。業(yè)的場(chǎng)所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。 4. 4.焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。將上述四例繪成物系列綜合事故模型。將上述四例繪成物系列綜合事故模型。 軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故是的積極方面，其基本思想是：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。 構(gòu)成傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占構(gòu)成傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對(duì)

49、地位，縱然傷亡事故完全來(lái)自機(jī)械或物質(zhì)的危害，但絕對(duì)地位，縱然傷亡事故完全來(lái)自機(jī)械或物質(zhì)的危害，但機(jī)械還是由人設(shè)計(jì)和操縱的，物質(zhì)也是由人支配的。當(dāng)然，機(jī)械還是由人設(shè)計(jì)和操縱的，物質(zhì)也是由人支配的。當(dāng)然，自然界的地震、洪水等天然災(zāi)害又當(dāng)別論。自然界的地震、洪水等天然災(zāi)害又當(dāng)別論。 在人的連鎖系列中，不安全行動(dòng)是基于生理、在人的連鎖系列中，不安全行動(dòng)是基于生理、心理、動(dòng)作幾個(gè)方面而產(chǎn)生的，后者又取決于遺心理、動(dòng)作幾個(gè)方面而產(chǎn)生的，后者又取決于遺傳、社會(huì)環(huán)境。其系列展開(kāi)如下：傳、社會(huì)環(huán)境。其系列展開(kāi)如下： 機(jī)械或物質(zhì)的系列中，從設(shè)計(jì)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種機(jī)械或物質(zhì)的系列中，從設(shè)計(jì)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種種加工程

50、序，直到使用的整個(gè)過(guò)程中，各階段都可能產(chǎn)種加工程序，直到使用的整個(gè)過(guò)程中，各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。下述連鎖系列是促成事故發(fā)生的原因：生不安全狀態(tài)。下述連鎖系列是促成事故發(fā)生的原因： 總之，人的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，總之，人的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（按（a a）（b b）（c c）的方向線進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械）的方向線進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（的連鎖系列隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡，按（A A）（B B）（C C）的方向線進(jìn)行。人、物兩系列軌跡相交的時(shí)）的方向線進(jìn)行。人、物兩系列軌跡相交的時(shí)間與地點(diǎn)（時(shí)空），就是發(fā)生傷亡事故的間與地點(diǎn)（時(shí)空），就是發(fā)生傷亡事故

51、的“時(shí)空時(shí)空”。 若是排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的若是排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個(gè)連鎖系列進(jìn)行的方隱患，消除了人為疏忽，則兩個(gè)連鎖系列進(jìn)行的方向變換，事故系列的連鎖中斷，兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡則向變換，事故系列的連鎖中斷，兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡則不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，即可達(dá)到安全生產(chǎn)。不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，即可達(dá)到安全生產(chǎn)。 把把人人、機(jī)械機(jī)械和和環(huán)境環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)作為一個(gè)系統(tǒng)( (整體整體) )，研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防

52、事故的途徑。 系統(tǒng)系統(tǒng): :由相互作用和相互依賴的若干由相互作用和相互依賴的若干組成部分結(jié)合而成的具有特定功能的有機(jī)組成部分結(jié)合而成的具有特定功能的有機(jī)整體成為系統(tǒng)。整體成為系統(tǒng)。系統(tǒng)理論研究的主要內(nèi)容系統(tǒng)理論研究的主要內(nèi)容： （1 1）機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；）機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常； （2 2）人的特性）人的特性( (生理、心理、知識(shí)技能生理、心理、知識(shí)技能) )如何，是否正常；如何，是否正常； （3 3）人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的感知，認(rèn)識(shí)理解和行為響應(yīng)如）人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的感知，認(rèn)識(shí)理解和行為響應(yīng)如何；何； （4 4）機(jī)械的特性與人的特性是否相容配；）機(jī)

53、械的特性與人的特性是否相容配； （5 5）人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間是否相容）人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間是否相容 系統(tǒng)理論認(rèn)為：事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)系統(tǒng)理論認(rèn)為：事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)械特性之間的失配或不協(xié)調(diào)，是多因素互相作用的結(jié)械特性之間的失配或不協(xié)調(diào)，是多因素互相作用的結(jié)果。果。 在事故的發(fā)展過(guò)程中，人的決策可在事故的發(fā)展過(guò)程中，人的決策可以分為以分為3 3個(gè)階段，即人對(duì)危險(xiǎn)的感覺(jué)階段、個(gè)階段，即人對(duì)危險(xiǎn)的感覺(jué)階段、認(rèn)識(shí)階段和響應(yīng)階段。認(rèn)識(shí)階段和響應(yīng)階段。瑟利模型的啟示：瑟利模型的啟示： （1 1）為了防止事故，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)危）為了防止事故，關(guān)鍵在于

54、發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)。險(xiǎn)。 （2 2）為了防止事故，應(yīng)具備及時(shí)采取避免危）為了防止事故，應(yīng)具備及時(shí)采取避免危險(xiǎn)行為的能力。險(xiǎn)行為的能力。 A A：正確估計(jì)危險(xiǎn)由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能：正確估計(jì)危險(xiǎn)由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性。性。 B B：正確估計(jì)自己避免危險(xiǎn)顯現(xiàn)的技能。：正確估計(jì)自己避免危險(xiǎn)顯現(xiàn)的技能。(2)(2)瑟利模型的擴(kuò)展（操作過(guò)程瑟利模型的擴(kuò)展（操作過(guò)程人的因素模式，人的因素模式，安德森模式）安德森模式） 安德森等人曾在分析安德森等人曾在分析6060件工業(yè)事故中應(yīng)用瑟利件工業(yè)事故中應(yīng)用瑟利模型，發(fā)現(xiàn)了瑟利模型沒(méi)有探究何以會(huì)產(chǎn)生潛在危模型，發(fā)現(xiàn)了瑟利模型沒(méi)有探究何以會(huì)產(chǎn)生潛在危險(xiǎn)，沒(méi)有涉及機(jī)械及其周圍

55、環(huán)境的運(yùn)行過(guò)程等問(wèn)題。險(xiǎn)，沒(méi)有涉及機(jī)械及其周圍環(huán)境的運(yùn)行過(guò)程等問(wèn)題。 通過(guò)在瑟利模型上增加一組提前步驟，即構(gòu)成通過(guò)在瑟利模型上增加一組提前步驟，即構(gòu)成危險(xiǎn)的來(lái)源及可察覺(jué)性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)部波動(dòng)（變異危險(xiǎn)的來(lái)源及可察覺(jué)性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)部波動(dòng)（變異性），控制此波動(dòng)使之與操作波動(dòng)相一致。性），控制此波動(dòng)使之與操作波動(dòng)相一致。 系統(tǒng)理論的作用系統(tǒng)理論的作用（指導(dǎo)意義）（指導(dǎo)意義） 系統(tǒng)理論對(duì)改進(jìn)事故調(diào)查、事故預(yù)防，對(duì)有關(guān)系統(tǒng)理論對(duì)改進(jìn)事故調(diào)查、事故預(yù)防，對(duì)有關(guān)事故的基本研究均指明了方向。事故的基本研究均指明了方向。 A A 對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo)：對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo)： 系統(tǒng)理論要求對(duì)運(yùn)行系統(tǒng)的正常情況和反常情系統(tǒng)理

56、論要求對(duì)運(yùn)行系統(tǒng)的正常情況和反常情況都應(yīng)了解，尤其是要知道系統(tǒng)不常發(fā)生的運(yùn)行特況都應(yīng)了解，尤其是要知道系統(tǒng)不常發(fā)生的運(yùn)行特性。性。 B B 對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)：對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)： 系統(tǒng)理論從機(jī)械和操作者兩個(gè)方面提出了對(duì)事故系統(tǒng)理論從機(jī)械和操作者兩個(gè)方面提出了對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)。預(yù)防的指導(dǎo)。 對(duì)于機(jī)械：系統(tǒng)理論主張?jiān)鲞M(jìn)其性能的可靠性，對(duì)于機(jī)械：系統(tǒng)理論主張?jiān)鲞M(jìn)其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。減少其性能的不穩(wěn)定性。 對(duì)于操作者：系統(tǒng)理論所關(guān)注的是如何提高他們對(duì)于操作者：系統(tǒng)理論所關(guān)注的是如何提高他們對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別，反應(yīng)能力。對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別，反應(yīng)能力。 C C 對(duì)基本研究的指導(dǎo)對(duì)基本研究的指導(dǎo)( (人機(jī)環(huán)境之間如何協(xié)人機(jī)環(huán)境之間如何協(xié)調(diào)調(diào)) )：系統(tǒng)理論從許多方面對(duì)有關(guān)事故的基本研究指出系統(tǒng)理論從許多方面對(duì)有關(guān)事故的基本研究指出了方向，例如：改善和發(fā)展觀察、記錄系統(tǒng)運(yùn)行的方了方向，例如：改善和發(fā)展觀察、記錄系統(tǒng)運(yùn)行的方法和確定危險(xiǎn)線索所用的方法。法和確定危險(xiǎn)線索所用的方法。 綜合論認(rèn)為，事故的發(fā)生絕不是偶然的，而是綜合論認(rèn)為，事故的發(fā)生絕不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。事故乃是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中的危