重度宮腔粘連的診治

1、重度復(fù)雜宮腔粘連的診治重度復(fù)雜宮腔粘連的診治 北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 曾荔蘋曾荔蘋一、概述一、概述定義：宮腔粘連（定義：宮腔粘連（ intrauterine adhesions IUAintrauterine adhesions IUA）: : 是指任何創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷導(dǎo)致宮是指任何創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷導(dǎo)致宮腔部分或完全封閉，并引起一系列臨床癥狀。腔部分或完全封閉，并引起一系列臨床癥狀。包括內(nèi)膜纖維化，基體底層與功能層損傷。包括內(nèi)膜纖維化，基體底層與功能層損傷。損傷引起了宮內(nèi)膜硬化和粘連形成損傷引起了宮內(nèi)膜硬化和粘連形成宮腔粘連Fritsc

2、hFritsch報(bào)道，報(bào)道，18941894AshermanAsherman 19481948表述其相關(guān)細(xì)節(jié)表述其相關(guān)細(xì)節(jié)Asherman綜合征綜合征Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:13371342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:2330一、概述一、概述二、病因二、病因1.1.宮腔操作史（宮腔操作史（90%90%）：）： 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、診斷性刮宮、剖宮產(chǎn)等。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、診斷性刮宮、剖宮產(chǎn)等。 文獻(xiàn)報(bào)道：一次宮腔操作發(fā)生粘連率文獻(xiàn)報(bào)道：一次宮腔操作發(fā)生粘連

3、率16%16%，以輕中度粘連為主，二次及三，以輕中度粘連為主，二次及三 次發(fā)生粘連率次發(fā)生粘連率24%24%和和32%32%，以中重度粘連為主。，以中重度粘連為主。2.2.宮腔內(nèi)感染：子宮內(nèi)膜炎、慢性感染等宮腔內(nèi)感染：子宮內(nèi)膜炎、慢性感染等3.3.生殖系統(tǒng)結(jié)核：是引起宮腔粘連的顯著高發(fā)因素，往往重度粘連。生殖系統(tǒng)結(jié)核：是引起宮腔粘連的顯著高發(fā)因素，往往重度粘連。4.4.子宮先天畸形、遺傳因素等。子宮先天畸形、遺傳因素等。5.5.其它：子宮血管栓塞、放療等其它：子宮血管栓塞、放療等 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)月經(jīng)異常：月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)不孕不孕腹痛：周期性下腹痛腹痛：周期性下腹

4、痛妊娠異常：反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤妊娠異常：反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等植入等四、診斷四、診斷手術(shù)史月經(jīng)改變可可疑疑宮宮腔腔粘粘連連詢問(wèn)病史詢問(wèn)病史重視超聲表現(xiàn)重視超聲表現(xiàn)內(nèi)膜線不連續(xù)內(nèi)膜薄內(nèi)膜回聲不均宮宮腔腔鏡鏡為為診診斷斷金金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)子宮造影子宮造影MRI四、宮腔粘連宮腔鏡診斷四、宮腔粘連宮腔鏡診斷五、宮腔粘連分類五、宮腔粘連分類目前最為常用的宮腔粘連分類目前最為常用的宮腔粘連分類MARCHMARCH分類分類美國(guó)生育協(xié)會(huì)（美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS)AFS)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)五、宮腔粘連的分類五、宮腔粘連的分類1 1： MAR

5、CHMARCH分類（分類（19781978年）根據(jù)鏡下所見(jiàn)分類年）根據(jù)鏡下所見(jiàn)分類分類分類鏡下所見(jiàn)鏡下所見(jiàn)輕度累及宮腔4/1,粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變很輕或清晰可見(jiàn)中度累及1/43/4宮腔，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘著，輸卵管開(kāi)口和宮底閉鎖重度累及宮腔1/43/4,宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮底粘連。五、宮腔粘連的分類五、宮腔粘連的分類2 2： 19881988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)，根據(jù)宮腔鏡檢查及患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行半定量年美國(guó)生育協(xié)會(huì)，根據(jù)宮腔鏡檢查及患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行半定量鏡下所見(jiàn)及臨鏡下所見(jiàn)及臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 粘粘 連連 程程 度度宮腔粘連范圍 得 分2/34 分粘連類型得 分薄膜

6、樣1 分薄膜與致密之間2 分致密粘連4分 月經(jīng)情況得 分正常0分月經(jīng)微量2分閉經(jīng)4分級(jí)（輕度）評(píng)分：級(jí)（輕度）評(píng)分：14分；分； 級(jí)（中度）評(píng)分：級(jí)（中度）評(píng)分：58分；分； 級(jí)（重度）評(píng)分：級(jí)（重度）評(píng)分：912分分五五、宮腔粘連的分類、宮腔粘連的分類3 3： 歐州歐州婦科婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分類：根據(jù)內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分類：根據(jù)鏡下所見(jiàn)分類鏡下所見(jiàn)分類分分 級(jí)級(jí) 宮腔粘連情況宮腔粘連情況度 子宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口正常度子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)度纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。度纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。a度粘連帶疤痕化致宮腔極度變形

7、及狹窄。b度 粘連帶疤痕化致宮腔完全消失。六、治療六、治療宮腔粘連治療最有效直接手段宮腔粘連分離術(shù)六、治療目的六、治療目的恢復(fù)有效的宮腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)有效的宮腔結(jié)構(gòu)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)恢復(fù)生育功能恢復(fù)生育功能六、治療六、治療手術(shù)原則手術(shù)原則全面充分暴露宮腔全面充分暴露宮腔把握分離范圍和深度把握分離范圍和深度注意保留殘存子宮內(nèi)膜注意保留殘存子宮內(nèi)膜手術(shù)方式手術(shù)方式鈍性分離銳性分離新鮮粘連或陳舊宮頸內(nèi)口粘連宮底及宮腔兩側(cè)壁的陳舊復(fù)雜粘連術(shù)中監(jiān)測(cè)：B超或腹腔鏡六、宮腔粘連術(shù)后處理原則六、宮腔粘連術(shù)后處理原則預(yù)防再次粘連預(yù)防再次粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠環(huán)境。促進(jìn)子

8、宮內(nèi)膜增生，改善宮腔環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠環(huán)境。預(yù)防術(shù)后再粘連的方法物理屏障物理屏障 宮內(nèi)支架宮內(nèi)支架(IUD)(IUD) 球囊擴(kuò)張法球囊擴(kuò)張法 FoleyFoley導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管 防粘連劑防粘連劑藥物治療藥物治療 雌激素雌激素羊膜植入羊膜植入再次宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)再次宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流：理療（低頻電刺激）？中藥？增加子宮內(nèi)膜血流：理療（低頻電刺激）？中藥？復(fù)雜性宮腔粘連治療體會(huì)：誤診誤治分析復(fù)雜性宮腔粘連治療體會(huì)：誤診誤治分析自自20112011年至年至20142014年年6 6月，本科共收治宮腔粘連患者月，本科共收治宮腔粘連患者 3 30000余例，在治療過(guò)余例，

9、在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)數(shù)例特殊類型宮腔粘連，導(dǎo)致誤診誤治。特點(diǎn)如下：程中，發(fā)現(xiàn)數(shù)例特殊類型宮腔粘連，導(dǎo)致誤診誤治。特點(diǎn)如下：1 1 病史：產(chǎn)后（順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)）病史：產(chǎn)后（順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)） 月經(jīng)無(wú)來(lái)潮或痕跡量月經(jīng)，均有胎盤月經(jīng)無(wú)來(lái)潮或痕跡量月經(jīng)，均有胎盤粘連或產(chǎn)后出血清宮史粘連或產(chǎn)后出血清宮史2 2 治療史：曾經(jīng)宮腔鏡（一次或數(shù)次）下分離，鏡下均見(jiàn)治療史：曾經(jīng)宮腔鏡（一次或數(shù)次）下分離，鏡下均見(jiàn)“宮腔呈桶宮腔呈桶狀粘連狀粘連”，術(shù)后放置節(jié)育器，激素補(bǔ)充治療，術(shù)后放置節(jié)育器，激素補(bǔ)充治療月經(jīng)狀況無(wú)改善。月經(jīng)狀況無(wú)改善。 病例病例1 1：重度復(fù)雜宮腔粘：重度復(fù)雜宮腔粘連連患者患者XXX, XXX, 女女,

10、 33, 33歲，已婚歲，已婚 ，以，以 繼發(fā)不孕繼發(fā)不孕2+2+年年”于于2014-01-262014-01-26入院。入院。20102010年年3 3月外院行無(wú)痛人流術(shù)月外院行無(wú)痛人流術(shù). .20112011年年1 1月于廣州某醫(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)月于廣州某醫(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)提示宮腔粘連提示宮腔粘連，20112011年年6 6月于中山某月于中山某院行宮腹腔鏡檢查術(shù)提示雙側(cè)輸卵院行宮腹腔鏡檢查術(shù)提示雙側(cè)輸卵管阻塞。管阻塞。TVF-ET3TVF-ET3次失敗。次失敗。此后多次于外院行宮腔鏡手術(shù)，均診斷此后多次于外院行宮腔鏡手術(shù)，均診斷“宮腔粘連宮腔粘連”（具體不詳），（具體不詳），現(xiàn)月經(jīng)正常來(lái)潮

11、。術(shù)后性生活正常，未避孕未孕?，F(xiàn)月經(jīng)正常來(lái)潮。術(shù)后性生活正常，未避孕未孕。婦檢：外陰、陰道發(fā)育正常，宮頸常大，表面光滑，子宮前位，正常婦檢：外陰、陰道發(fā)育正常，宮頸常大，表面光滑，子宮前位，正常大小，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常。大小，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常。B B超：子宮、雙附件區(qū)未見(jiàn)異常聲像。超：子宮、雙附件區(qū)未見(jiàn)異常聲像。入院診斷：入院診斷：1.1.繼發(fā)性不孕；繼發(fā)性不孕； 2. 2.宮腔粘連？宮腔粘連？ 3. 3.雙側(cè)輸卵管阻塞？雙側(cè)輸卵管阻塞？治療：治療：20142014年年1 1月月2727日行宮腹腔鏡手術(shù)日行宮腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡下所見(jiàn)：宮腔鏡下所見(jiàn)： 探針進(jìn)入距離宮頸外口約4

12、cm處遇阻力 B超指引宮腔鏡進(jìn)入該處，見(jiàn)：周圍組織瘢痕結(jié)締組織增生 11點(diǎn)處有一直徑約8mm隧道開(kāi)口，B超提示該隧道通向右側(cè)宮底部至漿膜層，為異常隧道。宮腔鏡下手術(shù)：宮腔鏡下手術(shù)：B B超引導(dǎo)下宮腔鏡從超引導(dǎo)下宮腔鏡從3 3點(diǎn)處開(kāi)口點(diǎn)處開(kāi)口進(jìn)入宮腔，見(jiàn)宮腔形態(tài)正常，進(jìn)入宮腔，見(jiàn)宮腔形態(tài)正常，宮內(nèi)膜正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口宮內(nèi)膜正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。清晰可見(jiàn)。宮腔鏡退至距離宮頸外口約宮腔鏡退至距離宮頸外口約4cm4cm處，見(jiàn)宮頸內(nèi)口處，見(jiàn)宮頸內(nèi)口3 3點(diǎn)與點(diǎn)與1111點(diǎn)之間點(diǎn)之間形成致密條索狀粘連帶，形成形成致密條索狀粘連帶，形成宮頸內(nèi)口縱膈，幾乎將宮頸管宮頸內(nèi)口縱膈，幾乎將宮頸管內(nèi)口封閉。

13、內(nèi)口封閉。宮腔鏡軟剪刀分離粘連剪開(kāi)縱宮腔鏡軟剪刀分離粘連剪開(kāi)縱膈后，暴露宮頸管內(nèi)口。膈后，暴露宮頸管內(nèi)口。術(shù)后宮頸管形態(tài)恢復(fù)正常，并術(shù)后宮頸管形態(tài)恢復(fù)正常，并予宮腔內(nèi)留置球囊術(shù)后予宮腔內(nèi)留置球囊術(shù)后3 3天拔除天拔除。手術(shù)錄像病例病例2 2：重度復(fù)雜宮腔粘連：重度復(fù)雜宮腔粘連 患者患者XX, XX, 女女, 32, 32歲，已婚歲，已婚 ，以，以“清宮術(shù)后閉經(jīng)清宮術(shù)后閉經(jīng)1+1+年年”于于2014-03-182014-03-18入院。入院。宮腔鏡下所見(jiàn)：宮腔鏡下所見(jiàn)：宮頸內(nèi)口處可見(jiàn)宮頸內(nèi)口處可見(jiàn)2 2個(gè)開(kāi)口，個(gè)開(kāi)口，B B超提示宮腔線與宮頸管線中斷，考慮宮腔線下所見(jiàn)小孔為異常竇道口；超提示宮腔

14、線與宮頸管線中斷，考慮宮腔線下所見(jiàn)小孔為異常竇道口；B B超指示下沿宮頸左側(cè)鈍性分離進(jìn)入宮腔，見(jiàn)雙輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔右側(cè)壁為粘連疤痕組織，與竇超指示下沿宮頸左側(cè)鈍性分離進(jìn)入宮腔，見(jiàn)雙輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔右側(cè)壁為粘連疤痕組織，與竇道相連；道相連；宮腔軟剪刀沿右側(cè)壁剪開(kāi)粘連疤痕組織宮腔軟剪刀沿右側(cè)壁剪開(kāi)粘連疤痕組織。宮腔鏡所見(jiàn)：手術(shù)錄像手術(shù)錄像病例病例3 3：復(fù)雜宮腔粘連：復(fù)雜宮腔粘連+ +竇道形成竇道形成病史介紹：病史介紹：患者林患者林XX,XX,女，女，2828歲，因歲，因“清宮術(shù)后月經(jīng)量減少半年清宮術(shù)后月經(jīng)量減少半年”入院。入院?；颊哂谕庠阂a(chǎn)后胎盤殘留，行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)減少患者于外院引

15、產(chǎn)后胎盤殘留，行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)減少在外院宮腔鏡下宮腔粘連分離在外院宮腔鏡下宮腔粘連分離+IUD+IUD+雌激素雌激素4mg(qd)4mg(qd)治療治療3 3個(gè)月，術(shù)后月個(gè)月，術(shù)后月經(jīng)無(wú)改善。經(jīng)無(wú)改善。20142014年年4 4月月3030日在我院行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中探子宮深日在我院行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中探子宮深4cm,4cm,宮頸外口宮頸外口2 2點(diǎn)處見(jiàn)一隧道，點(diǎn)處見(jiàn)一隧道，B B超提示此隧道通向子宮前壁，此隧道右側(cè)方見(jiàn)含鐵血超提示此隧道通向子宮前壁，此隧道右側(cè)方見(jiàn)含鐵血黃色素沉著，宮腔鏡探入此處，見(jiàn)纖維化組織，黃色素沉著，宮腔鏡探入此處，見(jiàn)纖維化組織，B B超提示通向?qū)m腔方向超提示通向?qū)m腔

16、方向，在，在B B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡鈍性分離此處粘連組織后進(jìn)入宮腔，見(jiàn)宮底部多超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡鈍性分離此處粘連組織后進(jìn)入宮腔，見(jiàn)宮底部多條纖維粘連帶，右側(cè)宮角封閉，予宮腔鏡剪刀將其剪除后見(jiàn)宮腔形態(tài)條纖維粘連帶，右側(cè)宮角封閉，予宮腔鏡剪刀將其剪除后見(jiàn)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角清晰可見(jiàn)，左側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，右側(cè)輸卵恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角清晰可見(jiàn)，左側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，右側(cè)輸卵管開(kāi)口隱約可見(jiàn)，術(shù)后宮深管開(kāi)口隱約可見(jiàn)，術(shù)后宮深8cm,8cm,術(shù)后上帶尾絲術(shù)后上帶尾絲“O”O(jiān)”型金屬節(jié)育器一枚型金屬節(jié)育器一枚。術(shù)后予補(bǔ)佳樂(lè)術(shù)后予補(bǔ)佳樂(lè)4mg4mg日兩次口服日兩次口服X3X3個(gè)月，個(gè)月，3 3個(gè)月復(fù)查。個(gè)月復(fù)

17、查。術(shù)后術(shù)后3 3個(gè)月復(fù)查：個(gè)月復(fù)查：復(fù)雜性宮腔粘連治療體會(huì)復(fù)雜性宮腔粘連治療體會(huì)1 1 重視病史，包括粘連原因，院外治療經(jīng)歷，以確定治療方案。重視病史，包括粘連原因，院外治療經(jīng)歷，以確定治療方案。2 2 術(shù)中超聲引導(dǎo)。術(shù)中超聲引導(dǎo)。B B超超- -醫(yī)生手上的眼睛：醫(yī)生手上的眼睛：B B超醫(yī)生的正確引導(dǎo)乃成功超醫(yī)生的正確引導(dǎo)乃成功關(guān)鍵關(guān)鍵手術(shù)步驟：術(shù)中找手術(shù)步驟：術(shù)中找“洞洞”：第一次手術(shù)能否準(zhǔn)確探入正常宮腔對(duì)整個(gè)：第一次手術(shù)能否準(zhǔn)確探入正常宮腔對(duì)整個(gè)疾病的治療至關(guān)重要。疾病的治療至關(guān)重要。1010余例宮腔粘連誤診病例皆為分離粘連過(guò)程中余例宮腔粘連誤診病例皆為分離粘連過(guò)程中背離正常宮腔，在肌層

18、分離形成一假腔，導(dǎo)致節(jié)育器放置于異常位置，背離正常宮腔，在肌層分離形成一假腔，導(dǎo)致節(jié)育器放置于異常位置，因粘連組織未得到分離，治療效果欠佳。因粘連組織未得到分離，治療效果欠佳。 入院后手術(shù)治療情況入院后手術(shù)治療情況：B B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡手術(shù)：在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入宮頸內(nèi)口，此時(shí)可見(jiàn)一個(gè)甚超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡手術(shù)：在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入宮頸內(nèi)口，此時(shí)可見(jiàn)一個(gè)甚至數(shù)個(gè)小孔，可能皆為假腔通道口。通道口周圍為纖維組織，在超聲至數(shù)個(gè)小孔，可能皆為假腔通道口。通道口周圍為纖維組織，在超聲指導(dǎo)下沿宮腔線指示方向鈍性分離纖維組織，分離過(guò)程中常見(jiàn)含鐵血指導(dǎo)下沿宮腔線指示方向鈍性分離纖維組織，分離過(guò)程中常見(jiàn)含鐵血黃素組織，表明系正確方向，繼續(xù)分離，順利進(jìn)入宮腔。黃素組織，表明系正確方向，繼續(xù)分離，順利進(jìn)入宮腔。鈍性分離鈍性分離 進(jìn)入宮腔后繼續(xù)分離宮腔內(nèi)粘連組織，注意貫通隧道與正確進(jìn)入宮腔后繼續(xù)分離宮腔內(nèi)粘連組織，注意貫通隧道與正確宮腔宮腔“隔斷隔斷”部分，防止再次宮腔操作時(shí)誤入部分，防止再次宮腔操作時(shí)誤入“假腔假腔”術(shù)后放置帶尾絲節(jié)育環(huán)或球囊術(shù)后放置帶尾絲節(jié)育環(huán)或球囊術(shù)后激素補(bǔ)充術(shù)后激素補(bǔ)充3 3個(gè)月個(gè)月3 3個(gè)