三級醫(yī)師查房評分標準

1、三級醫(yī)師查房督導評分細則及檢查登記表檢查科室 床 號 住院號 被查住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主（副主）任醫(yī)師 項目評價指標督導內容分值質 量 要 求 評 價 標 準存 在 問 題實得分（一）病歷質量20分1、住院記錄一般項目1包括姓名、性別、年齡等11項。缺二項或空1項扣0.1分。主 訴1規(guī)范正確、重點突出、簡明，反映疾病特征，能導出第一診斷。不規(guī)范扣0.5分，不簡明扣0.5分，不能導出第一診斷不得分。病史（包括現病史、既往史、其他病史）3現病史：反映發(fā)病情況、主要癥狀及發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經過及結果等一般情況變化，鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，仍需治療的其他疾病情況。既往史：一般健康情況、疾病

2、史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史。其他病史：個人史、婚育史、月經史、家族史。現病史：內容不完整，每缺1項扣0.2分，與主訴不一致扣1分，缺乏條理性扣0.2分，內容欠準確扣0.2分，記錄錯誤不得分。既往史及其他病史：遺漏或錯誤每項扣0.5分。體格檢查3記錄系統(tǒng)條理，無遺漏重要體征，無遺漏與鑒別診斷有關的陰性體征，必須書寫?？魄闆r。遺漏重要體征扣0.5分，遺漏相關陰性及檢查結果每處扣0.5分，缺乏條理性扣0.5分，體征記錄錯誤每處扣0.5分，專科情況未記錄扣1分。輔助檢查1入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。院前檢查無記錄或記錄錯誤不得分。入院診斷1要求診斷規(guī)范、完整、順序合理

3、。診斷不規(guī)范扣0.5分，順序不合理扣0.5分，診斷錯誤不得分。2、首次病程記錄4在入院8小時內完成，項目完整齊全，病例特點突出，診斷依據充分、完整，鑒別診斷思路清晰，診療計劃有針對性、符合病情。未及時完成不得分。未能反映病例特點每處扣0.5分，診斷依據不充分扣0.5分，鑒別診斷思路不清晰扣0.5分，診療計劃不符合病情扣0.5分。3、病程記錄6入院和手術后前3天每日至少1次。病危者根據病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄病情變化、醫(yī)囑并分析、檢查結果并分析、診斷修改確定的理由、搶救、手術、危重患者家屬談話、階段小結、交接班等記錄。未按要求記錄或缺陷每次（處）扣0.2分，、使用藥物無指征、無分析扣

4、1分。項目評價指標督導內容分值質 量 要 求 評 價 標 準存 在 問 題實得分（二）查房質量30分1、查房時間主治醫(yī)師2在入院48小時內完成。未完成不得分。主（副主）任醫(yī)師3在入院72小時內完成。未完成不得分。2、現場查房人員2人員到齊，站位規(guī)范。人員未到齊扣0.5分 ，站位不規(guī)范扣0.5分。準備情況2病案、有關檢查報告單、器材。缺1項扣0.5分著裝2工作服整齊、清潔。無穿工作服不得分，無佩帶胸卡扣0.5分。3、病史匯報內容5一般項目、主訴、病史、體征、輔助、診斷、目前情況與治療。缺1項扣1分，每項不完整扣0.5分。條理性1病史匯報條理清晰。缺乏條理性扣1分。4、體格檢查檢查方法2方法規(guī)范,

5、按系統(tǒng)檢查，專科情況系統(tǒng)、詳細。不規(guī)范扣0.5分，無條理扣0.5分,專科扣0.5分。內容5無遺漏陽性體征、與鑒別診斷有關陰性體征。遺漏之處扣1分。5、提出問題下級醫(yī)師2針對本疾病提出相關問題。無提出問題不得分，無針對性扣1分。上級醫(yī)師4上級醫(yī)師作解釋，并提出思考性或啟發(fā)性問題。無解釋不得分，無問題扣2分。項目評價指標督導內容分值質 量 要 求 評 價 標 準存 在 問 題實得分（三）指導質量50分1、診斷診斷及分析8包括病因、病理、解剖、功能、并發(fā)癥和其他診斷，主次分明、講解診斷依據：條理清晰、依據充分。診斷不規(guī)范扣1分，不完整缺1項扣0.2分。診斷錯誤不得分，主次不當扣0.5分，診斷依據不充

6、分每處扣0.2分，無條理扣0.2分。2、鑒別診斷鑒別診斷及分析4列出12個疾病，講解支持點與不支持點。無鑒別不得分，無講解支持點與不支持點各扣1分。3、治療方案治療方案及分析6按病歷要求內容，符合診療常規(guī)。無具體方案不得分，遺漏1項扣1分。4、具體用藥用藥及分析8藥物使用的合理性。使用不合理每處扣1分。5、具體輔查輔查及分析4輔助檢查的合理性 。不合理輔助檢查扣1分。6、督促檢查下級醫(yī)師工作病歷評價4病歷完成的及時性、質量。未及時完成不得分，有缺陷未修正每處扣1分。治療、輔查4治療和檢查方案是否符合診療規(guī)范、及時完成治療不合規(guī)范每處扣1分、治療、輔查未及時完成每次扣1分。7、補充修正3下級醫(yī)師

7、在匯報病歷、體格檢查及診療等有存在錯誤或遺漏，要求補充、修正。無補充、修正，每處扣1分。8、理論指導、新技術、新觀點6有臨床經驗介紹，理論知識講解，新技術、新觀點的闡述或應用。每缺1點扣2分。9、小結3高度概括本次查房，提出重點解決的問題。無小結不得分，無重點扣2分。合 計100檢查日期： 年 月 日 檢查人簽名：三級醫(yī)師查房制度督導檢查評分登記表被查住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 （副）主任醫(yī)師 被查科室 病人床號 住院號 項 目評價指標分值存 在 問 題 與 扣 分實得分（一）病歷質量20分1、住院記錄102、首次病程記錄43、病程記錄6（二）查房質量30分1、查房時間52、現場查房63、病史匯報64、