上肢動脈多普勒超聲檢查指南

1、第一章 上肢動脈多普勒超聲檢查指南 一、 目的上肢動脈多普勒超聲檢查是為了評價上肢動脈病變的部位、范圍和嚴重程度。具體如下：1. 動脈內(nèi)中膜增厚及斑塊特征。2. 動脈狹窄。3. 動脈閉塞。4. 動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘺。二、 適應證1、上肢乏力、發(fā)涼2、與上肢運動有關的上肢無力、疼痛或指端潰瘍、壞疽。3、與上肢運動有關的頭暈等顱腦缺血癥狀。4、上肢動脈搏動減弱、消失或雙上肢血壓差異20mmHg以上。5、疑有動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘺。6、上肢動脈手術或介入治療后的隨訪。三、禁忌證和局限性上肢動脈多普勒超聲檢查無絕對禁忌證。但相應部位有插管、石膏固定時，檢查可能受限。四、儀器設備通常采用5

2、10 MHz線陣探頭。檢查無名動脈及左側(cè)鎖骨下動脈起始段時，可采用相控陣探頭（心臟探頭）或25 MHz凸陣探頭。五、檢查前準備無須特殊準備。一般采用平臥位，被檢肢體外展、外旋，掌心向上。當被檢者疑患胸廓出口綜合征時，可采用坐位檢查鎖骨下動脈和腋動脈以便了解上肢體位變化對上述血管產(chǎn)生的影響。六、檢查技術及狹窄診斷標準1、檢查技術要點灰階超聲：采用橫切面及縱切面檢查，評價有無內(nèi)中膜增厚及斑塊形成，并測量厚度。彩色多普勒超聲：將彩色多普勒血流速度標尺調(diào)至合適水平，使正常動脈段不出現(xiàn)混疊，掃查上肢動脈全程，觀察有無提示血流增速的混疊現(xiàn)象。脈沖多普勒超聲：分段采集上肢動脈多普勒頻譜，多普勒角度應60&#

3、176;。如有可疑狹窄，應在狹窄處、狹窄前及狹窄即后段采集多普勒頻譜，并測量血流速度。2、檢查步驟首先從鎖骨上窩開始檢查鎖骨下動脈。應盡量顯示雙側(cè)鎖骨下動脈起始段、無名動脈（頭臂干）。鎖骨下動脈遠心段可從鎖骨下方顯示。然后依次檢查腋動脈、肱動脈、橈動脈和尺動脈。3、動脈狹窄和閉塞超聲診斷標準：參照下肢動脈脈狹窄和閉塞超聲診斷標準（表1）。表1 下肢動脈狹窄和閉塞的超聲診斷標準 （Cossman等） *病變處與相鄰近側(cè)正常動脈段相比；動脈狹窄程度：直徑狹窄率。4、操作注意事項上肢動脈粥樣硬化所致動脈狹窄、大動脈炎、動脈夾層等多位于鎖骨下動脈起始部及右側(cè)頭臂干，應重點檢查這些部位。若鎖骨下動脈起始

4、段顯示欠佳，觀察椎動脈血流方向有助于判斷是否存在鎖骨下動脈近段嚴重狹窄或閉塞。七、報告基本內(nèi)容和要求應包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：應包括有無病變（內(nèi)中膜增厚；粥樣硬化斑塊；動脈壁點狀或斑片樣強回聲、鈣化等）；病變范圍（單側(cè)或雙側(cè)上肢；每側(cè)肢體病變范圍；局限性病變或彌漫性病變；單發(fā)狹窄或多發(fā)狹窄等）；病變嚴重程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）；具體血流參數(shù)（如狹窄處、狹窄前和狹窄即后段的收縮期流速峰值等）。超聲診斷：主要包括部位、定性、定量等信息。第二章 上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南一、目的上肢靜脈血栓多

5、普勒超聲檢查是為了判斷上肢靜脈有無血栓性病變及其部位、范圍。具體如下：1. 有無深靜脈和淺靜脈血栓形成。2. 靜脈血栓治療后隨訪。二、適應證1上肢腫脹。2上肢沉重、疼痛。3上肢和/或胸壁淺靜脈擴張。4. 不明原因的肺動脈栓塞。三、禁忌證和局限性一般無絕對禁忌證。上肢出現(xiàn)以下情況時，超聲檢查有一定的局限性。1上肢重度肥胖。2上肢嚴重腫脹。3需檢查的上肢節(jié)段皮膚破損、插管、敷料遮擋、石膏固定。四、儀器設備上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查所用的超聲儀應配備47 MHz探頭，具有彩色多普勒和脈沖多普勒功能?？捎?5 MHz凸陣探頭檢查鎖骨下靜脈近段。512 MHz探頭可用于消瘦上肢的淺靜脈檢查。五、檢查前準

6、備檢查前一般無需特殊準備。被檢者應脫去上衣顯露腋窩和上肢。超聲檢查前應簡略詢問病史，檢查上肢，并向被檢者簡單介紹超聲檢查步驟。1、病史：是否有長期臥床史；是否有外傷、手術、介入性治療史；是否有深、淺靜脈血栓形成史；是否有腫瘤病史（尤其是頸、胸部腫瘤）；是否存在靜脈病變相關臨床癥狀。2、體檢：是否存在肢體腫脹；是否存在手術或外傷后疤痕；是否存在靜脈擴張。3、體位：常用平臥位，被檢上肢外展、外旋。六、檢查技術1、上肢靜脈血栓的超聲診斷上肢靜脈血栓超聲檢查主要采用間斷加壓法。其操作如下：在短軸切面，用探頭按壓靜脈，靜脈被壓癟。然后放松，沿靜脈移動探頭23cm，再次按壓。沿靜脈全程，重復此操作。如果有

7、靜脈血栓形成，則靜脈不能被壓癟。彩色多普勒及頻譜多普勒檢查，顯示血流消失，血栓遠心端靜脈頻譜期相性消失或減弱，對Valsalva試驗反應減弱或消失。鎖骨下靜脈血栓檢查主要依賴于彩色和脈沖多普勒。急性期靜脈血栓最初幾天呈低回聲，隨著時間推移，回聲逐漸增強；靜脈管腔增粗；有時可見到血栓頭在腔內(nèi)飄?。?隨著病史延長，血栓回聲逐漸增強，慢性期可出現(xiàn)強回聲纖維條索。管壁增厚、管徑變窄、繼發(fā)性靜脈反流等。2、檢查步驟從鎖骨上、下窩或胸骨上窩探查鎖骨下靜脈，縱切面掃查全程。采用橫切面間斷加壓法依次檢查腋靜脈、肱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。采用彩色及脈沖多普勒縱切面依次檢查上述靜脈。3、操作注意事項一旦超聲診斷急

8、性期血栓，尤其觀察到自由漂浮血栓時，必須十分小心，避免不必要的操作，以免引起血栓脫落。間斷加壓檢查時不應在長軸切面下進行，以便靜脈滑出探查切面而產(chǎn)生靜脈被壓癟假象。肱靜脈多為兩條同名靜脈伴行，檢查時應全程探查兩條血管內(nèi)有無血栓形成，以防漏診?？赏ㄟ^鎖骨下靜脈血流頻譜間接評價左右無名靜脈及上腔靜脈的通暢性。單側(cè)無名靜脈血栓并閉塞，則出現(xiàn)同側(cè)鎖骨下靜脈頻譜呼吸期相性消失。上腔靜脈或雙側(cè)無名靜脈血栓形成并閉塞，則雙側(cè)鎖骨下靜脈頻譜呼吸期相性消失。七、檢查報告包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。超聲描述：描述被檢深靜脈和淺靜脈可壓縮性，血栓回聲特點、范圍。描述病變部位彩色及脈沖

9、多普勒超聲特征。超聲診斷：檢查結(jié)論應包括解剖結(jié)構(gòu)（如右側(cè)鎖骨下靜脈）和其病理改變。如右鎖骨下靜脈血栓形成（急性期、完全栓塞）。第三章 髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查指南一、目的髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查是為了評價上述動脈病變的部位、范圍和嚴重程度。具體如下：1. 動脈內(nèi)中膜增厚及斑塊特征。2. 動脈狹窄。3. 動脈閉塞。4. 動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘺。二、適應證1. 下肢乏力、發(fā)涼。2. 下肢間歇性跛行、疼痛、潰瘍或壞疽。3. 下肢動脈搏動減弱或消失。4. 疑有動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘺。5. 下肢動脈手術或介入治療后的隨訪。三、禁忌證和局限性髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查無絕對禁忌

10、證。但相應部位有插管、潰瘍、石膏固定時，檢查可能受限。四、儀器設備髂動脈彩色多普勒超聲檢查常用25MHz凸陣探頭。下肢動脈彩色多普勒超聲檢查常用47 MHz線陣探頭。股淺動脈的遠段和脛腓干的部位較深，必要時可用25 MHz凸陣探頭。脛前動脈的遠段和足背動脈則較為淺表，可采用512 MHz線陣探頭。五、檢查前準備為減少腸氣對髂動脈檢查的干擾，患者需禁食、禁水、禁煙、禁嚼口香糖8小時以上。糖尿病患者酌情處理。六、檢查技術及狹窄診斷標準1、檢查技術要點灰階超聲：采用橫切面及縱切面檢查，評價有無內(nèi)中膜增厚及斑塊形成，并測量厚度，以股總動脈及其分叉處、腘動脈較為清晰。彩色多普勒超聲：將彩色多普勒血流速度

11、標尺調(diào)至合適水平，使正常動脈段不出現(xiàn)混疊，掃查髂動脈和（或）下肢動脈全程，觀察有無提示血流增速的混疊現(xiàn)象。脈沖多普勒超聲：分段采集髂動脈和（或）下肢動脈多普勒頻譜，角度應60°。如有可疑狹窄，應在狹窄處、狹窄前及狹窄即后段采集多普勒頻譜，并測量血流速度。2、檢查步驟髂動脈：髂動脈檢查包括髂總、髂外和髂內(nèi)動脈。髂總動脈向盆腔深部走行，在盆腔深部發(fā)出髂外動脈和髂內(nèi)動脈，髂外動脈可視為髂總動脈的直接延續(xù)，沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣向外下前方行至腹股溝韌帶深面，至股部移行為股動脈?？蓮母怪鲃用}遠端向髂外動脈順行掃查，也可從髂外動脈向腹主動脈遠端逆行掃查。髂內(nèi)動脈病變較少引起下肢動脈缺血癥狀，可不作常規(guī)檢

12、查，但是存在陽萎或臀部間歇性酸痛等缺血癥狀時則應該檢查。下肢動脈：下肢動脈檢查包括股總動脈、股深動脈近段、股淺動脈、腘動脈、脛腓動脈干、脛后動脈、腓動脈、脛前動脈及足背動脈。3、下肢動脈狹窄和閉塞超聲診斷標準(表1)表1 下肢動脈狹窄和閉塞的超聲診斷標準 （Cossman等） *病變處與相鄰近側(cè)正常動脈段相比；動脈狹窄程度：直徑狹窄率。直徑狹窄率50%的動脈狹窄即后段伴有血流紊亂，這是一個重要征象。動脈主干閉塞時，閉塞近心端和遠心端可能有側(cè)支循環(huán)形成，側(cè)支動脈血流可能增高，此時應該注意與動脈主干狹窄的鑒別。側(cè)支動脈高速血流往往無湍流現(xiàn)象，而50%動脈狹窄即后段有湍流。另外，彩色多普勒可觀察血流

13、增速所在位置，有助于鑒別。對于多發(fā)動脈狹窄，診斷第二個及其以遠的動脈狹窄，應用血流速度比值較流速絕對值更有意義。4、操作注意事項檢查髂動脈時，為了使患者腹部肌肉充分放松，將患者上肢放在胸部或身體兩側(cè)，不宜放在頭下。檢查肥胖患者髂動脈時，探頭聲束向內(nèi)側(cè)傾斜檢查可能較前后方向檢查效果好。下肢動脈近心端至遠心端血流速度不斷降低，檢查過程中，特別是檢查高度狹窄或閉塞遠端的動脈時，應不斷優(yōu)化（降低）彩色多普勒血流速度標尺。下肢動脈斑塊及壁嚴重鈣化時，影響聲束穿透，彩色和脈沖多普勒可能均不能顯示血流，造成血流中斷假陽性表現(xiàn)。此時，應檢查明顯鈣化動脈段近端和遠端的動脈，判斷血流是否存在。從腘窩探查腘動脈時，

14、應向近心端方向掃查，以保證從大腿內(nèi)側(cè)檢查和從腘窩檢查范圍相互覆蓋，使股淺動脈和腘動脈任何節(jié)段均不被遺漏。如果有腘動脈瘤，應該測量其最大直徑及是否存在瘤內(nèi)血栓。七、報告基本內(nèi)容和要求應包括超聲描述、超聲診斷及可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：應包括有無病變（內(nèi)中膜增厚；粥樣硬化斑塊；動脈壁點狀或斑片樣強回聲、鈣化等）；病變范圍（單側(cè)或雙側(cè)下肢；每側(cè)肢體病變范圍；局限性病變或彌漫性病變；單發(fā)狹窄或多發(fā)狹窄等）；病變嚴重程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）；具體血流參數(shù)（如狹窄處、狹窄前及狹窄即后段的收縮期流速峰值等）。超聲診斷：主要包括部位

15、、定性、定量等信息。第四章 髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南一、目的髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查是為了判斷髂靜脈及下肢靜脈有無血栓性病變及其部位、范圍。具體如下：1. 有無深靜脈和淺靜脈血栓形成。2. 靜脈血栓治療后隨訪。二、適應證1、 下肢腫脹。2、 下肢沉重、疼痛。3、 下肢色素沉著和（或）潰瘍。4、 下肢淺靜脈擴張。5、 不明原因的肺動脈栓塞。三、禁忌證和局限性一般無絕對禁忌證。下肢出現(xiàn)以下情況時，超聲檢查有一定的局限性。1、 下肢重度肥胖。2、 下肢嚴重腫脹。3、 需檢查的下肢節(jié)段皮膚破損、插管、敷料遮擋、石膏固定。四、儀器設備彩色多普勒超聲儀器應配備47 MHz線陣探頭、

16、25 MHz凸陣探頭（用于髂靜脈、肥胖、腫脹下肢的深靜脈檢查）和512 MHz探頭（用于消瘦下肢的淺表靜脈檢查）。五、檢查前準備髂靜脈血栓多普勒超聲檢查前，患者需空腹8小時以上以排除腸氣干擾。下肢靜脈血栓檢查前一般無需特殊準備。被檢者應穿著寬松內(nèi)褲以利于顯露下腹部及腹股溝區(qū)。簡略詢問病史，檢查下肢，并向被檢者簡單介紹超聲檢查步驟。1、病史：是否有長期臥床史；是否有過外傷、手術、介入性治療史（如輸液、靜脈穿刺）；是否有深、淺靜脈血栓史；是否有腫瘤病史；是否存在與靜脈病變有關的臨床癥狀。2、體檢：是否存在肢體腫脹；是否存在肢體色素沉著、潰瘍；是否存在手術或外傷后疤痕；是否存在靜脈曲張。3、體位：常

17、用平臥位，被檢下肢略外展、外旋。檢測腘靜脈、小隱靜脈也可采用俯臥位或側(cè)臥位檢查。對于下肢靜脈慢性血栓，評價瓣膜功能時可采取站立位、頭高足低臥位及坐位。六、檢查技術1、下肢靜脈血栓的超聲診斷下肢靜脈血栓超聲檢查主要采用間斷加壓法。其操作如下：在短軸切面，用探頭按壓靜脈，靜脈被壓癟。然后放松，沿靜脈移動探頭23cm，再次按壓。沿靜脈全程，重復此操作。如果有靜脈血栓形成，則靜脈不能被壓癟。彩色多普勒及頻譜多普勒超聲檢查，顯示血流消失，血栓遠心端靜脈頻譜期相性消失或減弱，對Valsalva試驗反應減弱或消失。急性期靜脈血栓最初幾天呈低回聲，隨著時間推移，回聲逐漸增強；靜脈管腔增粗；有時可見到血栓頭在腔

18、內(nèi)飄浮。 隨著病史延長，血栓回聲逐漸增強，慢性期可出現(xiàn)強回聲纖維條索。管壁增厚、管徑縮小、繼發(fā)性靜脈反流等。 2、檢查步驟髂靜脈并不是常規(guī)檢查項目。習慣上，在腹股溝處通過股靜脈多普勒信號檢查，來判斷其近心端靜脈是否通暢。髂靜脈血栓檢查：在腹股溝上方找到髂外靜脈，用長軸向頭側(cè)追蹤至髂總靜脈及下腔靜脈。也可以從下腔靜脈開始向下追蹤髂靜脈。髂靜脈血栓檢查主要依賴彩色和脈沖多普勒超聲，判斷是否有血流中斷、明顯變窄。采用橫斷面間斷加壓法依次檢查股靜脈、腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛后靜脈、腓靜脈以及小腿的肌肉靜脈叢。采用彩色及脈沖多普勒縱切面依次檢查上述靜脈。3、操作注意事項一旦超聲診斷急性期血栓，尤其

19、觀察到自由漂浮血栓時，必須十分小心，避免不必要的操作，以免引起血栓脫落。間斷加壓檢查時不應在長軸切面下進行，以免靜脈滑出探查切面而產(chǎn)生靜脈被壓癟假象。左側(cè)髂靜脈血栓形成較右側(cè)為多，可能與左側(cè)髂總靜脈壓迫綜合征有關。小腿深靜脈多為兩條同名靜脈伴行，檢查時應全程探查兩條血管內(nèi)有無血栓形成，以防漏診。小腿肌肉靜脈叢血栓形成是臨床較常見但超聲檢查易漏診的血栓類型，當出現(xiàn)小腿脛后及腓靜脈通暢，但患者小腿明顯腫脹，要留意探查肌肉靜脈叢有無血栓形成。下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查時，如果發(fā)現(xiàn)深靜脈或淺靜脈內(nèi)血流反流，應參照下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南進行檢查、報告。當大隱靜脈或小隱靜脈有血栓形成時，應注意觀察

20、血栓上端至隱股交界或隱腘交界的距離。七、檢查報告包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。1、超聲描述：描述被檢深靜脈和淺靜脈可壓縮性，血栓回聲特點、范圍。描述病變部位彩色及脈沖多普勒超聲特征。如果超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)靜脈瓣膜功能不全，應參照下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南作出相應的超聲描述。2、超聲診斷：檢查結(jié)論應包括解剖結(jié)構(gòu)（如左側(cè)股總靜脈、右側(cè)腘靜脈等）和其病理改變。如左側(cè)股總、股淺、腘靜脈血栓形成（急性期、完全栓塞）。超聲檢查時如果發(fā)現(xiàn)其它靜脈病變，如靜脈瓣膜功能不全，也應包括在檢查結(jié)論中。第五章 下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南 一、目的下肢靜脈反流多普勒超聲檢查是為了評

21、估下肢靜脈瓣膜功能，提供與下肢靜脈治療方案（制定、實施）相關的靜脈解剖及病理生理信息。1、評估淺靜脈、深靜脈和穿靜脈的瓣膜功能。2、檢查確定和（或）標記反流靜脈的解剖部位，以協(xié)助手術或介入治療時的靜脈定位。3、分段測量反流的大、小隱靜脈主干直徑，為臨床醫(yī)師選擇治療方式（如手術、激光、射頻或硬化治療）提供所需靜脈解剖信息。4、排除深靜脈和淺靜脈血栓形成。5、超聲引導下肢靜脈介入治療。6、下肢靜脈手術或介入治療后隨訪。二、適應證1、下肢淺靜脈曲張。2、復發(fā)性下肢淺靜脈曲張（靜脈手術或介入治療后隨訪）。3、下肢沉重、疼痛。4、下肢腫脹。5、下肢色素沉著、潰瘍。三、禁忌證和局限性下肢靜脈反流多普勒超聲

22、檢查通常無絕對禁忌證。但下肢出現(xiàn)以下情況時，超聲檢查有一定的局限性。1、下肢重度肥胖。2、下肢嚴重腫脹。3、下肢彌漫性潰瘍。四、儀器設備1、超聲儀：下肢靜脈反流多普勒超聲檢查所用的超聲儀應配備彩色多普勒和脈沖多普勒和47 MHz線陣探頭。如果條件許可，加備25 MHz凸陣探頭（用于肥胖、腫脹下肢的深靜脈檢查）和512 MHz線陣探頭（用于消瘦下肢的淺表靜脈檢查）。下肢靜脈內(nèi)血流速度相對較低，超聲檢查時應選擇對低速血流較為敏感的彩色多普勒和脈沖多普勒設置，如較低的流速量程、較低的壁濾波、較高的增益等。初學者可選用超聲儀器的靜脈檢查預設置條件。2、檢查床：理想的下肢靜脈超聲檢查床能夠升降，包括水平

23、升降和一端升降。后者可使檢查床一端高于另一端，床面與地面形成30o以上夾角。五、檢查前準備下肢靜脈反流多普勒超聲檢查前一般無需特殊準備，被檢者應穿著較為寬松的內(nèi)褲以利于充分顯露腹股溝部。超聲檢查前應簡略詢問病史，檢查下肢，并向被檢者簡單介紹超聲檢查步驟，特別是瓦氏動作，以獲得檢查過程中被檢者的配合。1、病史：是否有下肢靜脈手術或介入治療史；是否有深、淺靜脈血栓形成史；是否存在靜脈病變有關臨床癥狀。2、體檢：下肢體檢時應讓被檢者站立，觀察下肢：是否存在曲張靜脈及其分布；是否存在色素沉著、潰瘍及其部位；是否存在以往靜脈手術留下的瘢痕。3、體位：下肢靜脈反流多普勒超聲檢查的體位甚為重要。常用的體位包

24、括站立位：被檢者站立, 面對檢查者，被檢肢體放松,負重于對側(cè)下肢；頭高足低臥位（反Trendelenburg位），檢查床與地面的夾角30o以上；坐位：被檢者坐于檢查床邊緣，面對檢查者，雙下肢下垂，雙足置于檢查床前的小凳，升高檢查床直至膝關節(jié)彎曲度大于90o。六、檢查技術1、下肢靜脈反流的超聲診斷超聲檢查時可用以下幾種方法誘發(fā)靜脈反流（下行血流）。一般認為，正常靜脈內(nèi)無反流或反流時間小于0.5秒；靜脈反流時間持續(xù)1秒以上即可診斷靜脈瓣膜功能不全。以下幾種檢查方法中，第種方法均利用被檢靜脈內(nèi)血液的地心引力作用誘發(fā)靜脈反流，必須在站立位、頭高足低臥位或坐位下進行；第種方法利用瓦氏動作時腹壓增高，而不

25、是靜脈血液的地心引力誘發(fā)靜脈反流，可在平臥位下進行，評價某些靜脈瓣功能。遠側(cè)肢體擠壓法：遠側(cè)肢體擠壓法是觀察被檢靜脈的遠側(cè)肢體擠壓解除后，被檢靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)靜脈反流（下行血流）并測量反流時間，為超聲檢查時誘發(fā)靜脈反流的最常用方法。小腿袖帶充氣法：小腿袖帶充氣法是觀察被檢靜脈的遠側(cè)小腿充氣袖帶快速減壓時，被檢靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)靜脈反流并測量反流時間。踝關節(jié)曲屈運動法：踝關節(jié)曲屈運動法是觀察經(jīng)過數(shù)次踝關節(jié)趾屈和背屈運動后，被檢靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)靜脈反流并測量反流時間。瓦氏動作法：瓦氏動作法是深吸氣后，屏氣過程中用力做呼氣動作以增加腹壓，觀察被檢靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)靜脈反流并測量反流時間，主要用于評估隱股交界瓣膜

26、功能。瓦氏動作法不適用于檢測下肢遠側(cè)靜脈反流。2、下肢靜脈超聲檢查步驟大腿段靜脈超聲檢查：a.從腹股溝經(jīng)大腿前、內(nèi)側(cè)掃查與同名動脈伴行的股總靜脈、股深靜脈和股淺靜脈，分別采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測各靜脈是否存在反流。b.從腹股溝部顯示隱股交界，采用遠側(cè)肢體擠壓法或瓦氏動作法檢測其瓣膜功能。測量隱股交界直徑。c.掃查大隱靜脈主干及其屬支，采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測是否存在反流。分段測量大隱靜脈主干直徑。d.橫切掃查大腿深靜脈全程，顯示與其相連接并穿過筋膜的穿靜脈，采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測是否存在反流。測量瓣膜功能不全的穿靜脈直徑。利用穿靜脈與下肢的淺表解剖標志（如腹股溝皮膚皺折、腘窩皮膚皺折等）之間的距離

27、描述穿靜脈的解剖部位。腘窩及小腿段靜脈超聲檢查：a.從腘窩開始,分別向大腿遠側(cè)和小腿近側(cè)掃查腘靜脈，采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測是否存在反流。b.顯示隱腘交界，采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測其瓣膜功能。測量隱腘交界直徑。測量隱腘交界與腘窩皮膚皺折之間的距離。c.掃查小隱靜脈主干及其屬支，采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測是否存在反流。分段測量小隱靜脈主干直徑。d.橫切掃查小腿深靜脈全程，顯示與其相連接并穿過筋膜的穿靜脈，采用遠側(cè)肢體擠壓法檢測是否存在反流。測量瓣膜功能不全的穿靜脈直徑。利用穿靜脈與下肢的淺表解剖標志（如腘窩皮膚皺折、內(nèi)踝、外踝、脛骨前緣等）之間的距離描述穿靜脈的解剖部位。 3、操作注意事項腘靜脈為股淺靜

28、脈的直接延續(xù)，二者的分界點很難在超聲檢查時確認。超聲檢查時應分別從大腿內(nèi)側(cè)向腘窩部，以及從腘窩部向大腿遠側(cè)段的后方掃查股淺靜脈和腘靜脈，并使二次掃查的范圍相互覆蓋，以保證顯示股淺靜脈和腘靜脈的全程，尤其是二者交界處。檢查大隱靜脈時，應注意分別檢測大隱靜脈主干及其屬支。臨床上經(jīng)?？梢姽赏鈧?cè)淺靜脈瓣膜功能不全而大隱靜脈主干瓣膜功能正常。瓣膜功能不全的股外側(cè)淺靜脈可匯入大隱靜脈，也可在腹股溝部直接匯入股靜脈。小隱靜脈可匯入腘靜脈或股淺靜脈，隱腘交界水平的上下差別甚大。準確描述隱腘交界解剖位置（通常利用隱腘交界與腘窩皮膚皺折之間的距離）有助于臨床醫(yī)師高位結(jié)扎小隱靜脈時，方便地找到隱腘交界。小隱靜脈瓣膜

29、功能不全可合并股淺靜脈及腘靜脈近段（隱腘交界水平以上）反流，臨床研究顯示此類股淺靜脈及腘靜脈近段反流多在小隱靜脈高位結(jié)扎與剝除術后消失。超聲報告中將其報告為“股淺靜脈及腘靜脈近段反流”而不是“股淺靜脈及腘靜脈近段瓣膜功能不全”更為合適。下肢穿靜脈甚多，靜脈瓣功能不全且直徑較大的穿靜脈具有臨床意義。穿靜脈直徑通常在穿靜脈經(jīng)過筋膜處測量。復發(fā)性下肢靜脈曲張的超聲檢查，即下肢靜脈手術或介入治療后隨訪，其與常規(guī)的下肢靜脈反流多普勒超聲檢查相似。檢查前應詢問病史并進行下肢體檢，了解可能接受過的靜脈治療，從而幫助判斷超聲檢查發(fā)現(xiàn)的靜脈瓣膜功能不全為原發(fā)性、復發(fā)性或殘留性。下肢靜脈反流多普勒超聲檢查時，如果

30、發(fā)現(xiàn)深靜脈或淺靜脈內(nèi)血栓形成，應參照下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南進行檢查、報告。下肢靜脈反流多普勒超聲檢查的目的在于為臨床醫(yī)師提供診斷和治療所需的下肢靜脈解剖及病理生理信息。各個醫(yī)療機構(gòu)所開展的下肢靜脈治療項目不盡相同，因而對靜脈超聲的要求也不相同。超聲科室應與相關科室密切合作，了解他們對靜脈超聲檢查的要求，在檢查報告中加入臨床所需信息。下肢靜脈手術前，采用非水溶性標記筆在皮膚表面標記瓣膜功能不全的隱腘交界、穿靜脈、以往手術殘留的大、小隱靜脈節(jié)段，有助于外科醫(yī)師在手術過程中快速發(fā)現(xiàn)靜脈，減少軟組織創(chuàng)傷、血腫和感染等并發(fā)癥。此外，下肢靜脈的介入治療，包括激光、射頻和硬化治療均可在超聲引導下進行

31、。超聲引導介入治療可縮短治療時間、減少并發(fā)癥并提高療效。七、檢查報告下肢靜脈反流多普勒超聲檢查報告包括超聲描述、超聲診斷及可能提出的建議，前兩者為必須內(nèi)容。1、超聲描述：羅列所有被檢淺靜脈、深靜脈和穿靜脈，分別記錄每一靜脈是否出現(xiàn)靜脈反流，必要時注明反流時間。如果靜脈內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性反流，注明反流起始和終止的部位。描述解剖變異較多的隱腘交界和穿靜脈的確切部位。隱腘交界水平可用其與腘窩皮膚皺折的距離來描述；小腿內(nèi)、外側(cè)穿靜脈則可用其與內(nèi)、外踝及脛骨前緣的距離來描述。分段測量并記錄大、小隱靜脈主干的直徑，以供臨床醫(yī)師制定治療方案時參考。如果超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，應參照下肢靜脈血栓多普勒超聲檢

32、查指南作出相應的超聲描述。描述所在醫(yī)療機構(gòu)相應臨床科室要求的其它靜脈解剖與病理生理信息。2、超聲診斷：應包括解剖結(jié)構(gòu)（如左側(cè)大隱靜脈、右側(cè)小隱靜脈，右側(cè)腘靜脈等）和其病理生理學診斷（如靜脈瓣膜功能不全、靜脈反流、未見明顯靜脈反流等），如左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全、右側(cè)小隱靜脈瓣膜功能不全合并腘靜脈反流、下肢靜脈未見明顯反流等。超聲檢查時如果發(fā)現(xiàn)其它靜脈病變，如靜脈血栓形成，也應包括在內(nèi)。第六章 下肢淺靜脈超聲評價與標記指南一、目的下肢淺靜脈超聲評價與標記是為了評估下肢淺靜脈（大隱靜脈和小隱靜脈）是否適用于血管移植物，必要時將淺靜脈的全程標記在皮膚表面以利血管手術時快速找到該靜脈。下肢淺靜脈可用于

33、下肢動脈移植術、下肢動靜脈造瘺術以及冠狀動脈搭橋術。二、適應證下肢淺靜脈超聲評價與標記常用于以下血管手術的術前準備1、下肢動脈閉塞性疾病擬施行下肢動脈移植術。2、慢性腎功能衰竭擬施行下肢動靜脈造瘺術。3、冠心病擬施行冠狀動脈搭橋術術。三、禁忌證和局限性下肢淺靜脈超聲評價與標記通常無禁忌證。但下肢出現(xiàn)以下情況時，超聲檢查有一定的局限性。1、下肢廣泛性皮膚破損、感染。2、下肢彌漫性潰瘍。四、儀器設備1、超聲儀：下肢淺靜脈超聲評價與標記所用的超聲儀應配備頻率較高（如512 MHz）的線陣探頭。如果條件許可，加備47 MHz線陣探頭（用于肥胖、腫脹下肢的淺靜脈檢查）和25 MHz凸陣探頭（用于肥胖、腫

34、脹下肢的深靜脈檢查）。下肢淺靜脈超聲評價與標記主要采用灰階超聲成像。彩色多普勒和脈沖多普勒在需要排除或證實被檢下肢靜脈血栓形成時具有一定價值。如果應用彩色多普勒和脈沖多普勒超聲，應選擇對低速血流較為敏感的彩色多普勒和脈沖多普勒設置，如較低的流速量程、較低的壁濾波、較高的增益等。初學者可選用超聲儀器的靜脈檢查預設置條件。2、檢查床：無特殊要求。3、止血帶：淺靜脈直徑測量時應常規(guī)使用止血帶，使被檢靜脈充分擴張。檢查大隱靜脈時，止血帶應置于大腿根部；檢查小隱靜脈時，止血帶應置于大腿下段。五、檢查前準備下肢淺靜脈超聲評價與標記前一般無需特殊準備，被檢者應穿著較為寬松的內(nèi)褲以利于充分顯露腹股溝部。超聲檢

35、查前應簡略詢問病史，檢查下肢，并向被檢者簡單介紹超聲檢查步驟，以獲得被檢者的配合。1、病史：是否有下肢靜脈手術或介入治療史；是否有深、淺靜脈血栓形成史；是否存在靜脈病變相關臨床癥狀。2、體檢：站立位，觀察下肢：有無靜脈曲張及其分布；有無色素沉著、潰瘍及其部位；有無靜脈手術瘢痕。3、體位：檢測大隱靜脈可采用平臥位，被檢下肢略為外展、外旋。檢測小隱靜脈可采用俯臥位。六、檢查技術1、大隱靜脈超聲評價與標記從腹股溝經(jīng)下肢內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝前方掃描大隱靜脈全程，確認大隱靜脈通暢，無靜脈腔內(nèi)血栓形成。超聲評價靜脈通暢度主要采用超聲探頭加壓法。方法是橫切顯示被檢靜脈，利用超聲探頭直接加壓，加壓時靜脈管腔消失、靜脈前

36、后壁接觸即可排除靜脈血栓形成（詳見下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南）。分段測量大隱靜脈直徑，可選擇腹股溝部、大腿上部、大腿中部、大腿下部、膝關節(jié)、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝關節(jié)水平測量。記錄是否存在大隱靜脈曲張。記錄大隱靜脈主要屬支（主要是口徑較大的屬支）與大隱靜脈主干的解剖關系，即匯入主干的部位。如果大隱靜脈主干分成二支，應記錄直徑較大一支的位置（與另一支的關系，如內(nèi)側(cè)、外側(cè)、深部、淺部等）。根據(jù)臨床需求，采用標記筆（非水溶性）從腹股溝至內(nèi)踝前方在皮膚表面用虛線標記大隱靜脈全程。靜脈標記一般在手術前一日進行。2小隱靜脈超聲評價與標記從腘窩經(jīng)小腿后方、外側(cè)至外踝前方掃描小隱靜脈全程，確認小

37、隱靜脈通暢，無靜脈腔內(nèi)血栓形成。檢測靜脈通暢度主要采用超聲探頭加壓法。方法是橫切顯示被檢靜脈，利用超聲探頭直接加壓，加壓時靜脈管腔消失、靜脈前后壁接觸即可排除靜脈血栓形成（詳見下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南）。分段測量小隱靜脈直徑，可選擇腘窩部、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝關節(jié)水平測量。記錄是否存在小隱靜脈曲張。記錄小隱靜脈主要屬支（主要是口徑較大的屬支）與小隱靜脈主干的解剖關系，即匯入主干的部位。如果小隱靜脈主干分成二支，應記錄直徑較大一支的位置（與另一支的關系，如內(nèi)側(cè)、外側(cè)、深部、淺部等）。根據(jù)臨床需求，采用標記筆（非水溶性）從腘窩至外踝后方在皮膚表面用虛線標記小隱靜脈全程。靜脈標記一

38、般在手術前一日進行。3、操作注意事項大隱靜脈的長度為小隱靜脈的二倍以上，為下肢動脈旁路移植術的首選移植物。下肢淺靜脈超聲評價與標記應從大隱靜脈開始，如果大隱靜脈口徑過小、血栓形成或已被剝除，可評價與標記小隱靜脈或（和）上肢淺靜脈；動靜脈造瘺術一般首選上肢頭靜脈,如果使用下肢靜脈，多為大腿部大隱靜脈；冠狀動脈旁路移植術則首選胸廓內(nèi)動脈（乳內(nèi)動脈）和橈動脈，如果使用下肢靜脈，多為小腿部大隱靜脈。測量大隱靜脈或小隱靜脈直徑時，靜脈瓣膜部多呈局限性膨大，應避免在此測量。檢查時可采用縱向掃描顯示靜脈，避開靜脈瓣膜部位，旋轉(zhuǎn)超聲探頭，橫切顯示靜脈并測量其直徑。大、小隱靜脈檢查時，應注意其主干及屬支是否存在

39、靜脈曲張。如果靜脈曲張局限于屬支，靜脈主干仍可用作血管移植物。如果臨床上懷疑下肢深靜脈血栓形成，應參照下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南進行檢查，明確有無深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成時，淺靜脈主干可能成為下肢重要的側(cè)支循環(huán)靜脈，去除淺靜脈主干可能加重下肢靜脈回流障礙。不同的血管移植手術所需要的移植物長度及直徑不同，選取部位也不相同。超聲醫(yī)師應與外科醫(yī)師密切合作，了解他們對下肢淺靜脈超聲評價與標記的要求，以便提供臨床所需的靜脈信息。血管手術前，采用標記筆（非水溶性）在皮膚表面標記準備用作血管移植物的下肢淺靜脈全程，有助于外科醫(yī)師在手術過程中快速找到靜脈，縮短手術時間,減少軟組織創(chuàng)傷、血腫及感染等并

40、發(fā)癥。七、檢查報告下肢淺靜脈測量與標記報告包括超聲表現(xiàn)、超聲診斷及可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。1、超聲表現(xiàn)：描述被檢淺靜脈是否通暢、有無血栓形成。描述被檢靜脈主干各段直徑。靜脈主干是否存在靜脈曲張。描述被檢靜脈主干與其屬支之間的解剖關系。如果超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，應參照下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南作出相應的超聲描述。注明是否已做靜脈標記。2、超聲診斷：包括被檢靜脈通暢性、直徑、曲張與否以及是否適合作為血管移植物。不同醫(yī)療機構(gòu)選擇血管移植物的標準可能不同，超聲醫(yī)師應了解有關臨床科室所采用的標準。第七章 動靜脈造瘺術前上肢血管多普勒超聲評價指南一、 目的了解上肢動脈及淺靜脈信

41、息，協(xié)助血液透析動靜脈造瘺手術位置選擇。具體如下：（一）對動脈的評估1、上肢動脈有無斑塊、狹窄或閉塞。2、上肢動脈有無解剖變異。3、前臂動脈的內(nèi)徑測量。（二）對靜脈的評估1、上肢淺靜脈的通暢性，有無血栓、狹窄及閉塞。2、上肢淺靜脈內(nèi)徑測量。3、上肢淺靜脈分布情況。二、 適應證血液透析用動靜脈造瘺術前準備。三、 禁忌證和局限性無絕對禁忌證，但以下情況檢查容易受限。1、上肢淤血、血腫、嚴重水腫；2、相應淺靜脈內(nèi)仍保留輸液用導管；四、 儀器設備1、超聲儀：前臂血管特別是淺表靜脈的檢查宜選用高頻線陣探頭，如1015MHz，向近心端檢查時，探頭頻率逐漸降低，檢查鎖骨下動脈起始段時選用25MHz的凸陣探頭

42、效果較好。2、止血帶：備用。淺靜脈內(nèi)徑較細或有輸液用導管留置史的患者應使用止血帶。止血帶位置應置于上臂中上部。 五、 檢查前準備一般無需特殊準備。被檢查者應穿著較為寬松上衣以便顯露上肢及肩頸部。超聲檢查前應簡略詢問病史、簡要體檢。1、病史及體檢：上肢靜脈有無輸液導管留置史、血栓史、外傷史，注意雙上肢血壓及動脈搏動情況。2、體位：平臥位或坐位均可，舒展上肢。 六、 檢查技術1、檢查技術要點上肢動脈超聲檢查參見上肢動脈多普勒超聲檢查指南，注意上肢動脈解剖變異并逐段測量備選動脈內(nèi)徑。上肢靜脈通暢性超聲檢查參見上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南，重點掃查頭靜脈、貴要靜脈及其屬支走行，分段測量頭靜脈、貴要靜

43、脈主干內(nèi)徑。必要時描記備選靜脈走行。2、檢查步驟及注意事項上肢放松，檢查淺靜脈時使用足量耦合劑，探頭輕觸皮膚，切勿施壓。掃描頭靜脈及貴要靜脈全程，確認其全程及匯入的深靜脈均通暢，無血栓形成。血栓檢查方法參見上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南。分段測量頭靜脈及貴要靜脈內(nèi)徑，并記錄頭靜脈及貴要靜脈主要屬支匯入位置。應用止血帶，有助于觀察有無淺靜脈主干局限性僵硬、擴張不佳，并有利于淺靜脈屬支的檢出。根據(jù)臨床需求，采用標記筆（非水溶性）標記頭靜脈或貴要靜脈全程。靜脈標記一般在手術前一日進行。七、 檢查報告應包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。1、超聲描述：動脈：總體可參看上肢動脈多

44、普勒超聲檢查章節(jié)，另需描述備選動脈內(nèi)中膜、解剖情況及內(nèi)徑。靜脈：總體可參看上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查章節(jié)，另需描述通暢性、內(nèi)徑及屬支。注明靜脈內(nèi)徑測量時是否使用止血帶。2、超聲診斷：動脈、靜脈通暢性及解剖特點。第八章 血液透析動靜脈內(nèi)瘺多普勒超聲檢查指南一、目的評價血液透析動靜脈內(nèi)瘺的通暢性，檢測內(nèi)瘺并發(fā)癥，如血栓、狹窄、閉塞、竊血、靜脈瘤樣擴張、血腫、動脈瘤等。二、適應證1、 內(nèi)瘺的震顫、雜音減弱或消失。2、 術后引流靜脈屬支過多致瘺難以成熟。3、 透析時針刺困難。4、 透析時血流量下降、動態(tài)靜脈壓增高、通路再循環(huán)增大。5、 瘺側(cè)肢體水腫和（或）疼痛、穿刺后出血時間延長。6、 不可解釋的Kt

45、/v（透析充分性的一項指標）。7、 疑診狹窄、血栓、竊血、血腫、動脈瘤或靜脈瘤樣擴張等并發(fā)癥。三、禁忌證與局限性通常無禁忌證，出現(xiàn)以下情況時檢查受限：1、 檢查區(qū)域潰瘍或針刺后針孔處出血使用繃帶。2、 極嚴重的低血壓（血流量及流速受影響）。四、儀器設備彩色多普勒超聲儀，512MHz線陣探頭。 五、檢查前準備一般無需特殊準備，被檢者應充分顯露上肢。1、病史：了解簡要病史，包括造瘺具體情況，如次數(shù)、位置、吻合方式、每次使用時間、內(nèi)瘺失敗的原因，現(xiàn)用內(nèi)瘺情況；了解有無上肢或頸胸部手術史或有創(chuàng)性檢查及治療史。2、簡略體檢：觀察上肢手術切口位置，有無紅腫、淤斑、血管膨出；觸診內(nèi)瘺，了解有無搏動及震顫。3

46、、體位：平臥位或坐位均可，舒展上肢。 六、檢查技術1、檢查步驟及技術要點檢查順序：流入道動脈、動靜脈瘺、流出道靜脈及屬支，并檢查瘺后遠心端動脈。分別采用灰階、彩色及脈沖多普勒檢查，根據(jù)不同檢查部位優(yōu)化多普勒量程。正常動靜脈內(nèi)瘺超聲表現(xiàn)如下：流入道動脈：低阻血流頻譜，血流速度可增高。動靜脈瘺：低阻血流頻譜，可出現(xiàn)頻譜紊亂，血流速度較流入道動脈增高。流出道靜脈：呈動脈樣低阻血流頻譜，由動靜脈內(nèi)瘺處向近心端方向血流速度逐漸減低。探頭加壓后靜脈管腔消失。2、動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的超聲診斷狹窄：多發(fā)生在動靜脈瘺口及流出道靜脈。超聲檢查時應測量流入道動脈（近瘺口處）、動靜脈瘺口處血流速度，分段測量流出道靜脈血流速度。多普勒角度60o。動靜脈瘺口狹窄的診斷一般基于瘺口處流速與流入道動脈流速的比值；流出道靜脈狹窄的診斷一般基于可疑狹窄處流速與相鄰靜脈段內(nèi)流速的比值。目前尚無廣泛接受的狹窄超聲診斷標準。推薦標準：流速比值2.5，狹窄50%。血栓與閉塞：血栓與狹窄密切相關，常發(fā)于靜脈側(cè)，靜脈管腔壓癟可除外血栓形成。閉塞處可見彩色多普勒血流中斷，頻譜多普勒信號消失。流