nicu患者的護(hù)理與評估

1、精選ppt精選ppt學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容三個知道與六個具備三個知道與六個具備快速評估與系統(tǒng)評估快速評估與系統(tǒng)評估日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理精選ppt什么是神經(jīng)科危重癥？什么是神經(jīng)科危重癥？發(fā)病急驟發(fā)病急驟病情危重病情危重預(yù)后難料預(yù)后難料精選ppt什么是重癥護(hù)理？什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理重癥護(hù)理（intensive careintensive care） 為有為有生命危險生命危險的危重的危重癥患者提供癥患者提供高水平高水平的密切的密切監(jiān)測和監(jiān)測和連續(xù)性連續(xù)性治療及護(hù)理治療及護(hù)理精選ppt NICU護(hù)士應(yīng)具備哪些主要素質(zhì)護(hù)士應(yīng)具備哪些主要素質(zhì)1.敏銳精細(xì)的觀察力敏銳精細(xì)的觀察力2. 突

2、出的應(yīng)變能力突出的應(yīng)變能力3.扎實(shí)的操作動手能力扎實(shí)的操作動手能力4.有效獲取知識的能力有效獲取知識的能力5.非語言交流能力非語言交流能力6.情緒的調(diào)節(jié)與自控能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力精選pptNICUNICU危重癥患者的評估危重癥患者的評估快速評估：快速評估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖評估評估系統(tǒng)評估：系統(tǒng)評估：“ABCDE”ABCDE”法法氣道（氣道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation）神

3、經(jīng)損傷（神經(jīng)損傷（disabilitydisability）全身檢查（全身檢查（exposureexposure）精選體溫低于體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)3939以上以上脈搏脈搏6060次次/min /min 或或120120次次/min /min 出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)100mmHg 100mmHg 以上以上或收縮壓持續(xù)或收縮壓持續(xù)180mmHg180mmHg以上以上快速評估生命體征精選ppt快速評估快速評估SpOSpO2 2第第5 5生命體征生命體征 原理：是通過

4、脈搏血氧監(jiān)測儀原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)(POM)利用紅外線測定利用紅外線測定 末梢組織中末梢組織中氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白含量，間接測得含量，間接測得SpOSpO2 2 正常值：正常值：90-100%90-100%。 SpOSpO2 2監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素: : 1 1、體溫因素、體溫因素: :低體溫致低體溫致SpOSpO2 2降低。降低。 2 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3 3、測定部位、測定部位: :測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4 4、皮膚色素、皮膚色素: :色素沉著、指甲染料色素沉著、指甲染料S

5、pOSpO2 2偏低。偏低。精選ppt快速評估快速評估血糖血糖 更多的并發(fā)癥更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會和感染機(jī)會住院危重病人，無論有住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：而導(dǎo)致：死亡率增高死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械減少機(jī)械通氣時間通氣時間監(jiān)測病人血糖水平病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲

6、益因此，無論有無糖尿病史，均應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在NICU期間持續(xù)（3天-5天）精選ppt快速評估快速評估血糖血糖 正?？崭寡堑姆秶鸀檎？崭寡堑姆秶鸀?.93.96.1mmol/L,6.1mmol/L,餐后餐后2 2小時血糖小時血糖7.8mmol/L45mmHg45mmHg為為通氣不足，通氣不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg為為通氣過度，通氣過度，CO2CO2排排出過多；出過多；精選ppt系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估循環(huán)評估循環(huán)評估血壓：控制在血壓：控制在180/100mmHg180/100mmHg左右左右周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)差表現(xiàn)：周圍循環(huán)差表現(xiàn)：1.1

7、.毛細(xì)血管再充盈（毛細(xì)血管再充盈（2-3s2-3s）2.2.末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢溫度（指端發(fā)冷）3.3.末梢顏色（蒼白、青紫）末梢顏色（蒼白、青紫）4.4.尿量（尿量（17ml/h17ml/h即為少尿）即為少尿）精選ppt系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估神經(jīng)功能神經(jīng)功能瞳孔瞳孔意識清醒程度意識清醒程度精選ppt神經(jīng)功能評估-瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔異常瞳孔異常瞳孔散大散大縮小縮小單側(cè)縮小單側(cè)縮小不等大不等大精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體征體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，

8、伴呼吸、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常循環(huán)異常腦疝晚期腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷橋腦損傷精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體征體征 雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚動眼神經(jīng)損傷動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黃堿阿托品、麻黃堿精選ppt 意識是大腦功能活動的綜合表意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)現(xiàn) 正常人意識清楚正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，

9、均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等 一般可分為：一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神經(jīng)功能評估意識 精選ppt淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識意識大部分喪失，無自主運(yùn)動大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失完全喪失外界刺外界刺激激對一般刺激均無反應(yīng)對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情情各種刺激均無反應(yīng)各種刺激均無反應(yīng)深淺反深淺反射射各種反射均存在各種反射

10、均存在深淺反射均消失深淺反射均消失生命體生命體征征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能環(huán)的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留精選ppt Glasgow昏迷分級法昏迷分級法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2 無反

11、應(yīng) 1精選ppt全身檢查 皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠精選ppt皮膚與黏膜皮膚與黏膜皮膚與粘膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)

12、為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。、顏面水腫。精選ppt嘔吐物的觀察嘔吐物的觀察(1)(1)時間：夜晚或凌晨時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。幽門梗阻。(2)(2)方式：方式：中樞性嘔吐中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)，與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。嘔吐后

13、可緩解不適感。 (3)(3)性狀：幽門梗阻性狀：幽門梗阻宿食；宿食； 高位小腸梗阻者高位小腸梗阻者伴膽汁；伴膽汁； 消化道出血者消化道出血者咖啡樣或血性咖啡樣或血性 (4)(4)量：量： 成人胃容量約為成人胃容量約為300ml300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血?？紤]有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。精選ppt嘔吐物的觀察嘔吐物的觀察(5)(5)顏色：顏色： 鮮紅色鮮紅色急性大出血時；急性大出血時； 咖啡色咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢；陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色黃綠色膽汁反流入胃；膽汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時

14、間較長。胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)(6)氣味：氣味： 普通嘔吐物普通嘔吐物酸味；酸味； 胃內(nèi)出血者胃內(nèi)出血者堿味；堿味； 含有大量膽汁含有大量膽汁苦味；幽門梗阻苦味；幽門梗阻腐臭味；腐臭味； 腸梗阻腸梗阻糞臭味；糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴隨癥狀：伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙前庭功能障礙。 精選ppt危重病人常見的護(hù)理問題危重病人常見的護(hù)理問題 1 1有誤吸的危險有誤吸的危險 與意識

15、障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2 2有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3 3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4 4自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5 5有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6 6排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有

16、關(guān)。7 7焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。精選ppt危重癥患者的護(hù)理危重癥患者的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理保持各類導(dǎo)管通暢保持各類導(dǎo)管通暢肢體被動鍛煉：肢體被動鍛煉： 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能維持排泄功能 精選ppt危重癥患者的護(hù)理危重癥患者的護(hù)理確保病人安全：確保病人安全：墜床的預(yù)防墜床的預(yù)防窒息的預(yù)防窒息的預(yù)防心理護(hù)理心理護(hù)理 操作前解釋操作前解釋 有效溝通有效溝通 “治療性觸摸治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激減少環(huán)境因素刺激 精選ppt并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理褥瘡褥瘡泌尿系感染泌尿系感染肺部感染肺部感染消化道出血消化道出血預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓