發(fā)熱的鑒別診斷思路 (2)

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共68頁第一部分 概 論現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共68頁發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.2，一天內(nèi)的體溫波動(dòng)一般1-1.2以內(nèi)。 發(fā)熱的定義 腋溫超過37尤其超過37.2，并且一日內(nèi)體溫變動(dòng)超過1.2 即可視為發(fā)熱?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共68頁產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱

2、的機(jī)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共68頁下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺 激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共68頁發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 (白細(xì)胞介素 腫瘤壞死因子) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共68頁發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利

3、于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共68頁常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植

4、物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共68頁鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共68頁第二部分 診斷步驟現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共68頁采集病史與體格檢查兩 個(gè) 原 則有的放矢的原則“重復(fù)”原則現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)

5、的是第十四頁，共68頁. 有的放矢的原則. “重復(fù)” 原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞 疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共68頁5、中毒型菌痢、食物中毒的病人發(fā)病前多有進(jìn)食不潔食物史。6、瘧疾、病毒性肝炎可通過輸血傳染。7、在用藥的過程中出現(xiàn)發(fā)熱，要注意藥熱的可能性。藥熱一般伴有藥疹，無皮疹的藥熱較少見，但最易于忽略。8、目前由于廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，引起二重感染而致發(fā)熱不退，或熱退后又再發(fā)熱

6、也較常見?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共68頁采集病史與體格檢查 起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共68頁熱 型 1、稽留熱 （體溫持續(xù)于3940。達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24h內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1。C） 可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期。2、弛張熱 （體溫在24h內(nèi)波動(dòng)達(dá)2。C或更多）可見于結(jié)核、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、風(fēng)濕熱等，也可見于傷寒和副傷寒。3、雙峰熱 （體

7、溫曲線在24h內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰）可見于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共68頁7、雙相熱 第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)以至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱?？梢娪谀承┎《靖腥救缏檎?、病毒性肝炎等。8、不規(guī)則熱 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，是為不規(guī)則熱?？梢娪诹鞲?、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共68頁熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫

8、用退熱藥應(yīng)注意：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共68頁373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共68頁373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共68頁373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出

9、現(xiàn)藥物熱現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共68頁 熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共68頁2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共68頁FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6

10、14歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共68頁FUOFUO中最常見的疾病分類 感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎 人工熱導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共68

11、頁FUOFUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共68頁3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共68頁長(zhǎng)期低熱 長(zhǎng)期

12、低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共68頁 伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱源急劇作用于機(jī)體所引起，以某些細(xì)菌性感染與瘧疾最為常見。臨床表現(xiàn)為皮膚血管急劇收縮，肌肉抖動(dòng)與高度的寒冷感。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性膽道感染、急性腎盂腎炎、瘧疾等。寒戰(zhàn)罕見于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、立克次體與病毒感染，一般不見于風(fēng)濕熱?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共68頁2.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等麻疹病人口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性

13、肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共68頁3.皮疹、粘膜疹出血性皮疹見于某些較嚴(yán)重的急性傳染病、血液病及其他出血素質(zhì)。鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再障、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、重癥肝炎等，常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑出現(xiàn)，特別是流行性腦膜炎的出血性皮疹，對(duì)提示早期診斷甚有幫助?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共68頁4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共68頁局部淋巴結(jié)腫

14、痛常提示局部急性炎癥病變，例如頜下淋巴結(jié)腫痛，常提示口腔與咽部感染。如急性發(fā)疹性發(fā)熱病伴耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫痛，強(qiáng)烈提示風(fēng)疹。淋巴瘤常累及12組淋巴結(jié)，有明顯的硬度，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌則顯的更硬實(shí)。全身性淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是典型何杰金氏病的臨床特點(diǎn)；如伴有不規(guī)則發(fā)熱應(yīng)注意傳單、結(jié)核病、急性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、艾滋病等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共68頁5. 眼、耳、鼻、口咽部鞏膜視診有助于黃疸的早期發(fā)現(xiàn)。如忽略檢出慢性化膿性中耳炎，可漏診耳原性腦膿腫。病人有鼻咽部癥狀時(shí)，如僅考慮上感，可未能及早發(fā)現(xiàn)麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、急性病毒性肝炎等?？?、咽部視診對(duì)發(fā)熱病人是不可忽略的常規(guī)檢查?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

15、第三十八頁，共68頁輔助檢查及化驗(yàn)常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共68頁白

16、細(xì)胞總數(shù)增多一般系指中性粒細(xì)胞增多。極度的白細(xì)胞增多見于白血病或類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)在化膿性細(xì)菌感染時(shí)也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。大多數(shù)病毒感染均無白細(xì)胞增多。這種現(xiàn)象也見于某些細(xì)菌性感染（傷寒、副傷寒、潑狀熱、結(jié)核病的某些類型）和某些原蟲感染（黑熱病、瘧疾）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共68頁輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生

17、蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁，共68頁應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共68頁三、診斷性治療用于診斷性治療的藥物有抗菌藥物、抗原蟲藥物、抗風(fēng)濕藥物、抗腫瘤藥物等。這

18、些藥品有些有相當(dāng)?shù)母弊饔?，可引起藥熱、皮疹、黃疸、造血器官損害等。必須指出，診斷性治療雖對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值，但也有其局限性。就診斷而言，特效治療的效應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大。例如病人經(jīng)投予氯奎的正規(guī)抗瘧治療仍不能退熱，則瘧疾的可能性甚小?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共68頁第三部分 常見病因分析舉例現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共68頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁，共68頁（一）細(xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常

19、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共68頁常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。1膽道感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁，共68頁2肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)3膈下膿腫 以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共68頁4感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁，共68頁（二）病毒感染特 點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不