中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病.ppt

1、第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System本本 章章 重重 點(diǎn)點(diǎn)2. 2. 多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)？多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)？1. 1. 什么是脫髓鞘??？什么是脫髓鞘??？ 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成髓鞘組成& &生理功能生理功能 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一組腦

2、和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橐唤M腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)?主要特征的疾病主要特征的疾病, 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞神經(jīng)纖維髓鞘破壞, , 病灶呈多發(fā)性播散性。病灶呈多發(fā)性播散性。分布于分布于CNSCNS白質(zhì)白質(zhì), , 沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤。沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤。神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞 軸突軸突& &支持組織保持相對完整支持組織保持相對完整www.med126 SchilderSchilder病病 壞死性出血性白質(zhì)腦炎壞死性出血性白質(zhì)腦炎 軸突軸突& &髓鞘損害均嚴(yán)重髓鞘損害均嚴(yán)重, , 仍在本組討論仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)

3、脫髓鞘示意圖www.med126破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖www.med126n 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷腫瘤等)n 髓鞘形成障礙性疾病 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類www.med126第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 ( Multiple Sclerosis, MS )www.med126 發(fā)病率較高發(fā)病率較高 呈慢性病程呈慢

4、性病程 傾向于年輕人罹患傾向于年輕人罹患 估計(jì)全球年輕估計(jì)全球年輕 MSMS患者約患者約100100萬萬概概 念念MSMS主要臨床特點(diǎn)主要臨床特點(diǎn)CNSCNS白質(zhì)散在分布的多病灶白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥與病程中呈現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀狀 體征空間多發(fā)性體征空間多發(fā)性 & &病程病程的時(shí)間多發(fā)性。的時(shí)間多發(fā)性。 MSMS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)(CNS)白質(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘匕踪|(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)點(diǎn), , 遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病www.med126病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制迄今不明迄今不明, MS

5、, MS可能是可能是T T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病病流行病學(xué)流行病學(xué): MS: MS與兒童期病毒感染有關(guān)與兒童期病毒感染有關(guān), , 如嗜神經(jīng)病毒如嗜神經(jīng)病毒( (麻疹病毒麻疹病毒), ), 但但MSMS腦組織未分離出病毒腦組織未分離出病毒1. 病毒感染病毒感染&自身免疫自身免疫用髓鞘堿性蛋白用髓鞘堿性蛋白(MBP)(MBP)免疫免疫Lewis Lewis 大鼠大鼠, , 造成造成MSMS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型- - 實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎 ( (EAE)EAE) 將將MBPMBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠, , 也引起

6、也引起EAEEAEwww.med126病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制分子模擬學(xué)分子模擬學(xué) (molecularmimicry感染病毒可能與感染病毒可能與CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同 抗原抗原病毒氨基酸序列與病毒氨基酸序列與MBPMBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列等髓鞘組分多肽氨基酸序列 相同或極相近相同或極相近 T T細(xì)胞激活細(xì)胞激活& &生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變脫髓鞘病變www.med126自身免疫與MS的脫髓鞘過程www.med126病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2. 2. 遺傳因

7、素遺傳因素 MSMS有明顯家族傾向有明顯家族傾向 兩同胞可同時(shí)罹患兩同胞可同時(shí)罹患 約約15%15%的的MSMS患者有一患病親屬患者有一患病親屬 患者一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大患者一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12151215倍倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用, 決定決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)www.med126中國預(yù)測為中國預(yù)測為2:102:10萬萬, , 面對較大的人口基數(shù)面對較大的人口基數(shù), MS, MS仍是嚴(yán)峻問題仍是嚴(yán)峻問題 病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3. 3. 環(huán)境因素環(huán)境因素nMSMS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢發(fā)病率隨緯度增高而

8、呈增加趨勢 MSMS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見 提示與貧窮無關(guān)提示與貧窮無關(guān)發(fā)病率發(fā)病率: : 北歐北歐 北美北美 澳洲溫約澳洲溫約100:10100:10萬萬(1:1000),(1:1000), 亞洲亞洲& &非洲約非洲約5:105:10萬萬www.med126流行病學(xué)流行病學(xué)MS流行病學(xué)受人種遺傳影響流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人愛斯基摩人西伯利亞雅庫特人西伯利亞雅庫特人非洲班圖人非洲班圖人吉普賽人吉普賽人 不罹患不罹患MS MSMS與與6 6號染色體組織相容性抗原號染色體組織相容性抗原HLA-DR HLA-DR 位點(diǎn)相關(guān)位點(diǎn)相關(guān)表達(dá)最強(qiáng)的是表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-

9、DR2HLA-DR2www.med126病病 理理腦腦& &脊髓冠狀切面脊髓冠狀切面: : 粉灰色分散的形粉灰色分散的形 態(tài)各異脫髓鞘病灶態(tài)各異脫髓鞘病灶, , 直徑直徑120mm, 120mm, 半卵半卵 圓中心圓中心& &腦室周圍腦室周圍, , 側(cè)腦室角最多見側(cè)腦室角最多見早期早期: : 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), ,病灶色淡病灶色淡 邊界不清邊界不清, , 稱影稱影( (shadowplaqueshadowplaque) )我國急性病例多見軟化壞死灶我國急性病例多見軟化壞死灶, , 呈海綿狀空洞呈海綿狀空洞, , 與歐美典型硬化斑不同與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)大腦白質(zhì) 脊髓脊髓

10、 腦干腦干 小腦小腦 視神經(jīng)視神經(jīng)& &視交叉視交叉www.med126髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病病 理理局灶性局灶性 散在髓鞘脫失散在髓鞘脫失, , 伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤, ,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生, , 軸突相對完好軸突相對完好www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)MSMS急性急性 亞急性亞急性& &慢性起病慢性起病我國急性我國急性 亞急性較多亞急性較多 MSMS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)復(fù)雜www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀11個(gè)肢體無力個(gè)肢體無力 麻木麻木 刺痛感刺痛感單眼突發(fā)視力喪失單眼突發(fā)視力

11、喪失 視物模糊視物模糊& &復(fù)視復(fù)視, , 平衡障礙平衡障礙膀胱功能障礙膀胱功能障礙( (尿急或不暢尿急或不暢) )急性急性& &逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱& &感覺缺失感覺缺失持續(xù)數(shù)持續(xù)數(shù)dd數(shù)數(shù)w w消失消失, , 緩解期數(shù)緩解期數(shù)monmon 數(shù)數(shù)y ywww.med126要點(diǎn)提示MSMS臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)MSMS患者的體征多于癥狀患者的體征多于癥狀, , 患者主訴一側(cè)下肢無力患者主訴一側(cè)下肢無力 走路不穩(wěn)走路不穩(wěn)& &麻木感麻木感, , 檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或 BabinskiBabinski征征 眼球震顫眼球震顫& &核間性眼肌麻痹并存指

12、示為腦干病灶核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶, , 是高度提示是高度提示MSMS的兩個(gè)體征的兩個(gè)體征www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 2. 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后女性分娩后3 3個(gè)月易復(fù)發(fā)個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)1010余次或更多余次或更多, , 多次復(fù)發(fā)后無力多次復(fù)發(fā)后無力 僵僵硬硬 感覺障礙感覺障礙 肢體不穩(wěn)肢體不穩(wěn) 視覺損害視覺損害& &尿失禁可愈來愈重尿失禁可愈來愈重 www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 3. 常見的癥狀體征常見的癥狀體征(1) (1) 常見不對稱痙攣性輕截癱

13、常見不對稱痙攣性輕截癱, , 下肢無力下肢無力& &沉重感沉重感(2) (2) 視力障礙自一側(cè)視力障礙自一側(cè), , 再侵犯另側(cè)再侵犯另側(cè); ; 或兩眼先后受累或兩眼先后受累 發(fā)病較急發(fā)病較急, , 常緩解常緩解- -復(fù)發(fā)復(fù)發(fā), , 數(shù)周后可恢復(fù)數(shù)周后可恢復(fù)(3) (3) 眼震多水平或水平眼震多水平或水平+ +旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn), , 復(fù)視約占復(fù)視約占1/31/3 病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹 腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF) (PPRF) 一個(gè)半綜合征一個(gè)半綜合征 少見少見: :中樞性中樞性& &周圍性面癱周圍性面癱 耳聾耳聾 耳鳴耳鳴 眩暈眩暈 構(gòu)構(gòu) 音

14、障礙音障礙 吞咽困難吞咽困難www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4) (4) 半數(shù)患者感覺障礙半數(shù)患者感覺障礙, , 包括深感覺障礙包括深感覺障礙&Romberg&Romberg征征(5) (5) 半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào), , CharcotCharcot三主征三主征( (眼震眼震 意向意向 震顫震顫 吟詩樣語言吟詩樣語言), ), 僅見于部分晚期患者僅見于部分晚期患者 (6) (6) 神經(jīng)電生理證實(shí)神經(jīng)電生理證實(shí), MS, MS可合并周圍可合并周圍N N損害損害, , 如如PNPN多發(fā)性單多發(fā)性單N N病病(P1(P1與與CNS-MBPCNS-MBP為同一組分為同一組分) ) (

15、7) (7) 可出現(xiàn)欣快可出現(xiàn)欣快 興奮興奮 抑郁抑郁 易怒易怒 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 強(qiáng)哭強(qiáng)笑強(qiáng)哭強(qiáng)笑 反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍 重復(fù)語言重復(fù)語言 猜疑猜疑迫害妄想等迫害妄想等www.med126MS極罕見的癥狀, 可作為除外標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失語癥失語癥偏盲偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮嚴(yán)重肌萎縮& &肌束顫動(dòng)肌束顫動(dòng)www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4. MS4. MS發(fā)作性癥狀發(fā)作性癥狀LhermitteLhermitte征征： 頸部過度前屈頸部過度前屈, , 異常針刺樣疼痛自頸部異常針刺樣疼痛自頸部 沿脊柱放散沿脊柱放散大腿大腿& &足足( (頸髓受累征象頸髓受累征象) )

16、球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈闄M貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表發(fā)作表 現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光眼前閃光強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作陣陣 發(fā)性瘙癢發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣廣泛面肌痙攣構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等共濟(jì)失調(diào)等, 但極但極 少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)少以首發(fā)癥狀出現(xiàn) 年輕患者典型三叉神經(jīng)痛年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, , 雙側(cè)應(yīng)高度懷疑雙側(cè)應(yīng)高度懷疑. .www.med126臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MSMS特征性癥狀特征性癥狀& &體征體征 (8(8點(diǎn)點(diǎn)) )不對稱性痙攣性輕截癱不對稱性痙攣性輕截癱視力下降視力下降: : 視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)

17、受累眼肌麻痹眼肌麻痹: :特別是核間性眼肌麻痹特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫眼球震顫感覺障礙感覺障礙: :不對稱性或雜亂性不對稱性或雜亂性束帶感束帶感, ,LhermitteLhermitte征征, ,痛性肌痙攣痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)CharcotCharcot三聯(lián)征三聯(lián)征www.med126表表1： MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型病程分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解緩解(R-R)型型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展繼發(fā)進(jìn)展(SP)型型MSR-R型患者經(jīng)過一段時(shí)

18、間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%, 起病年齡偏大(4060歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型: : 根據(jù)病程分為五型根據(jù)病程分為五型, , 與治療決策有關(guān)與治療決策有關(guān)www.med126輔助檢查輔助檢查1. 1. 腦脊液腦脊液(CSF)(CSF)檢查檢查（1

19、1）CSFCSF單個(gè)核細(xì)胞單個(gè)核細(xì)胞(MNC)(MNC)輕度增多輕度增多& &正常正常( (一般一般1550, 50106/L106/L大大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MSMS，約，約40%MS40%MS病例病例CSF-PrCSF-Pr輕度輕度增高增高可為可為MSMS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代www.med126輔助檢查輔助檢查(2) (2) IgGIgG鞘內(nèi)合成檢測：鞘內(nèi)合成檢測： MSMS的的CSF-CSF-IgGIgG增高主要為增高主要為CNSCNS內(nèi)合內(nèi)合成成 CSF-CSF-IgGIgG指數(shù)：指數(shù)：( (IgGIg

20、G鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)) ) CSF- CSF-IgGIgG/S(/S(血清血清)-)-IgGIgG/CSF-Alb(/CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb)/S-Alb IgGIgG指數(shù)指數(shù)0.70.7提示鞘內(nèi)合成提示鞘內(nèi)合成, , 約約70%MS70%MS患者患者(+)(+)CNS 24CNS 24小時(shí)小時(shí)IgGIgG合成率意義與合成率意義與IgGIgG指數(shù)相似指數(shù)相似www.med126輔助檢查輔助檢查(2) (2) IgGIgG鞘內(nèi)合成檢測鞘內(nèi)合成檢測CSF-CSF-IgGIgG寡克隆帶寡克隆帶(OB) (OB) (IgGIgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) )

21、瓊脂糖等電聚焦瓊脂糖等電聚焦& &免疫印跡免疫印跡( (immunoblotimmunoblot) )技術(shù)技術(shù)OBOB陽性陽性 率達(dá)率達(dá)95%95% CSF-OB CSF-OB并非并非MSMS特有特有 LymeLyme 病病 神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒SSPEHIVSSPEHIV感染感染& &多種結(jié)締組多種結(jié)締組 織病織病CSFCSF也可檢出也可檢出www.med126輔助檢查輔助檢查(2) (2) IgGIgG鞘內(nèi)合成檢測鞘內(nèi)合成檢測同時(shí)檢測同時(shí)檢測CSF & SCSFOB(+), CSF & SCSFOB(+), S-OB(S-OB() )才支才支MSMS診斷診斷www.med126輔助檢查輔助檢查

22、2. 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 MSMS脫髓鞘病變使脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長潛伏期延長, , 波幅降低波幅降低 視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位(VEP)(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)(BAEP) 體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位(SEP)(SEP) 50%90%50%90%的的MSMS患者可有一患者可有一& &多項(xiàng)異常多項(xiàng)異常www.med126輔助檢查輔助檢查3. MRI3. MRI檢查檢查大小不一類圓形大小不一類圓形 T1WIT1WI低信號低信號T2WIT2WI高信號高信號多位于側(cè)腦室體部多位于側(cè)腦室體部 前角前角& & 后角周圍后角周圍 半卵圓中心半

23、卵圓中心 胼胝胼胝 體體, ,或?yàn)槿诤习呋驗(yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化可有強(qiáng)化MSMS患者患者M(jìn)RIMRI顯示腦室周圍顯示腦室周圍 白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化www.med126輔助檢查輔助檢查3. MRI3. MRI檢查檢查MSMS患者脊髓患者脊髓MRIMRI的的T2WT2W像多發(fā)斑塊像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化增強(qiáng)后強(qiáng)化www.med126T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查輔助檢查3. MRI3. MRI檢查檢查MS患者患者M(jìn)RI腦干腦干腦室旁腦室旁丘腦丘腦顳葉顳葉半卵圓中心半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶皮質(zhì)下多發(fā)病灶www.med126 診診 斷斷確診確診MS準(zhǔn)則準(zhǔn)則 緩解緩解

24、-復(fù)發(fā)病史復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶一個(gè)以上分離病灶目前國內(nèi)尚無目前國內(nèi)尚無MSMS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) Poser(1983)MSPoser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如下表：診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如下表：1. 1. 診診 斷斷www.med126診斷分類診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中符合其中1條條)1臨床確診MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supported definite MS, LSDM

25、S)病程中兩次發(fā)作, 一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), CSF OB/ IgG3臨床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中兩次發(fā)作, 一處病變的臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中兩次發(fā)作, CSF OB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同

26、部位, 須間隔至少一個(gè)月, 每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí) 診診 斷斷1. 1. 診診 斷斷Poser(1983)Poser(1983)的的MSMS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)www.med126要點(diǎn)提示MSMS臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 緩解緩解- -復(fù)發(fā)的病史復(fù)發(fā)的病史& &癥狀體征提示癥狀體征提示CNSCNS一個(gè)以上一個(gè)以上 的分離病灶的分離病灶 是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MSMS的準(zhǔn)則的準(zhǔn)則www.med126 腦動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SjgrenSjgren綜合征綜合征 神經(jīng)白塞病等神經(jīng)白塞病等 可通過病史可通過病史MRI&DSAMRI&DSA鑒別鑒別 鑒別診斷鑒

27、別診斷(1) (1) 復(fù)發(fā)性疾病復(fù)發(fā)性疾病www.med126CTT1強(qiáng)T1T2 鑒別診斷鑒別診斷進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤(2) (2) 腦干膠質(zhì)瘤腦干膠質(zhì)瘤頗似亞急性進(jìn)展的腦干脫髓鞘病變頗似亞急性進(jìn)展的腦干脫髓鞘病變 MRIMRI可鑒別可鑒別www.med126T2T2 鑒別診斷鑒別診斷(3) (3) 神經(jīng)萊姆病神經(jīng)萊姆病 脊髓病脊髓病& &腦病腦病 MRIMRI多發(fā)白質(zhì)病變多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別流行病史可資鑒別LymeLyme病的病的MRIMRIwww.med126 鑒別診斷鑒別診斷(4) (4) 頸椎病頸椎病 脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥 進(jìn)行性痙攣性截癱進(jìn)行性痙攣性截癱

28、, , 伴后索損害伴后索損害 與脊髓型與脊髓型MSMS鑒別鑒別 脊髓脊髓MRIMRI可確診可確診www.med126T1T1 鑒別診斷鑒別診斷(5) Arnold-(5) Arnold-ChiariChiari畸形畸形部分小腦部分小腦& &下位腦干嵌入下位腦干嵌入 頸椎管頸椎管錐體束錐體束& &小腦功能缺損小腦功能缺損www.med126 鑒別診斷鑒別診斷(6) (6) 熱帶痙攣性截癱熱帶痙攣性截癱(TSP)(TSP) 35453545歲多發(fā)歲多發(fā), , 女性稍多女性稍多 痙攣性截癱頗似痙攣性截癱頗似MSMS脊髓型脊髓型 CSF-MNCCSF-MNC可可 , , 可出現(xiàn)可出現(xiàn)OBOB VEPB

29、AEPSEP VEPBAEPSEP異常異常 S & CSFS & CSF中中HTLV-HTLV-抗體抗體( (放免法放免法& ELISA)& ELISA)www.med126T1T2T2T1強(qiáng) 鑒別診斷鑒別診斷(7) (7) 大腦淋巴瘤大腦淋巴瘤 CNSCNS多灶復(fù)發(fā)病損多灶復(fù)發(fā)病損 類固醇治療反應(yīng)好類固醇治療反應(yīng)好 MRIMRI腦室旁病損腦室旁病損 類似類似MSMS斑塊斑塊 但但CSFCSF無無OBOB 病情不緩解病情不緩解2 2例淋巴瘤的例淋巴瘤的MRIMRI影像影像www.med126 治治 療療1. 1. 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)- -緩解緩解R-RR-R 型多發(fā)性硬化治療型多發(fā)性硬化治療目目 的的

30、抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展 防止急性期病變惡化防止急性期病變惡化& &緩解期復(fù)發(fā)緩解期復(fù)發(fā) 晚期對癥晚期對癥& &支持療法支持療法, , 減輕神經(jīng)功能障礙帶減輕神經(jīng)功能障礙帶 來痛苦來痛苦www.med126 抗炎抗炎& &免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用 MSMS急性發(fā)作急性發(fā)作& &復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā)不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用(1) (1) 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍( (methylprednisolonemethylprednisolone) )大劑量短程療法成大劑量短程

31、療法成 人中人中 重癥復(fù)發(fā)病例重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%, 1g/d + 5%葡萄糖葡萄糖500ml, 500ml, i.vi.v 滴滴 注注,3-5d,3-5d一療程一療程, , 潑尼潑尼1mg/(kg.d)p.o, 4-61mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐漸減量周逐漸減量潑尼松潑尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各各5d, 5d, 每每5d5d減減10mg, 110mg, 1療程療程4-6w(4-6w(發(fā)作較輕病人發(fā)作較輕病人) )www.med126 免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用 抑

32、制細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫(2) B-(2) B-干擾素療法干擾素療法IFN- b1a & IFN- b1bIFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為重組制劑已作為RR-MSRR-MS推薦推薦 用藥批準(zhǔn)在美國用藥批準(zhǔn)在美國& &歐洲上市歐洲上市 IFN- b1a IFN- b1a與人類生理性與人類生理性IFN-bIFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異結(jié)構(gòu)基本無差異 IFN-b1bIFN-b1b缺少一個(gè)糖基缺少一個(gè)糖基, 17, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸位由絲氨酸取代半胱氨酸 IFN-b1b & IFN-b1aIFN-b1b & IFN-b1a對急性惡化效果明顯對急性惡化效果明顯 IFN-b1aIFN

33、-b1a對維持病情穩(wěn)定有效對維持病情穩(wěn)定有效www.med126p耐受性較好耐受性較好p發(fā)生殘疾較輕發(fā)生殘疾較輕(2) B-(2) B-干擾素療法干擾素療法IFN-b1a (IFN-b1a (RebifRebif) ) 治療首次發(fā)作治療首次發(fā)作MS: MS: 22mg-44mg, 22mg-44mg, 皮下注射皮下注射, 1-2, 1-2次次/w/w IFN-b1a ( IFN-b1a (RebifRebif) ) 確診的確診的RRMS:RRMS: 22mg/ 22mg/次次, 2-3, 2-3次次/w/wwww.med126n IFN-b1a & IFN-b1bIFN-b1a & IFN-b

34、1bn 通常需持續(xù)用藥通常需持續(xù)用藥2 2年以上年以上n 用藥用藥3 3年療效下降年療效下降(2) B-(2) B-干擾素療法干擾素療法常見副作用常見副作用: : 流感樣癥狀持續(xù)流感樣癥狀持續(xù)24-48h, 2-3mon24-48h, 2-3mon后后 通常不再發(fā)生通常不再發(fā)生 IFN-b1a IFN-b1a可引起注射部位紅腫可引起注射部位紅腫 疼痛疼痛 肝功能損害肝功能損害, , 嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難 IFN-b1b IFN-b1b可引起注射部位紅腫可引起注射部位紅腫 觸痛觸痛, , 偶引起局部壞偶引起局部壞 死死 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度血清轉(zhuǎn)氨酶輕度白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少&

35、&貧血貧血, , 妊娠妊娠 應(yīng)立即停藥應(yīng)立即停藥www.med126國際MS協(xié)會(huì)推薦Glatiramer acetate & IFN-b b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療(3) (3) 醋酸格拉太咪爾醋酸格拉太咪爾( (GlatiramerGlatiramer acetate) acetate)20mg/20mg/次次/d, /d, 皮下注射皮下注射 是人工合成的親是人工合成的親& &力力 天然天然MBPMBP的無毒類似物的無毒類似物 可作為可作為IFN-bIFN-b治療治療RR-MSRR-MS的替代療法的替代療法 注射部位可產(chǎn)生紅斑注射部位可產(chǎn)生紅斑, , 約約15%15%病人注射后出現(xiàn)病人注射后出

36、現(xiàn) 暫時(shí)性面紅暫時(shí)性面紅 呼吸困難呼吸困難 胸悶胸悶 心悸心悸& &焦慮等焦慮等www.med126(4) (4) 硫唑嘌呤硫唑嘌呤( (azathioprineazathioprine) ) 2-3mg/(kgd)p.o2-3mg/(kgd)p.o 可降低可降低MSMS復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 不影響殘疾的進(jìn)展不影響殘疾的進(jìn)展www.med126(5) (5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注大劑量免疫球蛋白靜脈輸注( (IVIgIVIg) ) 0.4g/(kgd)3-5d0.4g/(kgd)3-5d 降低降低RRMSRRMS復(fù)發(fā)率療效肯定復(fù)發(fā)率療效肯定 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 根據(jù)病情加強(qiáng)治療根據(jù)病情加

37、強(qiáng)治療1 1次次/ /monmon, 0.4g/(kgd), , 0.4g/(kgd), 連續(xù)連續(xù)3-6mon3-6monwww.med126治療方法尚不成熟治療方法尚不成熟, , 僅用于皮質(zhì)類固醇無效僅用于皮質(zhì)類固醇無效(1) (1) 氨甲蝶呤氨甲蝶呤( (methotrexatemethotrexate, MTX), MTX)可抑制細(xì)胞可抑制細(xì)胞& &體液免疫體液免疫, , 具有抗炎作用具有抗炎作用慢性進(jìn)展型慢性進(jìn)展型+ +中中- -重度殘疾重度殘疾MSMS患者患者 MTX 7.5mg/w, MTX 7.5mg/w, popo, , 治療治療2 2年年可顯著減輕病情惡化可顯著減輕病情惡化,

38、 , 繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小臨床中等療效時(shí)毒性很小免疫抑制劑免疫抑制劑2 2、繼發(fā)進(jìn)展（、繼發(fā)進(jìn)展（spsp）型）型MSMS治療：治療：www.med126n 有助于終止SP型MS進(jìn)展(2) (2) 抗腫瘤藥抗腫瘤藥 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 ( (azathioprineazathioprine) ) 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 ( (cyclophosphamidecyclophosphamide) ) 可拉屈濱可拉屈濱 ( (cladribinecladribine) ) 米托蒽醌米托蒽醌 ( (mitoxantronemitoxantrone) ) 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 宜用于宜用于MTXMTX治療無效的快速進(jìn)展型治療無效的快速進(jìn)展型MSMSwww.med126 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素A A (cyclosporine A)(cyclosporine A)強(qiáng)力免疫抑制藥強(qiáng)力免疫抑制藥, , 可延遲完全致殘時(shí)間可延遲完全致殘時(shí)間劑量劑量2.5mg/(kgd)2.5mg/(kgd)之內(nèi)之內(nèi), 5mg/(kgd), 5mg/(kgd)易發(fā)生腎中毒易發(fā)生腎中毒, , 需監(jiān)測血清肌酐水平需監(jiān)測血清肌酐水平(1.3mg