護理疑難病例

1、病理回憶總目錄護理診斷護理措施護理疑難CONTENTS病例簡介否認特殊疾病史1、急性上消化道出血 2、失血性休克既往史入院診斷女、84歲、無業(yè)、文盲、漢族、2021-10-24入院主訴嘔吐紅色液體、黑白14小時現(xiàn)病史患者自述14小時前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐鮮紅色液體，量共約800ml，無痰液及泡沫，同時解黑色稀便2-3次，家屬遂急將其送至我入院。病例簡介病例簡介T:36T:36、P:70P:70次次/ /分、分、R:22R:22次次/ /分、分、BP:78BP:7853mmHg53mmHg貧血外觀，心肺未及明顯陽貧血外觀，心肺未及明顯陽性體征，腹平軟，無壓痛、性體征，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張

2、，移動性濁反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，雙下音陰性，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。肢無水腫?；颊呋杳裕颊呋杳?，生育1 1男男5 5女，女，死亡死亡3 3女剩余女剩余1 1男男2 2女，配女，配偶已故再婚，與兒子一起偶已故再婚，與兒子一起生活，貧困戶無經(jīng)濟來源生活，貧困戶無經(jīng)濟來源, ,大小便正常，食欲可，睡大小便正常，食欲可，睡眠良好眠良好自理能力評分：昏迷自理能力評分：昏迷跌倒墜床評分：跌倒墜床評分：5 5分分壓瘡評分：壓瘡評分：1111分分一般查體?？撇轶w心理社會狀況護理評估實驗室檢查18-10-2418-10-2418-10-24 血常規(guī)：血紅蛋白 27g/L 紅細胞計數(shù)

3、0.78x1012/L 血小板 40 x109/L 白細胞計數(shù) x109/L 生化：鉀 鈣總蛋白白蛋白g/L 血糖肝腎功能未及明顯異常血氣：實際酸堿度6.983 實際氧分壓 實際二氧化碳分壓實際碳酸氫根實際堿剩余 18-10-24 血型：B型 Rh(+)輸血后復查血常規(guī)：血紅蛋白 61g/L 紅細 胞計數(shù)1.96x1012/L 血小板 138x109/L 白細胞計數(shù) 15.7x109/L 復查血氣：實際酸堿度7.158 實際氧分壓實際二氧化碳分壓實際碳酸氫根實際堿剩余尿常規(guī)：潛血+ 葡萄糖+血糖監(jiān)測表日期 10-24 10-25 10-2608：00mmol/L16.76.716：00mmol

4、/L7.76.800：00mmol/L4.87.2護理診斷010203氣體交換受損：與心輸出量減少有關。感染的危險與：機體免疫力低、臥床有關。0507生活自理缺陷 ：與患者昏迷有關。 管道脫落的危險：與患者上微量泵有關。 知識缺乏：與患者家屬文化程度低有關。06040908潛在并發(fā)癥：窒息、感染、高血糖、低血糖等?；钇つw完整性受損的危險：與昏迷、長期臥床有關。10體液缺乏：與嘔血、黑便引起的體液喪失過多，體液攝入缺乏有關。活動無耐力：與血容量減少、昏迷有關。清理呼吸道無效：與咳嗽無力，呼吸道痙攣有關。 護理措施010203遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道，快速補液、輸血，保持呼吸道通暢。接觸患者前后洗手

5、，注意防止穿插感染，注意室內通風消毒，遵醫(yī)囑給予抗生素。0507指導患者家屬關注病人生命體征變化情況，及時通知醫(yī)護人員。 妥善固定管道，張貼標識，放置防管道脫落警示牌。 采用多種形式向患者及家屬進展疾病相關知識的宣教。06040908監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑預防感染，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。指導、協(xié)助家屬及時為患者翻身，每天為患者用進展溫水擦浴，以保持皮膚清潔。10快速補液，輸血、嚴密監(jiān)測生命體征，記錄出入量。積極補充血容量，改善全身病癥，給予營養(yǎng)支持，爭取早日蘇醒。取半臥位或坐位，指導有效咳嗽，必要時人工清理呼吸道。 護理疑難問題消化道出血體液缺乏的判斷失血性休克的補液危重患者的營養(yǎng)支持護理疑難問

6、題如如何何判判斷斷患患者者體體液液缺缺乏乏臨床指標：臨床指標：1 1、收縮壓、收縮壓60-80mmHg 1 1 提示休克提示休克3 3、脈搏、脈搏 脈搏脈搏120120次次/ /分分 提示出血量提示出血量1000-1500ml 41000-1500ml 4、血紅蛋白、血紅蛋白70g/L 70g/L 提示出血量提示出血量1000-1500ml1000-1500ml5 5、尿量、尿量25ml 1500ml1500ml補液試驗：取等滲鹽水250mL，于510分鐘內經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.290.49kPa35cmH2O，那么提示心功能不全

7、。護理疑難問題補液的實施：補液的實施：1 1、建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道。、建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道。2 2、合理補液：根據(jù)心、肺功能、失血量、血壓、尿量調整輸液量和、合理補液：根據(jù)心、肺功能、失血量、血壓、尿量調整輸液量和速度。速度。3 3、把握輸血指針，及時輸血根據(jù)血紅蛋白、失血量評估。、把握輸血指針，及時輸血根據(jù)血紅蛋白、失血量評估。補液原那么：補液原那么：1 1、先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀、及時、快速、足量、先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀、及時、快速、足量2 2、補液量、補液量=1/2=1/2累加損失量累加損失量+ +當天額外損失量當天額外損失量+

8、 +每日正常需要量每日正常需要量2000ml2000ml輸血主要本卷須知1、在取血和輸血過程中，要嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血前，一定要由兩名護士根據(jù)需查對的工程再次進展查對，防止過失事故的發(fā)生。2、輸血前后及兩袋血直接需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不良反響。3、血液內不可隨意參加其它藥品，如鈣劑、酸堿性藥物、高滲性或低滲性液體，以防血液凝集或溶解4、輸血過程中，一定要加強巡視，觀察有無輸血反響的征象，并詢問患者有無任何不適反響。一旦出血輸血反響，應立即停頓輸血，并按輸血反響進展處理。5、嚴格掌控輸血速度，對年老體弱、嚴重貧血、心衰患者應慎重，滴速宜慢。6、輸完的血袋冰箱保存24小時，以

9、防患者在輸血后發(fā)生輸血反響時檢查、分析原因。護理疑難問題危重患者的營養(yǎng)支持需要營養(yǎng)支持的根本體征：需要營養(yǎng)支持的根本體征：1 1、近期體征下降大于正常體重的、近期體征下降大于正常體重的10%10%2 2、血漿清蛋白小于、血漿清蛋白小于30g/L30g/L3 3、連續(xù)、連續(xù)7 7天以上不能正常進食天以上不能正常進食4 4、已明確為營養(yǎng)不良、已明確為營養(yǎng)不良5 5、具有營養(yǎng)不良風險或可能并發(fā)癥的高危病人、具有營養(yǎng)不良風險或可能并發(fā)癥的高危病人營養(yǎng)評價指標：營養(yǎng)評價指標：1 1、病史：處于慢性消耗性疾病、創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)的病人常較、病史：處于慢性消耗性疾病、創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)的病人常較長時間不

10、能正常飲食或者消耗、喪失過多長時間不能正常飲食或者消耗、喪失過多2 2、人體測量指標：、人體測量指標：1 1體重體重 體重指數(shù)體重指數(shù)= =體重體重/ /升高為消瘦升高為消瘦 2 2三頭肌三頭肌皮褶厚度皮褶厚度 3 3臂肌圍臂肌圍3 3、實驗室檢查指標：、實驗室檢查指標：1 1血漿白蛋白血漿白蛋白35g/L35g/L為營養(yǎng)不良為營養(yǎng)不良 2 2氮平衡氮平衡 當?shù)臄z入量大于排出量時為正氮平衡，反之為負氮平衡當?shù)臄z入量大于排出量時為正氮平衡，反之為負氮平衡 3 3免疫免疫指標指標腸內營養(yǎng)的適應癥：腸內營養(yǎng)的適應癥：1.1.胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入缺乏或不能攝入者昏入缺

11、乏或不能攝入者昏迷、燒傷、大手術后危重迷、燒傷、大手術后危重病人。病人。2.2.胃腸道局部功能不良者，如胃腸道局部功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征消化道瘺、短腸綜合征大量小腸切除術后等。大量小腸切除術后等。3.3.胃腸功能根本正常但合并其胃腸功能根本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。病或肝、腎衰竭者。腸外營養(yǎng)的適應癥：腸外營養(yǎng)的適應癥：1.1.不能正常進食，如高位腸瘺、食管不能正常進食，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術前后、放療期間及癌腫病人手術前后、放療期間胃腸道反響過重。胃腸道反響過重。2.2.

12、嚴重燒傷和嚴重感染。嚴重燒傷和嚴重感染。3.3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、長期瘍性結腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。腹瀉等。4.4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、短腸綜合征等。腎衰、肝衰、短腸綜合征等。腸外營養(yǎng)液的輸注途徑：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期小于2周、局部補償營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注，但當長期、全量補充時那么以選擇中心靜脈途徑為宜。輸注方式：1、全營養(yǎng)混合液TNA 即將每天所需的營養(yǎng)物質在無菌

13、環(huán)境中按次序混合和入聚合材料制成的輸液袋后輸注 2、單瓶 在不具備TNA方式輸注條件時，采用單瓶輸注方式。腸外營養(yǎng)液的輸注途徑及方式營養(yǎng)液的配置和管理1、營養(yǎng)液應在層流環(huán)境、按無菌操作技術配置。2、TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應保持聯(lián)系性，期間不宜中斷，以防感染。3、防止因營養(yǎng)液長時間暴露于陽關和高溫下而導致變質。TNA液應在配置后24小時內輸完。4、TNA液配制后假設暫時不輸注，應以4保存于冰箱內，但為防止輸注液體是過冷而致病人不舒服，須在輸注前小時去除，置室溫下復溫后再輸注。導管的護理1、清潔、消毒靜脈穿刺部位、加強局部護理，用3M透明膠布貼封導管穿刺處，膠布外表應標明更換日期并一周兩次更換。2、觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。3、假設病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反響冷淡或煩躁不安，應疑為導管性感染。4、一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應及時通知醫(yī)生，協(xié)助拔除導管，并