-第一節(jié)-顱內(nèi)壓增高課件

1、 第十二章 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高(znggo)患者的護理 瑞康醫(yī)院 黃桂芳第一頁，共四十三頁。第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高(znggo) (Intracranial hypertension)第二頁，共四十三頁。 概念概念(ginin)(ginin)顱腔是 一個骨性的半封閉體腔，借枕骨大孔與椎管相通(xingtng)，成年后其容積不變，約占14001500ml。內(nèi)容物包括：腦組織，腦脊液和血液第三頁，共四十三頁。 顱 內(nèi) 壓 的 形 成 ：顱 腔 內(nèi) 有腦 組 織 、 腦 脊 液 和 血液三 種( s n z h n )內(nèi) 容 物 ， 其 容 積 固 定 不 變 ， 約 為1 4 0 01 5 0 0 m

2、 l 。 這 三 種 內(nèi) 容 物 使 顱 內(nèi) 保 持 一 定 的 壓 力 ， 稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）。）。 一. 概述(i sh)第四頁，共四十三頁。 腦組織 80 重量13001500g，體積(tj)1150ml1350ml 腦脊液CSF 10 成人總量120ml150ml，顱腔45，蛛網(wǎng)膜下腔55 分泌 0.30.5ml/分鐘，400500ml/日 腦血容量CBV 211 一. 概述(i sh)第五頁，共四十三頁。正常顱內(nèi)壓正常顱內(nèi)壓成人成人(chng rn)(chng rn)：70200mmH70200mmH2 2O O 兒童：兒童：50100

3、50100 mmH2O顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓持續(xù)持續(xù)(chx)高于高于200mmH2O，可出現(xiàn)臨床表，可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)第六頁，共四十三頁。一. 概述(i sh)第七頁，共四十三頁。直接腦室(nosh)穿刺測定一. 概述(i sh)第八頁，共四十三頁。 側(cè)臥位腰椎(yozhu)穿刺一. 概述(i sh)第九頁，共四十三頁。二、病因(bngyn)可分兩大類：(一 ) 顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 1. 腦體積增加 （炎癥、水腫） 2 .腦脊液增多 （分泌多、吸收少） 3 .腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）(二 ) 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 1. 顱內(nèi)占位性病變（血腫(xuzhng)、膿腫、腫瘤） 2 .大

4、片凹陷性骨折 3 .先天性畸形 （狹顱癥）第十頁，共四十三頁。1.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和代償1）顱內(nèi)壓的波動: 與血壓(xuy)和呼吸相關(guān)2）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié):顱內(nèi)容物中腦組織、腦脊液和血液的體積與量此增彼減保持正常平衡狀態(tài)。 容積壓力關(guān)系與容積代償：顱壓增高的臨界點（5%5%）。臨界點前顱內(nèi)對容積的增加尚有代償，超過臨界點即失去代償能力。 由于腦脊液總量僅占顱腔容積由于腦脊液總量僅占顱腔容積10%10%，ICPICP增加到一定程度時，調(diào)節(jié)能力增加到一定程度時，調(diào)節(jié)能力將逐漸消失，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高將逐漸消失，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 三、病理(bngl)生理第十一頁，共四十三頁。1.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)(tioji)

5、和代償腦脊液動力學變化與顱壓調(diào)節(jié)：機體以腦脊液分泌減少、吸收增多、腦脊液受擠壓進入(jnr)脊髓蛛網(wǎng)膜下隙進行顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。 腦血流與顱內(nèi)壓的關(guān)系及其調(diào)節(jié)作用：腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。顱壓高使腦血流減少時機體通過血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)（Cushing反應(yīng)）調(diào)節(jié)腦血流。第十二頁，共四十三頁。1.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)(tioji)和代償 生理狀態(tài)下調(diào)節(jié) 血壓(xuy)調(diào)節(jié)：收縮期ICP，舒張期ICP 呼吸調(diào)節(jié)：呼氣時ICP，吸氣時ICP 腦脊液調(diào)節(jié)（主要調(diào)節(jié)手段） ICP70mmH2O分泌，吸收 ICP70mmH2O分泌，吸收第十三頁，共四十三頁。2.顱內(nèi)壓增高(znggo)

6、的后果第十四頁，共四十三頁。1）腦血流量降低(jingd)，腦缺血甚至腦死亡腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP） 腦灌注壓（CPP）腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR）2.顱內(nèi)壓增高(znggo)的后果第十五頁，共四十三頁。2)腦移位(y wi) 腦疝2.顱內(nèi)壓增高(znggo)的后果第十六頁，共四十三頁。2.顱內(nèi)壓增高(znggo)的后果腦疝 cerebral hernia： 當發(fā)生顱內(nèi)血腫，腦膿腫及腫瘤(zhngli)等占位病 變時，顱內(nèi)壓不斷增高達到一定程度時，就會迫使一部分腦組

7、織通過自然孔隙，向壓力較低處移位，形成腦疝是顱內(nèi)壓增高引起死亡的直接原因是顱內(nèi)壓增高引起死亡的直接原因醫(yī)學上，疝是指正常醫(yī)學上，疝是指正常(zhngchng)的組織的組織結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)不在正常的位置上不在正常的位置上在腦組織中，正常的腦組織不在正常的位在腦組織中，正常的腦組織不在正常的位置上，稱得上腦疝置上，稱得上腦疝第十七頁，共四十三頁。腦疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝呼吸心跳呼吸心跳(xn tio)發(fā)生改變發(fā)生改變（壓迫延髓脊髓，壓迫生命中樞）壓迫延髓脊髓，壓迫生命中樞）小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝-雙側(cè)瞳孔不等大雙側(cè)瞳孔不等大 （典型（典型(dinxng)癥狀）癥狀）第十八頁，共四十三頁。2.顱內(nèi)壓增高(

8、znggo)的后果3)腦水腫第十九頁，共四十三頁。4)Cushing反應(yīng)ICP接近動脈舒張壓時血壓心率，心搏(xn b)出量呼吸深慢，節(jié)律紊亂體溫顱內(nèi)壓增高危象三聯(lián)征（Cushing反應(yīng)）： 血壓升高、心率減慢、呼吸慢且不規(guī)律2.顱內(nèi)壓增高(znggo)的后果第二十頁，共四十三頁。5)胃腸功能紊亂，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血損傷消化道粘膜血管(xugun)收縮缺血2.顱內(nèi)壓增高(znggo)的后果第二十一頁，共四十三頁。6)神經(jīng)源性肺水腫 下丘腦、延髓受壓 肺血容量增加 血壓升高 左心室、心房(xnfng)負荷增高 肺靜脈壓升高，肺毛細血管楔壓升高 肺水腫2.顱內(nèi)壓增高(zn

9、ggo)的后果第二十二頁，共四十三頁。四、臨床表現(xiàn) 1.顱高壓三主征頭痛為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨(qngchn)多發(fā)，咳嗽、噴嚏加劇嘔吐隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀視神經(jīng)乳頭水腫（最有價值）第二十三頁，共四十三頁。四、臨床表現(xiàn) 2.生命體征改變（庫欣反應(yīng)） 脈搏(mib)緩慢 pulse 呼吸深慢 breathe 血壓升高 blood pressure第二十四頁，共四十三頁。四、臨床表現(xiàn) 3.意識障礙急性增高者多為進行性意識障礙，慢性者常為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。4.其它癥狀和體征（復(fù)視(f sh)、頭暈、猝倒）第二十五頁，共四十三頁。五、輔助(fzh)檢查1.CT （兒童顯示顱骨骨板變薄、骨縫分 離；腦溝

10、變淺、腦室、腦池縮小）2.MRI （同上）3.X線 （ 腦回壓跡增多加深） 4.腦血管造影(zoyng)（畸形）5.腰椎穿刺 （測腦脊液壓力增高）第二十六頁，共四十三頁。 六、處理(chl)原則（一）除因（最有效措施） 清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓 .間接降壓 （1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流 （2）人工冬眠 （3）脫水、利尿 （4）皮質(zhì)激素 .直接減壓 （1）腦室穿刺引流 （2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理(chl) 頭痛鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑 癲癇發(fā)作苯妥英鈉 抽搐注小量硫噴妥鈉 第二十七頁，共四十三頁。七 、護理(hl)評估1.健康(jinkng)史2.身體狀況 1

11、）癥狀和體征 2）輔助檢查3.心理社會狀況 第二十八頁，共四十三頁。八、 護理(hl)診斷和護理(hl)目標1.組織灌注異常 腦組織灌注正常2.有體液(ty)不足的危險 體液(ty)恢復(fù)平衡3.疼痛 病人主訴頭痛減輕4 .潛在的并發(fā)癥（腦疝） 病人未出現(xiàn)腦疝或 及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝第二十九頁，共四十三頁。九、護理(hl)措施（一）一般護理 1. 體位 （床頭抬高1530O） 2 .吸氧 （持續(xù)或間斷） 3.飲食與補液（適當限制水、鈉，防腦水腫） 4.保持正常體溫和防治感染(gnrn) 5.病情觀察（神志、瞳孔、生命體征） 6.生活護理第三十頁，共四十三頁。（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理 1.休息

12、。 2.保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理）。 3.免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用 、 禁忌高壓灌腸）。 4.協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作。 5.躁動的處理（尋找(xnzho)原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）。 第三十一頁，共四十三頁。（三）藥物治療的護理1.脫水治療的護理：（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負擔。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應(yīng)用脫水藥物）。 2.激素治療的護理：（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。（四）輔助過度換氣的護理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺

13、氧，因此，應(yīng)定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免(ymin)引起腦缺血。第三十二頁，共四十三頁。（五）冬眠低溫治療的護理：1.安置(nzh)單間，室溫在1820OC為宜；2.先冬眠后降溫 一般降至肛溫3432較合適；3.冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70Hg則應(yīng)停冬眠藥；4.靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1為宜；5.輸液量不宜超過1500 ml /日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300 ml ，并防腹脹；6.防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7.復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬

14、眠，并蓋保溫。讓自然升溫。第三十三頁，共四十三頁。 (六)腦室(nosh)引流的護理： 1.引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流。2.引流速度(sd)及量：每日引流量以不超過500ml為宜 3.保持引流通暢： 4.觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：5.嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)時，6.拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置34日 7.腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。 第三十四頁，共四十三頁。（七）腦疝的急救(jji)與護理（一旦發(fā)生

15、應(yīng)爭分搶秒搶救） 快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果； 保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管； 發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，而腦疝危及生命(shngmng)的緊急情況下可行姑息手術(shù)： 腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、 枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。第三十五頁，共四十三頁。（八）維持正常的體液容量1.作好嘔吐的護理(hl)：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。2.脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。3.觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。第三十六頁，共四十三頁。

16、（九）緩解(hun ji)疼痛1.有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。2.鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素(yn s)，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。第三十七頁，共四十三頁。（十）密切觀察(gunch)病情變化1.意識狀態(tài)：二種分級方法： （1）傳統(tǒng)方法分為(fn wi)清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(表27-1)。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分： (表27-1) 。2.瞳孔（見27-7）3.生命體征4.有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。第三十八頁，共四十三頁。十、護理(hl)評價1.病人顱內(nèi)壓增

17、高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識狀態(tài)是否改善。2.體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3.病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。4.病人是否出現(xiàn)(chxin)腦疝或出現(xiàn)(chxin)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。第三十九頁，共四十三頁。十一、健康(jinkng)教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高(znggo)的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。第四十頁，共四十三頁?！拘〗Y(jié)(xioji)】顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。持續(xù)增高常導(dǎo)致腦疝及腦危象。典型表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。治療(zhlio)原則是除因、降顱壓。護理應(yīng)嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肢體活動情況；保持低斜坡位；防止呼吸道梗阻；控制補液量和補液速度；防止腦疝發(fā)生；同時做好腦室引流的護理。 第四十一頁，共四十三頁。【復(fù)習(fx)思考題】1.名詞解釋：顱內(nèi)壓增高 2.何謂顱內(nèi)高壓三主征？3.顱內(nèi)壓增高的生命體征改變(gibin)有何特點？4.顱內(nèi)壓增高最危急的并發(fā)癥是什么？5.顱內(nèi)壓增高病人護理觀察內(nèi)容有哪些？6.顱內(nèi)壓增高病人如何進行冬眠低