機(jī)械通氣的臨床監(jiān)測(cè)

1、機(jī)械通氣的臨床監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的目的v評(píng)估機(jī)械通氣治療的效果評(píng)估機(jī)械通氣治療的效果v識(shí)別和解除警報(bào)，保證安全識(shí)別和解除警報(bào)，保證安全v v幫助調(diào)整治療方案幫助調(diào)整治療方案 監(jiān)測(cè)的方式或途徑v通過(guò)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)窗通過(guò)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)窗v通過(guò)報(bào)警信息通過(guò)報(bào)警信息v通氣血?dú)夥治鐾庋獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)v了解酸堿情況了解酸堿情況v了解氧合了解氧合v了解通氣功能了解通氣功能血?dú)鈭?bào)告上的數(shù)值指標(biāo)vpH Na+vPaCO2 K+vPaO2 ClvSaO2 HCO3-vBE掌握危急值掌握危急值vPH值 7.2O 7.55vPaCO2 20mmHg v vPaO2 40mmHg v vHCO3- 10mmol/L v v鉀

2、 2.6mmol/L 6.5mmol/Lv鈉 120mmol/L 160mmol/L根據(jù)氧合、CO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī) O2 和 CO2變化 選擇和調(diào)節(jié),vPaCO2 VT, f, 通氣量vPaCO2 VT, f, 通氣量vPaO2 FiO2, PEEPvPaO2 FiO2 ,PEEP，吸氣時(shí)間vPaCO2PaO2 PEEP, f, 吸氣時(shí)間酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)v單純酸堿平衡失調(diào)v混合型酸堿平衡失調(diào)v三重酸堿平衡失調(diào) 酸堿失衡代償公式：酸堿失衡代償公式：AG=Na+-( HCO3 + Cl) =124mmol/L壓力的監(jiān)測(cè)v吸氣峰壓吸氣峰壓v平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓v平均氣道壓平均

3、氣道壓吸氣峰壓v呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，vPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)速有關(guān)vPIP不宜過(guò)高，最好限制在不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以?xún)?nèi)，以?xún)?nèi)，以減少氣壓傷以減少氣壓傷平臺(tái)壓平臺(tái)壓v在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成平臺(tái)壓，所下降，形成平臺(tái)壓，與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)

4、，順應(yīng)性越差，越差，Pplat越高越高v平臺(tái)壓能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使平臺(tái)壓能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于小于30cmH2O，以減少氣壓傷，以減少氣壓傷平均氣道壓v連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與有關(guān)，還與I：E有關(guān)有關(guān)v吸氣吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均吸氣吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高可使平均氣道壓升高v應(yīng)盡量使平均壓低于應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O氣道阻力RawvRaw順應(yīng)性（C）基本力學(xué)圖形基本力學(xué)圖形圖形解析圖形解析vA至至B

5、點(diǎn)反映吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力點(diǎn)反映吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 vB至至C點(diǎn)點(diǎn)(氣道峰壓氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開(kāi)肺泡時(shí)的是氣體流量打開(kāi)肺泡時(shí)的壓力壓力, 在在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量vC至至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越內(nèi)徑越小壓差越大小壓差越大vD至至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2OvE點(diǎn)是呼氣開(kāi)始點(diǎn)是呼氣開(kāi)始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線(xiàn)壓呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線(xiàn)壓力的水平力的水平波形的監(jiān)測(cè)v壓力壓力- -時(shí)間波形時(shí)間波形v流速流速- -時(shí)間波形

6、時(shí)間波形v容積容積- -時(shí)間波形時(shí)間波形v呼吸環(huán)呼吸環(huán)報(bào) 警 監(jiān) 測(cè)報(bào)警設(shè)置報(bào)警設(shè)置v每分通氣量報(bào)警上、下界限一般分別設(shè)置每分通氣量報(bào)警上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右左右v氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 510cm水柱左右，一般設(shè)定為水柱左右，一般設(shè)定為40cm水柱水柱v呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值的上下的上下5 bpm出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因很快找出原因 短時(shí)內(nèi)未能查出原因短時(shí)內(nèi)未能查出原因 糾正原因糾正原因 斷開(kāi)呼吸機(jī)斷開(kāi)呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣繼續(xù)通氣 簡(jiǎn)易呼吸器手工通

7、氣簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣 確定報(bào)警原因確定報(bào)警原因呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理v 氣源報(bào)警氣源報(bào)警v 氣道壓力報(bào)警氣道壓力報(bào)警v 病人窒息報(bào)警病人窒息報(bào)警v 每分鐘通氣量報(bào)警每分鐘通氣量報(bào)警v 濕化器濕化器 氣源報(bào)警怎么辦v 氧氣管、壓縮空氣管接口氧氣管、壓縮空氣管接口v 氣源壓力氣源壓力v 壓縮空氣機(jī)壓縮空氣機(jī)v 中心供氣壓力中心供氣壓力v 空氧混合器空氧混合器低壓報(bào)警怎么辦原因原因 處理方法處理方法v氣管插管與呼吸機(jī)脫離氣管插管與呼吸機(jī)脫離 重新連接好氣管插管重新連接好氣管插管v呼吸機(jī)管路漏氣、呼吸機(jī)管路漏氣、 Y形形 重新連接固定重新連接固定 管小孔帽脫落、管小孔帽脫落、 濕化器濕化器 積水瓶

8、、接頭積水瓶、接頭 v氣道漏氣氣道漏氣 充盈氣囊充盈氣囊 氣囊漏氣、氣囊破裂氣囊漏氣、氣囊破裂 更換氣管插管更換氣管插管高壓報(bào)警怎么辦 氣道問(wèn)題氣道問(wèn)題v氣道內(nèi)分泌物潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰氣道內(nèi)分泌物潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰 v氣管套管的位置改變氣管套管的位置改變v氣管痙攣氣管痙攣 呼吸機(jī)問(wèn)題呼吸機(jī)問(wèn)題v氣路進(jìn)水氣路進(jìn)水v濕化罐水過(guò)高濕化罐水過(guò)高v呼氣活瓣堵塞或閉合呼氣活瓣堵塞或閉合v 霧化吸入引起過(guò)濾器藥物積聚霧化吸入引起過(guò)濾器藥物積聚v 管道打折管道打折病人窒息報(bào)警怎么辦在輔助方式機(jī)械通氣時(shí)在輔助方式機(jī)械通氣時(shí)v 病人無(wú)力觸發(fā)病人無(wú)力觸發(fā)v潮氣量過(guò)低潮氣量過(guò)低v呼吸頻率過(guò)慢呼吸頻率過(guò)慢v呼吸管道漏氣

9、或連接處脫開(kāi)呼吸管道漏氣或連接處脫開(kāi)每分通氣量報(bào)警怎么辦 高限報(bào)警高限報(bào)警 低限報(bào)警低限報(bào)警 下調(diào)下調(diào)TV 檢查氣囊、管道是否漏氣檢查氣囊、管道是否漏氣 下調(diào)呼吸頻率下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)上調(diào)TV 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 上調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率調(diào)整呼吸機(jī)模式調(diào)整呼吸機(jī)模式 調(diào)整呼吸機(jī)模式調(diào)整呼吸機(jī)模式 SpO2減低分析 SpO2減低減低 有無(wú)干擾因素有無(wú)干擾因素 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬O2,SaO2減低減低 PO2,SaO2正常正常與與SpO2吻合吻合 心肺疾病引起的低心肺疾病引起的低 周?chē)h(huán)差周?chē)h(huán)差 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥氧血癥氧血癥 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 嚴(yán)重貧血嚴(yán)

10、重貧血脫機(jī)與拔管脫機(jī)與拔管v臨床常發(fā)生過(guò)早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率臨床常發(fā)生過(guò)早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率或感染率或感染率v可接受的再插管率應(yīng)該在可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間之間v再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍倍v而不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并而不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)脫機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)脫機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)v導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除v氧合情況（氧合情況（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）200mmHg200mmHgv呼吸淺快指數(shù)呼吸淺

11、快指數(shù)f/vtf/vt100100v足夠的精神活動(dòng)足夠的精神活動(dòng)GCS13GCS13v穩(wěn)定的代謝狀態(tài)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)脫機(jī)的方式v三分鐘自主呼吸試驗(yàn)三分鐘自主呼吸試驗(yàn)SBT: 三分鐘三分鐘T-管試驗(yàn)管試驗(yàn) CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)試驗(yàn)v三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管功，準(zhǔn)備拔除氣管插管拔管前的評(píng)估拔管前的評(píng)估v氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià)氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià) 氣囊漏氣試驗(yàn)：機(jī)械通氣時(shí)，把氣管氣囊漏氣試驗(yàn)：機(jī)械通氣時(shí)，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可插管的氣

12、囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度v氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià) 對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率率（吸痰頻率2小時(shí)小時(shí)/次或更長(zhǎng)）次或更長(zhǎng)）激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用v可在拔管前可在拔管前24小時(shí)使用類(lèi)固醇和小時(shí)使用類(lèi)固醇和/或腎上腺或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴素預(yù)防拔管后喘鳴v至少在至少在6小時(shí)前應(yīng)用類(lèi)固醇小時(shí)前應(yīng)用類(lèi)固醇v至少提前至少提前6小時(shí)，分次多量小時(shí)，分次多量脫機(jī)失敗者脫機(jī)失敗者v脫機(jī)失敗后，至少脫機(jī)失敗后，至少24小時(shí)后再?lài)L試脫機(jī)小時(shí)后再?lài)L試脫機(jī)vSBT停止后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持停止后，機(jī)