臨床醫(yī)師外科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)之骨性關(guān)節(jié)炎

1、學(xué)習(xí)好資料歡迎下載臨床醫(yī)師外科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)之骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎概述骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病，骨質(zhì)增生，肥大性關(guān)節(jié)病。以關(guān)節(jié)軟骨變性、骨贅形成和軟骨下骨質(zhì)囊性變?yōu)樘攸c(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾病。本病好發(fā)于50歲以上的中、老年人，發(fā)病率隨年齡而增加，女性多見(jiàn)，男女之比為1:2.多累及手指關(guān)節(jié)，膝、懿、脊柱等，是影響老年人活動(dòng)的最常見(jiàn)原因。骨性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)按有否明確病因，可分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎；按關(guān)節(jié)分布可分為局限性和全身性骨性關(guān)節(jié)炎；按是否伴有癥狀可分為癥狀性和無(wú)癥狀性（放射學(xué)）骨性關(guān)節(jié)炎。本章主要討論原發(fā)性癥狀性骨性關(guān)節(jié)

2、炎。流行病學(xué)患病率隨年齡、性別、民族以及地理因素不同而不同。如45歲以下女性患病率僅2%而4565歲則為30%,65歲以上達(dá)68%.55歲以下男女骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)分布相同，而高齡男性髓關(guān)節(jié)受累多于女性，手骨性關(guān)節(jié)炎則女性多見(jiàn)。黑人骨性關(guān)節(jié)炎比白人多見(jiàn)，中國(guó)人髓關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率低于西方人。骨性關(guān)節(jié)炎病因可能與患者自身易感性，即一般易感因素；以及導(dǎo)致特殊關(guān)節(jié)、部位生物力學(xué)異常的環(huán)境因素，即機(jī)械因素有關(guān)。1.一般易感因素包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、吸煙以及存在其他疾病等。2.機(jī)械因素如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常、長(zhǎng)期從事反復(fù)使用某些關(guān)節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體活動(dòng)等。發(fā)病機(jī)制對(duì)本病發(fā)病機(jī)

3、制尚未完全明確。過(guò)去認(rèn)為導(dǎo)致本病的主要原因是關(guān)節(jié)軟百消耗磨損，或者所謂“退行性變”所致。但這種觀點(diǎn)不能解釋本病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。近來(lái)對(duì)軟骨的結(jié)構(gòu)、生化組成，以及代謝變化的認(rèn)識(shí)增多，加以軟骨細(xì)胞培養(yǎng)、骨性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的研究；認(rèn)識(shí)有所提高?，F(xiàn)認(rèn)為本病是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。主要有：軟骨基質(zhì)口成和分解代謝失調(diào)；軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用；關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。病理改變關(guān)節(jié)作為一個(gè)器官，骨性關(guān)節(jié)炎除了軟骨，還可累及滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟骨下骨板。其主學(xué)習(xí)好資料歡迎下載要病理特點(diǎn)為修復(fù)不良和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。一、關(guān)節(jié)軟骨軟骨變性為本病特征性病理改變，也是骨性關(guān)節(jié)炎最基本的病理改變。初起表現(xiàn)局灶性軟化，表面

4、粗糙，失去正常彈性，繼而出現(xiàn)小片脫落，表面有不規(guī)則小凹陷或線條樣小溝，多見(jiàn)于負(fù)荷較大部位，如膝和筒。進(jìn)一步出現(xiàn)微小裂隙、糜爛、潰瘍。軟骨大片脫可致軟骨下骨板裸露。鏡檢可見(jiàn)基質(zhì)粘液樣軟化、軟骨細(xì)胞減少、裂隙附近軟骨細(xì)胞成堆增、軟骨撕裂或微纖維化、潰瘍面可被結(jié)締組織或纖維軟骨覆蓋及新生血管侵入。關(guān)節(jié)邊緣軟過(guò)度增生，產(chǎn)生軟骨性骨贅，軟骨性骨贅骨化形成骨贅。骨贅脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，即為“關(guān)節(jié)鼠”。二、骨質(zhì)改變軟骨糜爛、脫落后，軟骨下骨板暴露。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦刺激，骨質(zhì)逐漸變?yōu)橹旅堋?jiān)硬，稱(chēng)“象牙樣變”。氣關(guān)節(jié)軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生、以及軟骨下骨板囊性變等。本病軟骨下骨板囊性變可能為軟骨或軟骨下骨板壓力異常、局

5、部骨質(zhì)挫傷、壞死或壓力增高，關(guān)節(jié)液被擠入骨內(nèi)所致，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管黯侵入所致骨囊性變不同。三、滑膜改變輕度的滑膜炎一般為繼發(fā)性，由滑膜細(xì)胞吞噬了落入滑液的軟骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性圍管性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期由于軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重，滑膜呈絨毛樣增生并失去彈性，其內(nèi)可埋有破碎軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。癥狀（一）疼痛疼痛是本病的主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。特點(diǎn)為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動(dòng)以后，休息可以緩解。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)可因疼痛而受限，甚至休息時(shí)也可發(fā)生疼痛。睡眠時(shí)因關(guān)節(jié)周?chē)∪馐軗p，對(duì)關(guān)節(jié)保護(hù)功能降低，不能和清醒時(shí)一樣限制引起疼痛的活動(dòng)，患

6、者可能痛醒。引起疼痛的原因很多。由于軟骨缺乏感受疼痛的神經(jīng)纖維，疼痛多為關(guān)節(jié)內(nèi)高壓剌激關(guān)節(jié)囊內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)纖維，或骨內(nèi)高壓刺激骨膜或骨周?chē)窠?jīng)纖維，或軟骨下微骨折，或骨贅、關(guān)節(jié)周?chē)∪?、以及滑液中前列腺素和其他?xì)胞因子刺激滑膜感覺(jué)神經(jīng)末梢所致。（二）晨僵和粘著感晨僵提示滑膜炎的存在。但和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時(shí)間比較短暫，一般不超過(guò)30分鐘。粘著感指關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)感到僵硬，如粘住一般，稍活動(dòng)即可緩解。上述情況多見(jiàn)于老年人、下肢關(guān)節(jié)。（三）其他癥狀隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負(fù)重時(shí)疼痛加重。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痊攣和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮，以及骨刺或關(guān)節(jié)鼠引起機(jī)械性閉鎖

7、，可發(fā)生功能障礙。學(xué)習(xí)好資料歡迎下載體征（一）關(guān)節(jié)腫脹因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起，可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚，嚴(yán)重者可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形、半脫位等。（二）壓痛和被動(dòng)痛受累關(guān)節(jié)局部可有壓痛，尤伴滑膜滲出時(shí)。有時(shí)雖無(wú)壓痛，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可發(fā)生疼痛。（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響（骨摩擦音）以膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)。檢查方法：患者坐位，檢查者一手活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，另一手按在所查關(guān)節(jié)上，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可感到“咔?！甭??？赡転檐浌侨笔Ш完P(guān)節(jié)面欠光整所致。（四）活動(dòng)受限由于骨贅、軟骨喪失、關(guān)節(jié)周?chē)∪馊瑪佉约瓣P(guān)節(jié)破壞，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。常見(jiàn)受累關(guān)節(jié)及其臨床特點(diǎn)（一）手手指關(guān)節(jié)的退行性變表現(xiàn)在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的Heberden“s結(jié)節(jié)好發(fā)于

8、中指和示指，近端指間關(guān)節(jié)的Bouchard”s結(jié)節(jié)較少發(fā)生，常被誤認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕小結(jié)，第一掌指關(guān)節(jié)的退行性變可引起腕關(guān)節(jié)撓側(cè)部位的疼痛，除此之外的掌指關(guān)節(jié)很少累及。Heberden“s結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳及性別有關(guān)，女性多見(jiàn)，大多無(wú)明顯疼痛，但可有活動(dòng)不便和輕度麻木刺痛，并可引起遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲及偏斜畸形，部分發(fā)展較快的病人（常發(fā)生在過(guò)度用力者），可有急性紅腫疼痛表現(xiàn)。（二）膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)?；颊叱ＴV關(guān)節(jié)有喀喇音，走路時(shí)感疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，久坐久站時(shí)覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬，走動(dòng)及放松肌肉可使僵硬感消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，甚至每天可有差別。關(guān)節(jié)腫大常由骨質(zhì)增生，亦可由少量滲液所致，急性腫脹提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)

9、出血。病情進(jìn)展時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可引起廢用性肌萎縮，甚至發(fā)生膝外翻或內(nèi)翻畸形。（三）懿懿關(guān)節(jié)的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在我國(guó)較為少見(jiàn)，往往是全身退行性關(guān)節(jié)病的一部分，多發(fā)生于50歲以上，男多于女。繼發(fā)性者常由股骨頭或股骨頸骨折后缺血性壞死，或先天性雕脫位，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起。臨床表現(xiàn)主要為雕部疼痛，可放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)甚至膝部上方，開(kāi)始于活動(dòng)及負(fù)重時(shí)發(fā)生，進(jìn)而疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，走路跛行，當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，雕關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，代償性腰椎前凸，此時(shí)可有嚴(yán)重的下背部疼痛，甚至不能行走。檢查懿關(guān)節(jié)局部壓痛，活動(dòng)受限，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。（四）足足骨性關(guān)節(jié)炎以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。癥狀可因穿過(guò)緊的鞋子而加重。姆囊炎可

10、引起腫脹和疼痛。體征可見(jiàn)骨性肥大和腳外翻。附骨關(guān)節(jié)也可累及。（五）脊柱脊柱骨性關(guān)節(jié)炎包括骨突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和椎間盤(pán)退行性變。骨突關(guān)節(jié)骨學(xué)習(xí)好資料歡迎下載性關(guān)節(jié)炎和椎間盤(pán)退行性變是兩個(gè)不同的病理過(guò)程。骨突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相同，椎間盤(pán)退行性變多伴有椎體唇樣骨贅，兩者密切相關(guān)，常同時(shí)存在。其關(guān)聯(lián)可能是一方解制上的變化，加重另一方的負(fù)荷和壓力。以頸、腰段多見(jiàn)。表現(xiàn)為局部疼痛、僵硬,久坐或久站后加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展時(shí)疼痛加重多提示骨突關(guān)節(jié)病變，屈曲時(shí)加重多提示椎間盤(pán)病。骨性關(guān)節(jié)炎的特殊類(lèi)型（一）全身性骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中年以上女性，有明顯家族聚集傾向。典型表現(xiàn)累及多個(gè)指間關(guān)

11、節(jié)，有Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)，有上述至少三個(gè)部位如膝、鏡、脊柱的累及。關(guān)節(jié)功能預(yù)后良好。此型骨性關(guān)節(jié)炎之所以被列為特殊類(lèi)型，乃因除上述臨床表現(xiàn)外，還有與HLA-A1、B8等遺傳基因相關(guān)。提示本病的發(fā)生，是在一種遺傳素質(zhì)背景的基礎(chǔ)上，被一種環(huán)境因素觸發(fā)所致。本型預(yù)后較好。（二）侵蝕性炎癥性骨性關(guān)節(jié)炎起病和結(jié)節(jié)性全身性骨關(guān)節(jié)炎相似，但有明顯的發(fā)作性負(fù)癥表現(xiàn)。主要累及指間關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)可發(fā)生凍膠樣囊腫、不同程度的疼痛和壓痛。放射學(xué)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨喪失、骨贅形成、軟骨下骨板硬化和明顯的骨侵蝕。后期可發(fā)生骨性強(qiáng)直。本病可持續(xù)多年，但最終大多沒(méi)有癥狀。早期輕型病例只有少數(shù)軟骨下骨囊性變，與全身性骨性關(guān)節(jié)炎難以鑒別。（三）彌漫性特發(fā)性骨肥厚（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH）多見(jiàn)于老年人。主要侵犯脊柱，全身其他關(guān)節(jié)也可累及。特點(diǎn)為椎體前方韌帶波浪狀鈣化，以胸