CRRT治療原理、模式選擇

CRRT原理、模式選擇內(nèi)容概要相關(guān)概念相關(guān)原理基本模式CRRT指征/時機(jī)CRRT模式選擇相關(guān)概念血液凈化：指將患者血液引出體外，利用一定儀器和設(shè)備，經(jīng)過一定程序去除某些致病物質(zhì)，再將血液回輸體內(nèi)，達(dá)到凈化血液治療疾病的目的，是清除體內(nèi)水分及溶質(zhì)的所有技術(shù)的總稱。血液、腹膜透析

血液濾過血液透析濾過

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）血漿置換單純超濾血液灌流免疫吸附相關(guān)概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：

是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱（至少24小時），

是血液凈化治療的一種，

也是用應(yīng)用最多的一種。原理模擬腎小球的工作方式，更符合生理狀態(tài)。連續(xù)的清除機(jī)體多余水分及毒素，溶質(zhì)清除率高。較好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小。原理彌散對流

吸附超濾分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制：液體/溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制：原理（彌散）-------濃度差透析膜高濃度低濃度原理(彌散)分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)，以達(dá)到相同的濃度運(yùn)用于血液透析中是清除小分子物質(zhì)的主要機(jī)制原理（彌散）

影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素：

1、血液流速2、透析液流速3、溶質(zhì)濃度梯度4、透析器特性5、溶質(zhì)分子量

6、其他：溫度、血液濃度、溶質(zhì)蛋白結(jié)合率等5原理（對流）-------壓力差利用壓力差，溶質(zhì)隨溶劑移動，溶劑拖移溶質(zhì)。原理（對流）在跨膜壓作用下，液體從壓力高一側(cè)通過半透膜向壓力低一側(cè)移動，溶質(zhì)隨之移動通過半透膜。應(yīng)用于血液濾過中。是清除中分子物質(zhì)主要機(jī)制。原理（對流）影響對流作用的因素：增加某種溶質(zhì)清除率有兩種方法：

1、增加篩選系數(shù)（難）

（溶質(zhì)通過濾器膜的能力）2、超濾率（易）（單位時間超濾出來的容量）原理（吸附）溶質(zhì)吸附在濾器表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上沒有容量變化應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中原理（超濾）因壓力梯度做成的液體移動原理（超濾）1、跨膜壓（TMP）最重要的因素，TMP越大，超濾作用越強(qiáng)。正壓由血泵、透析器對血流的阻力和患者的靜脈壓形成，一般50-100mmhg,負(fù)壓由透析液負(fù)壓泵產(chǎn)生，通常150-200mmhg,最大450mmhg，若大于500mmhg容易破膜。2、濾器性能（超濾系數(shù)Kuf）

指在1mmhg的跨膜壓下，每小時通過膜超濾的液體毫升數(shù)，是衡量透析膜對水通透性的一個指標(biāo)，不同Kuf值濾器，在相同TMP下水的清除量不同。影響超濾的主要因素:原理對流吸附不同原理對不同分子量的清除能力500500050000彌散不同分子量物質(zhì)對比

小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)（<500道爾頓）（<50000道爾頓）（>50000道爾頓）

氯化鈉58.5多肽778抗凝血酶原365000

尿素

60微球蛋白11800白蛋白66000磷酸96肝素11200血紅蛋白68000

肌酐

113肌球蛋白17000凝血酶原68000尿酸168白介素-131000轉(zhuǎn)鐵蛋白76500

葡萄糖180蛋白酶35000免疫球蛋白G160000

腫瘤壞死因子>39000纖維蛋白原341000CRRT基本模式

簡稱治療目標(biāo)原理1.持續(xù)（動）靜脈-靜脈血液濾過清除溶質(zhì)+液體對流+超濾

C（A）V-VH2.持續(xù)（動）靜脈-靜脈血液透析清除溶質(zhì)+液體彌散+超濾

C（A）VVHD3.持續(xù)（動）靜脈-靜脈血液透析濾過清除溶質(zhì)+液體彌散+對流+超濾

C（A）V-VHDF4.（動）靜脈-靜脈緩慢連續(xù)超濾清除液體超濾

（A）V-VSCUFCRRT基本模式CVVH模式CRRT基本模式CVVHD模式CRRT基本模式CVVHDF模式CRRT基本模式

動脈

靜脈

廢液SCUF模式CRRT指征病理生理指征

液體過負(fù)荷

保持水平衡代謝產(chǎn)物是堆積（氮質(zhì)血癥）

清除代謝產(chǎn)物嚴(yán)重的酸堿失衡

恢復(fù)酸堿平衡嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂

恢復(fù)電解質(zhì)平衡容量治療受限

營養(yǎng)支持、補(bǔ)充膠體嚴(yán)重的組織器官水腫炎癥反應(yīng)

清除炎癥介質(zhì)中毒

清除毒物或藥物惡性高熱

降溫CRRT指征臨床指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF重癥胰腺炎、燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量受限的ARF/CRF無明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，

只要有臨床需求，

就是考慮選擇啟用CRRT的時機(jī)，

越早越能改善生存率。

CRRT時機(jī)模式選擇以疾病為導(dǎo)向的模式選擇關(guān)注需要清除的溶質(zhì)和水的特征Case1男性45歲1.急性重癥壞死性胰腺炎2.AKI3.ARDS模式選擇：CVVH（中小分子+液體）

清除炎性介質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，控制氮質(zhì)血癥，減少血管外肺水，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，減輕組織器官功能損害，從而改善預(yù)后。Case2男性，65歲1.2型糖尿病糖尿病腎病CKD5期2.高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L）

模式選擇：CVVHD（小分子+液體）平穩(wěn)控制氮質(zhì)血癥，清除液體負(fù)荷，避免透析失衡及血流動力學(xué)波動。Case3男性，36歲1.擴(kuò)張性心肌病2.充血性心力衰竭模式選擇：SCUF（液體）

緩慢持續(xù)超濾，減輕水鈉負(fù)荷，精確控制循環(huán)容量，緩解心力衰竭Case4女，65歲1.重度燒傷2