影像科申請(qǐng)單書寫規(guī)范桑德勝

1、影像檢查臨床申請(qǐng)單的影像檢查臨床申請(qǐng)單的書寫規(guī)范書寫規(guī)范肥城市安駕莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院桑德勝 201607醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)越來越離不開各種輔助科室檢查。要進(jìn)行這些輔助檢查，臨床醫(yī)生就必須開出各種申請(qǐng)單，開好這些申請(qǐng)單，使放射科醫(yī)師明確臨床醫(yī)生檢查的目的和要求，了解病人的相關(guān)信息，也就是說申請(qǐng)放射檢查的目的是什么?或者說需要放射科幫助你解決什么問題?從而提供準(zhǔn)確、可靠、有效的檢查信息，這對(duì)于疾病的診斷和治療大有裨益。 我們發(fā)現(xiàn)在平時(shí)工作當(dāng)中,臨床醫(yī)生往往由于病號(hào)多、工作忙碌而忽略規(guī)范填寫申請(qǐng)單的重要性,表現(xiàn)為：1.一般項(xiàng)目填寫不全（如性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等）；2.臨床病史不填寫或填寫不全或出現(xiàn)空項(xiàng)

2、；3.有以往影像學(xué)檢查結(jié)果但不填寫；4.基本的體格檢查填寫不全或出現(xiàn)空項(xiàng)；5.實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)常空項(xiàng)；6.無臨床診斷等。申請(qǐng)單的書寫不規(guī)范的危害申請(qǐng)單的書寫不規(guī)范的危害 申請(qǐng)單的書寫不規(guī)范，會(huì)給放射科醫(yī)生的檢查診斷造成不必要的麻煩和誤導(dǎo)，甚至引起誤診、漏診。更有甚者，可能引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。放射科總結(jié)了以下幾點(diǎn)放射科總結(jié)了以下幾點(diǎn),供臨床醫(yī)生參考：供臨床醫(yī)生參考： 1、書寫申請(qǐng)單的字跡一定要清晰。讓人看后對(duì)申請(qǐng)單的內(nèi)容一目了然，避免因“誤讀”而影響影像診斷結(jié)果，造成一些不必要的糾紛。 2、對(duì)申請(qǐng)單所列病人一般信息應(yīng)該全面而且準(zhǔn)確無誤地填寫。一些疾病的診斷跟性別、年齡、職業(yè)史等有很大關(guān)系，如果這些

3、內(nèi)容填寫不全面，往往會(huì)直接影響診斷結(jié)果。3、對(duì)病人的概要病史應(yīng)該抓住重點(diǎn),有的放矢。該寫的體格檢查應(yīng)該如實(shí)地反映在申請(qǐng)單上,與疾病有關(guān)的既往病史也應(yīng)該如實(shí)填寫。要求圍繞檢查的目的和部位，重點(diǎn)、簡(jiǎn)明、扼要地描寫，如申請(qǐng)胸部外傷病人CT掃描時(shí)，應(yīng)在重點(diǎn)描述肺部的癥狀和體征同時(shí)，對(duì)外傷病人應(yīng)該有相對(duì)明確的臨床體表定位,至少是應(yīng)該定位到傷及到左邊還是右邊，大致是第幾肋骨有壓疼或懷疑骨折?可以說,放射科的診斷結(jié)果與臨床醫(yī)生提供的信息是密切相關(guān)的,有時(shí)候臨床的一些信息可以左右我們的診斷。4、對(duì)申請(qǐng)單的臨床診斷這一項(xiàng),除了寫目前病歷上所寫診斷的同時(shí)，還可將高度懷疑的診斷也寫上，并在其后面加上“？”，這樣會(huì)給放射科診斷提供更多的相關(guān)信息。 5、對(duì)檢查部位和目的填寫,是整個(gè)申請(qǐng)單的關(guān)鍵內(nèi)容，因此，一定要將這些內(nèi)容寫清楚并且要求準(zhǔn)確詳細(xì)。比如頸椎、胸椎、腰椎的檢查最好要寫明是椎體還是椎間盤（因掃描方式不一樣），并大致注明你想除外是哪幾個(gè)椎體或椎間盤的病變，這樣就會(huì)更有針對(duì)性。 有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)和影像標(biāo)準(zhǔn)在很多情況下是不一樣的。 希望臨床醫(yī)師能認(rèn)真填寫影像檢查申請(qǐng)單中的每一項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)放射科醫(yī)師更需加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的經(jīng)常性、多方面的溝通與交流，知道臨床