腎功能不全(新)

1、腎腎 功功 能能 不不 全全Renal Renal InsufficiencyInsufficiency 概述概述急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭第一節(jié)、概第一節(jié)、概 述述排泄代謝產(chǎn)物、毒物排泄代謝產(chǎn)物、毒物調(diào)節(jié)水、電、酸堿平衡調(diào)節(jié)水、電、酸堿平衡泌泌 尿尿內(nèi)分泌內(nèi)分泌腎功能腎功能分泌：腎素、分泌：腎素、PG、 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1，25（OH）2 D3滅活：胃泌素、甲狀旁腺素滅活：胃泌素、甲狀旁腺素內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（主要）（主要）造血造血鈣磷鈣磷血壓血壓一一 、概念、概念 當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)出當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)代謝費(fèi)物

2、堆積代謝費(fèi)物堆積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂紊亂以及腎以及腎內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合癥的臨床綜合癥稱為稱為腎功能不全腎功能不全，晚期稱，晚期稱腎功能衰竭腎功能衰竭。表現(xiàn)：尿質(zhì)、尿量的改變；表現(xiàn)：尿質(zhì)、尿量的改變； 高血壓、水腫、貧血、骨營(yíng)養(yǎng)不良高血壓、水腫、貧血、骨營(yíng)養(yǎng)不良 內(nèi)環(huán)境紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂等二、二、 病病 因因原發(fā)性腎損害原發(fā)性腎損害急、慢性腎小球腎炎急、慢性腎小球腎炎 腎病綜合癥腎病綜合癥腎小球腎小球腎間質(zhì)損害腎間質(zhì)損害間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎腎盂腎炎腎盂腎炎腎小管壞死腎小管壞死中毒中毒腎動(dòng)脈栓塞腎動(dòng)脈栓塞毒物、藥物毒物、藥物缺血缺血其它其它腎結(jié)核、腎結(jié)石

3、、腎腫瘤、多囊腎腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤、多囊腎繼發(fā)性腎損害：繼發(fā)性腎損害：指腎外疾病引起的腎臟繼發(fā)受累指腎外疾病引起的腎臟繼發(fā)受累SLE狼瘡腎狼瘡腎過敏性紫癜過敏性紫癜紫癜腎紫癜腎高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病腎小動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化嚴(yán)重?cái)D壓傷、溶血嚴(yán)重?cái)D壓傷、溶血血紅蛋白、肌紅蛋白損傷腎血紅蛋白、肌紅蛋白損傷腎急慢性尿路梗阻急慢性尿路梗阻 腎實(shí)質(zhì)受壓腎實(shí)質(zhì)受壓多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤異常免疫球蛋白沉積腎小管異常免疫球蛋白沉積腎小管全身循環(huán)障礙全身循環(huán)障礙休克腎休克腎三、三、 基本發(fā)病環(huán)節(jié)基本發(fā)病環(huán)節(jié)泌尿泌尿內(nèi)分泌內(nèi)分泌腎功能腎功能腎小球腎小球?yàn)V過濾過腎小管腎小管重吸收和再排泌重吸收和再排泌腎單

4、位腎單位1、腎小球?yàn)V過率、腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過功能障礙腎小球?yàn)V過功能障礙腎血流量腎血流量GFR有效濾過壓有效濾過壓濾過面積濾過面積（ 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 + ）有有 效效濾過壓濾過壓腎毛細(xì)血腎毛細(xì)血管管 血血 壓壓=血血 漿漿膠滲壓膠滲壓- -血漿血漿原尿原尿壓力壓力入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 25 = 60 - ( 10 + 25 )-少尿少尿 無尿無尿 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥1、腎小球?yàn)V過率、腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過功能障礙腎小球?yàn)V過功能障礙腎血流量腎血流量GFR有效濾過壓有效濾過壓濾過面積濾過面積（ 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 + ）有有 效效濾過壓濾過壓腎毛細(xì)血腎毛細(xì)血管管 血血 壓壓=血血 漿漿

5、膠滲壓膠滲壓- -血漿血漿原尿原尿壓力壓力入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 25 = 60 - ( 10 + 25 )-少尿少尿 無尿無尿 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥大量輸液大量輸液2、腎小球?yàn)V過膜通透性改變、腎小球?yàn)V過膜通透性改變尿質(zhì)改變尿質(zhì)改變?yōu)V過膜濾過膜內(nèi)：內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)：內(nèi)皮細(xì)胞窗孔窗孔外：足細(xì)胞外：足細(xì)胞 裂孔裂孔中：基底膜中：基底膜 纖維網(wǎng)眼纖維網(wǎng)眼分子選擇性屏障分子選擇性屏障血尿血尿決定濾出物分子量的大小決定濾出物分子量的大小糖胺多糖糖胺多糖帶負(fù)電荷帶負(fù)電荷電荷屏障電荷屏障蛋白尿蛋白尿影響白蛋白的濾出影響白蛋白的濾出腎小管功能障礙腎小管功能障礙鈉水潴留鈉水潴留RTA-型型腎性糖尿腎性糖

6、尿氨基酸尿氨基酸尿腎小管蛋白尿腎小管蛋白尿磷酸鹽尿磷酸鹽尿功能障礙功能障礙酚紅排泌量酚紅排泌量正常功能正常功能60%Na+、H2O90% HCO3-全部葡萄糖全部葡萄糖全部氨基酸全部氨基酸全部蛋白質(zhì)全部蛋白質(zhì)部分部分HPO42 -重吸收重吸收排泌：排泌： 酚紅酚紅 青霉素、造影劑青霉素、造影劑 對(duì)氨基馬尿酸對(duì)氨基馬尿酸近曲小管近曲小管 酚紅排泌試驗(yàn)酚紅排泌試驗(yàn) 對(duì)人體無害的染料對(duì)人體無害的染料, 6%, 6%腎小球?yàn)V出，腎小球?yàn)V出，94%94%腎小管排泌腎小管排泌髓袢小管髓袢小管 濃縮、稀釋濃縮、稀釋 多尿、多尿、低滲尿、等滲尿低滲尿、等滲尿正常功能正常功能功能障礙功能障礙H2OH2OCl -

7、Na+NaClH2OH2O尿素尿素皮皮質(zhì)質(zhì)內(nèi)內(nèi)髓髓外外髓髓遠(yuǎn)曲小管、集合管遠(yuǎn)曲小管、集合管水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂腎性尿崩癥腎性尿崩癥 RTA-型型 K+代謝紊亂代謝紊亂 重吸收：重吸收： 10%Na+、H2O （受（受ADH、ADL調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)）排排 泌：泌： H+、NH4+ K+、正常功能正常功能功能障礙功能障礙腎內(nèi)泌功能障礙腎內(nèi)泌功能障礙1、腎素、腎素近近 球球細(xì)細(xì) 胞胞腎素腎素肝臟肝臟血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶氨基肽酶醛固酮醛固酮 收縮血管收縮血管擴(kuò)容作用擴(kuò)容作用高血壓高血壓應(yīng)激原應(yīng)激原交感交感N血鈉血鈉GFR

8、致密斑致密斑腎血流腎血流牽牽 張張感受器感受器腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化腎小球腎炎腎小球腎炎2、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)近曲小管細(xì)胞近曲小管細(xì)胞來源來源作用作用激肽釋放酶激肽釋放酶激肽釋放酶激肽釋放酶-激肽激肽擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管緩激肽緩激肽激肽原激肽原-球蛋白球蛋白促前列腺素分泌促前列腺素分泌醛固酮醛固酮降血壓降血壓抑制重吸收鈉水抑制重吸收鈉水2、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)腎髓質(zhì)乳頭間質(zhì)細(xì)胞腎髓質(zhì)乳頭間質(zhì)細(xì)胞來源來源作用作用 抑制近曲小管重吸收鈉抑制近曲小管重吸收鈉 降低集合管對(duì)降低集合管對(duì)ADH的反應(yīng)的反應(yīng)PGE2PGA2縮容效應(yīng)縮容

9、效應(yīng)擴(kuò)張血管（腎）擴(kuò)張血管（腎）降血壓降血壓前列腺素前列腺素腎性高血壓腎性高血壓腎功能腎功能PGE2PGA2緩激肽緩激肽3、促紅細(xì)胞生成素（、促紅細(xì)胞生成素（EOP）腎功能腎功能 EOP腎性貧血腎性貧血來源來源作用作用近球細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、近球細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞促使骨髓干細(xì)胞分化為原紅細(xì)胞促使骨髓干細(xì)胞分化為原紅細(xì)胞 促使紅細(xì)胞成熟促使紅細(xì)胞成熟 促網(wǎng)織紅細(xì)胞入血促網(wǎng)織紅細(xì)胞入血 促血紅蛋白合成促血紅蛋白合成缺氧缺氧激活腺苷酸環(huán)化酶激活腺苷酸環(huán)化酶cAMP蛋白激酶蛋白激酶EOP25 -（OH）D34、 1，25-（OH）2D3食物食物皮膚合成皮膚合成來源來源肝肝

10、25-羥化酶羥化酶1，25-（OH）2D31-羥化酶羥化酶腎腎作用作用促近腸道吸收鈣磷促近腸道吸收鈣磷促進(jìn)骨骼鈣化和溶解促進(jìn)骨骼鈣化和溶解高活性高活性低血鈣低血鈣腎功能腎功能 腎性佝僂病腎性佝僂病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良VD無活性無活性 高活性高活性VD35、 滅活甲狀旁腺素和胃泌素滅活甲狀旁腺素和胃泌素甲狀旁腺素：甲狀旁腺素： 溶骨溶骨 (PTH) 抑制腎小管重吸收磷抑制腎小管重吸收磷胃泌素胃泌素: 促進(jìn)胃酸分泌促進(jìn)胃酸分泌 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良消化道潰瘍消化道潰瘍腎功能腎功能PTH胃泌素胃泌素第二節(jié)、急性腎功能衰竭第二節(jié)、急性腎功能衰竭 ( acute renal failur

11、e，ARF ) 各種病因在短時(shí)間內(nèi)，引起腎臟泌尿各種病因在短時(shí)間內(nèi)，引起腎臟泌尿功能急劇降低，以至機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重功能急劇降低，以至機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。紊亂的病理過程。 臨床表現(xiàn)：水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀臨床表現(xiàn)：水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒。血癥、代謝性酸中毒。 病情急，病程短病情急，病程短 主要是泌尿功能障礙主要是泌尿功能障礙特點(diǎn)特點(diǎn) 病因與分類病因與分類少尿型（多見）少尿型（多見）非少尿型非少尿型功能性功能性器質(zhì)性器質(zhì)性急性腎衰急性腎衰根據(jù)尿量根據(jù)尿量根據(jù)有無腎實(shí)質(zhì)損傷根據(jù)有無腎實(shí)質(zhì)損傷發(fā)病原因發(fā)病原因腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性1、腎前性急性腎衰、腎前性急

12、性腎衰失液、失血失液、失血心衰心衰過敏、感染過敏、感染有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量腎血腎血流量流量特點(diǎn)：特點(diǎn)：沒有腎實(shí)質(zhì)損害沒有腎實(shí)質(zhì)損害 功能性腎衰功能性腎衰腎灌注量急劇減少腎灌注量急劇減少腎血管腎血管收收 縮縮GFR2、腎性急性腎衰、腎性急性腎衰 腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性損害腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性損害 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 腎缺血腎缺血 雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞休克晚期（腎前性腎衰發(fā)展而來）休克晚期（腎前性腎衰發(fā)展而來） 腎中毒腎中毒重金屬類重金屬類汞、砷、鉛汞、砷、鉛有機(jī)化合物有機(jī)化合物四氯化碳、氯仿四氯化碳、氯仿藥物藥物慶大霉素、卡那霉素慶大霉素、卡那霉素生物毒素生物毒素蛇毒、蕈毒蛇毒、蕈毒內(nèi)源性生

13、物毒素內(nèi)源性生物毒素Hb、肌紅蛋白、肌紅蛋白、 周本氏蛋白周本氏蛋白 急性腎實(shí)質(zhì)性疾病急性腎實(shí)質(zhì)性疾病 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰特點(diǎn)：特點(diǎn)：有腎實(shí)質(zhì)損害有腎實(shí)質(zhì)損害3 3、腎后性、腎后性急性腎衰急性腎衰雙側(cè)尿路結(jié)石雙側(cè)尿路結(jié)石前列腺肥大、腫瘤前列腺肥大、腫瘤盆腔腫瘤壓迫盆腔腫瘤壓迫特點(diǎn)：特點(diǎn)：早期無實(shí)質(zhì)損傷早期無實(shí)質(zhì)損傷 及早解除梗阻腎功能迅速恢復(fù)及早解除梗阻腎功能迅速恢復(fù)尿路急性梗阻尿路急性梗阻腎盂積水腎盂積水腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓GFR尿路急性梗阻尿路急性梗阻腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒 近曲小管細(xì)胞受損近曲小管細(xì)胞

14、受損 腎灌注壓腎灌注壓 Na重吸收重吸收 遠(yuǎn)曲小管液遠(yuǎn)曲小管液Na+ 致密斑感受器致密斑感受器 （一）腎血流灌注減少（一）腎血流灌注減少少尿發(fā)病機(jī)制少尿發(fā)病機(jī)制腎毛細(xì)血腎毛細(xì)血管血壓管血壓GFR 入球小動(dòng)入球小動(dòng)脈脈 收收 縮縮（+）腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮血管緊張素系統(tǒng)興奮牽牽 張張感受器感受器（+）（二）腎小管阻塞（二）腎小管阻塞變變 性、壞性、壞 死死 細(xì)細(xì) 胞胞 脫落脫落磺胺磺胺 結(jié)晶結(jié)晶肌紅蛋白、肌紅蛋白、Hb管型管型腎小管阻塞腎小管阻塞 少尿少尿 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 GFR（三）原尿返漏（三）原尿返漏 原尿返漏原尿返漏 少尿少尿細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死間質(zhì)壓力間質(zhì)壓力腎小管受壓腎小管受壓腎小

15、管通透性腎小管通透性機(jī)能代謝的變化（臨床表現(xiàn)）機(jī)能代謝的變化（臨床表現(xiàn)）一、少尿期一、少尿期 危險(xiǎn)期、數(shù)天危險(xiǎn)期、數(shù)天數(shù)周、越久越差數(shù)周、越久越差 1、尿的變化、尿的變化 尿量的改變（功能性和器質(zhì)性）尿量的改變（功能性和器質(zhì)性） 少尿少尿（400ml/d）、無尿、無尿（100ml/d） 尿質(zhì)的改變（器質(zhì)性腎衰）尿質(zhì)的改變（器質(zhì)性腎衰） 尿鈉含量尿鈉含量 尿比重固定尿比重固定 血尿血尿 Pr尿尿 管型管型急性急性功能性功能性腎衰竭和腎衰竭和器質(zhì)性器質(zhì)性腎衰竭的鑒別腎衰竭的鑒別 尿指標(biāo)尿指標(biāo) 功能性功能性ARF 器質(zhì)性器質(zhì)性ARF 尿量尿量 尿比重尿比重 1.020 1.015或固定或固定1.01

16、0 尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) 700 250 尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) 20 40 尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40 ：1 10 ：1 尿蛋白尿蛋白 陰性至微量陰性至微量 + 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正?；菊?透明、顆粒、細(xì)胞管型透明、顆粒、細(xì)胞管型 紅細(xì)胞、白細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞 變性壞死上皮細(xì)胞變性壞死上皮細(xì)胞 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容 量出為入量出為入 2、 水潴留：水潴留：3、 氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥： GFR 血中血中 NPN消化、精神等癥狀消化、精神等癥狀排出排出 攝入攝入 內(nèi)生水內(nèi)生水水中毒水中毒腦水腫腦水腫心功能不全心功能不全（BUN、尿酸、肌酐）、尿

17、酸、肌酐）蛋白分解代謝蛋白分解代謝5、高鉀血癥、高鉀血癥：是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。少尿少尿 組織分解組織分解 酸中毒酸中毒 低鈉低鈉 輸庫(kù)存血輸庫(kù)存血心律失常、室顫、心臟驟停心律失常、室顫、心臟驟停4、代謝性酸中毒（、代謝性酸中毒（AG增大型）增大型）GFR、腎泌、腎泌H+、HN3、HCO3- 重吸收重吸收心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、CNS抑制抑制二、多尿期二、多尿期 尿量尿量2000ml/d 腎功能開始恢復(fù)腎功能開始恢復(fù) 1-2周周三、恢復(fù)期三、恢復(fù)期 6個(gè)月個(gè)月1年年 可痊愈可轉(zhuǎn)為慢性?？扇赊D(zhuǎn)為慢性。多尿機(jī)制多尿機(jī)制 腎血流恢復(fù)、腎血流恢復(fù)、GFR恢復(fù)、原尿恢復(fù)、原尿 新生腎小

18、管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，重吸收差新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，重吸收差 間質(zhì)水腫消退、管型被沖走，間質(zhì)水腫消退、管型被沖走， 阻塞解除阻塞解除 尿素濾出尿素濾出，滲透性利尿，滲透性利尿 注意注意 早期早期 仍有氮質(zhì)血癥、高鉀仍有氮質(zhì)血癥、高鉀 晚期晚期 脫水、低鉀脫水、低鉀 各種慢性腎臟疾病引起各種慢性腎臟疾病引起腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞，破壞，當(dāng)殘存腎單位不足以代償時(shí)，體內(nèi)當(dāng)殘存腎單位不足以代償時(shí)，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)代謝廢物堆積，水、電、酸堿紊代謝廢物堆積，水、電、酸堿紊亂亂及及腎內(nèi)泌功能障礙腎內(nèi)泌功能障礙的病理過程的病理過程。特點(diǎn)特點(diǎn)： 病程慢長(zhǎng)病程慢長(zhǎng) 兩方面功能均受累兩方面功能

19、均受累 結(jié)局差，以尿毒癥而告終。結(jié)局差，以尿毒癥而告終。第三節(jié)、慢性腎功能衰竭第三節(jié)、慢性腎功能衰竭 (chronic renal failure，CRF） (以往以往5060%)現(xiàn)在主要原因現(xiàn)在主要原因病病 因因 凡能引起腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害的疾病，最凡能引起腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害的疾病，最終都可導(dǎo)致慢性腎衰。終都可導(dǎo)致慢性腎衰。 原發(fā)原發(fā)（腎疾病腎疾?。┞阅I小球腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎(女性多見）女性多見）多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤、多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎外傷、藥物性腎損傷腎外傷、藥物性腎損傷 繼發(fā)繼發(fā)（全身疾病全身疾病） 高血壓性腎硬化高血壓性腎硬化 糖尿病腎病糖尿病腎病 尿路

20、慢性梗阻尿路慢性梗阻下尿路梗阻（下尿路梗阻（膀胱結(jié)石、腫瘤膀胱結(jié)石、腫瘤 前列腺肥大前列腺肥大 尿道結(jié)石、腫瘤尿道結(jié)石、腫瘤）無無尿尿潴留潴留有有尿尿潴留潴留腎盂腎盂輸尿管輸尿管膀胱膀胱尿道尿道上尿路梗阻（上尿路梗阻（腎盂結(jié)石腎盂結(jié)石 輸尿管狹窄輸尿管狹窄）膀胱膀胱機(jī)機(jī) 制制 鍵存腎單位學(xué)說：鍵存腎單位學(xué)說： 1960年年慢慢 性性腎疾病腎疾病喪失功能喪失功能的腎單位的腎單位鍵存腎單位鍵存腎單位 少少多多代償代償內(nèi)環(huán)境恒定內(nèi)環(huán)境恒定發(fā)展發(fā)展腎腎衰衰少少多多內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂失代償失代償 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 : 1972 CRFCRF時(shí)體內(nèi)某些物質(zhì)的積聚，并非全部由于時(shí)體內(nèi)某些物質(zhì)的積聚

21、，并非全部由于腎臟清除減少所致，有些是機(jī)體為了糾正代腎臟清除減少所致，有些是機(jī)體為了糾正代謝失調(diào)的一種適應(yīng)反應(yīng)，其結(jié)果又導(dǎo)致新的謝失調(diào)的一種適應(yīng)反應(yīng)，其結(jié)果又導(dǎo)致新的失衡，如此周而復(fù)始，造成了進(jìn)行性損害。失衡，如此周而復(fù)始，造成了進(jìn)行性損害。GFR 腎單位腎單位溶質(zhì)溶質(zhì)潴留潴留體液因體液因子分泌子分泌促進(jìn)溶質(zhì)排泌（矯正）促進(jìn)溶質(zhì)排泌（矯正）產(chǎn)生不良影（失衡）產(chǎn)生不良影（失衡）血磷血磷 PTH PTH血鈣血鈣抑制腎小管磷重吸收抑制腎小管磷重吸收促進(jìn)溶骨促進(jìn)溶骨 腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說( (“三高學(xué)說”) ) 19821982鍵存腎單位鍵存腎單位 血漿流量血漿流量 毛細(xì)血管跨膜壓毛細(xì)

22、血管跨膜壓鍵存腎單位鍵存腎單位腎小球腎小球肥肥 大大纖維化纖維化硬硬 化化腎腎 小小 球球過度濾過過度濾過腎單位腎單位高灌注高灌注高壓力高壓力高濾過高濾過 腎小管腎小管- -間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說鍵存腎單位腎小管高代謝鍵存腎單位腎小管高代謝 剩余腎單位的腎小管高代謝，氧自由基生成增剩余腎單位的腎小管高代謝，氧自由基生成增多，清除減少多，清除減少,進(jìn)一步引起脂質(zhì)過氧化作用過強(qiáng)進(jìn)一步引起脂質(zhì)過氧化作用過強(qiáng),進(jìn)進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞和組織的損傷，使腎單位進(jìn)一步喪失而導(dǎo)致細(xì)胞和組織的損傷，使腎單位進(jìn)一步喪失.蛋白尿蛋白尿 堵塞腎小管堵塞腎小管被腎小管細(xì)胞重吸收發(fā)生蛋白應(yīng)激被腎小管細(xì)胞重吸收發(fā)生蛋白應(yīng)激

23、30mg/dl發(fā)病過程（分期）發(fā)病過程（分期）（腎功能）（腎功能）內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%NPN有臨床表現(xiàn)有臨床表現(xiàn)無癥狀無癥狀受損腎單位受損腎單位尿毒癥期尿毒癥期90%腎毒性腦病腎毒性腦病多系統(tǒng)功能障礙多系統(tǒng)功能障礙80mg/dl癥狀加重，高磷、低鈣癥狀加重，高磷、低鈣酸中毒、重度貧血酸中毒、重度貧血20腎功能衰竭期腎功能衰竭期7090% 30腎儲(chǔ)備能力降低期腎儲(chǔ)備能力降低期2550% 2560mg/dl腎功能不全期腎功能不全期5070%多尿、夜尿多尿、夜尿輕度貧血輕度貧血機(jī)體變化機(jī)體變化一、一、 泌尿功能障礙泌尿功能障礙夜尿：夜尿：夜間尿量夜間尿量白天白天 重要標(biāo)

24、志重要標(biāo)志 1 1、尿量和尿比重、尿量和尿比重低滲尿、等滲尿：低滲尿、等滲尿： 濃縮濃縮（早期），尿比重（早期），尿比重1.020（低滲尿）（低滲尿） 濃縮稀釋濃縮稀釋，比重固定在，比重固定在1.010左右左右（等滲尿）（等滲尿）多尿：多尿：尿量尿量2000ml/d （常見）（常見）濃縮功能濃縮功能慢性腎疾患慢性腎疾患（血管少）（血管少）髓袢易受損髓袢易受損殘存腎單位殘存腎單位血流代償血流代償濾過濾過原尿流速快原尿流速快腎小管來腎小管來不及吸收不及吸收滲透性利尿滲透性利尿溶質(zhì)溶質(zhì)多尿多尿排出排出濃縮尿濃縮尿500ml2000ml等滲尿等滲尿維持內(nèi)環(huán)境恒定維持內(nèi)環(huán)境恒定 正常飲食每日產(chǎn)生正常飲食

25、每日產(chǎn)生600m0sm溶質(zhì)溶質(zhì) 多尿的意義多尿的意義 濃縮尿濃縮尿1000ml尿可排出尿可排出1200 m0sm溶質(zhì)溶質(zhì)等滲尿等滲尿1000ml只能排出只能排出 300 m0sm溶質(zhì)溶質(zhì)2 2、尿質(zhì)的變化、尿質(zhì)的變化蛋白尿：蛋白尿：濾過多，重吸收少濾過多，重吸收少血血 尿：尿：基底膜破壞，尿中有紅細(xì)胞基底膜破壞，尿中有紅細(xì)胞膿膿 尿：尿：尿中出現(xiàn)大量變性白細(xì)胞尿中出現(xiàn)大量變性白細(xì)胞管管 型型二、二、 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥BUNBUN 常用指標(biāo)、占常用指標(biāo)、占NPN一半，一半，1020mg% 受蛋白攝入和分解影響受蛋白攝入和分解影響 NPNNPN（尿素、肌酐）（尿素、肌酐）GFRNPN40mg%內(nèi)生

26、肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 （敏感指標(biāo)）敏感指標(biāo)）尿肌酐尿肌酐每分尿量每分尿量血肌酐血肌酐少尿少尿 : 晚期出現(xiàn)晚期出現(xiàn) 健存腎單位過少健存腎單位過少血肌酐血肌酐三、水、電解質(zhì)、酸堿失衡三、水、電解質(zhì)、酸堿失衡1、水代謝障礙、水代謝障礙 攝水過多攝水過多水腫水腫嚴(yán)格限水嚴(yán)格限水脫水脫水處理注意處理注意腎衰時(shí)，腎對(duì)水的調(diào)節(jié)很脆弱，適應(yīng)范圍腎衰時(shí)，腎對(duì)水的調(diào)節(jié)很脆弱，適應(yīng)范圍窄窄不要嚴(yán)格限水；給水要分布在不要嚴(yán)格限水；給水要分布在24小時(shí)小時(shí)2、鈉代謝障礙、鈉代謝障礙易出現(xiàn)易出現(xiàn)低鈉血癥、鈉潴留低鈉血癥、鈉潴留正常人正常人 尿鈉變動(dòng)范圍尿鈉變動(dòng)范圍 0500mmol腎腎 衰衰 尿鈉變動(dòng)范圍尿鈉變動(dòng)范

27、圍 2570mmol處理注意處理注意不主張嚴(yán)格限鹽；補(bǔ)鹽要適當(dāng)不主張嚴(yán)格限鹽；補(bǔ)鹽要適當(dāng)3、鉀代謝障礙、鉀代謝障礙長(zhǎng)時(shí)間維持正常長(zhǎng)時(shí)間維持正常低鉀低鉀：厭食、嘔吐、腹瀉、反復(fù)使用利尿劑厭食、嘔吐、腹瀉、反復(fù)使用利尿劑高鉀高鉀：少尿，嚴(yán)重感染、代酸，含鉀藥物少尿，嚴(yán)重感染、代酸，含鉀藥物4、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒AG正常型正常型酸中毒酸中毒（早）（早）AG增高型增高型酸中毒酸中毒（晚）（晚）腎小管泌腎小管泌NH3 PTH抑制碳酸酐酶活性抑制碳酸酐酶活性,泌泌H+GFR，硫酸根、磷酸根濾出，硫酸根、磷酸根濾出腸吸收腸吸收Ca2+ 1，25-（OH）2-D3PTH 溶骨加強(qiáng)溶骨加強(qiáng) 5、鈣、磷代

28、謝障礙、鈣、磷代謝障礙 高磷低鈣高磷低鈣毒物潴留毒物潴留腸粘膜受損腸粘膜受損 腸排腸排P增加增加磷酸鈣磷酸鈣（ Ca2+ P=40） 血血Ca2+ 腎單位腎單位P濾出濾出血血PGFR 慢性腎衰患者血鈣下降，病人很少發(fā)生慢性腎衰患者血鈣下降，病人很少發(fā)生手足抽搦，為什么？手足抽搦，為什么？u 酸中毒使結(jié)合鈣的解離度酸中毒使結(jié)合鈣的解離度，故游離，故游離 鈣不減少鈣不減少 u 慢性腎衰蛋白大量丟失，結(jié)合鈣減慢性腎衰蛋白大量丟失，結(jié)合鈣減 少、游離鈣并不少。少、游離鈣并不少。游離鈣游離鈣結(jié)合鈣結(jié)合鈣Ca2+Pr - Ca2+ Pr - +H+H+1 腎性高血壓腎性高血壓鈉水潴留鈉水潴留腎排鈉、水腎排

29、鈉、水鈉水潴留鈉水潴留血容量血容量血壓血壓稱稱鈉依賴性高血壓鈉依賴性高血壓，限鹽、利尿可降壓。，限鹽、利尿可降壓。腎素腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)稱為稱為腎素依賴性高血壓腎素依賴性高血壓，抗血管緊張素藥物治療，抗血管緊張素藥物治療若限鹽、利尿可適得其反若限鹽、利尿可適得其反血管收縮血管收縮外周阻力外周阻力血壓血壓腎產(chǎn)生舒血管物質(zhì)減少腎產(chǎn)生舒血管物質(zhì)減少激肽、激肽、PGA2、PGE2降壓物質(zhì)降壓物質(zhì)血壓血壓四、器官系統(tǒng)功能障礙四、器官系統(tǒng)功能障礙2、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 繼發(fā)于繼發(fā)于CRFCRF的骨代謝病的骨代謝病 成人表現(xiàn)為成人表現(xiàn)為 骨軟化，骨質(zhì)疏松，纖維性骨

30、炎，骨軟化，骨質(zhì)疏松，纖維性骨炎， 轉(zhuǎn)移性鈣化；轉(zhuǎn)移性鈣化； 幼兒表現(xiàn)為幼兒表現(xiàn)為 腎性佝僂病腎性佝僂病 【機(jī)制】【機(jī)制】 繼發(fā)性繼發(fā)性PTH溶骨溶骨 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 VD活化障礙活化障礙腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨骼鈣化障礙骨骼鈣化障礙 酸中毒酸中毒骨骼緩沖骨骼緩沖骨鹽溶解骨鹽溶解骨軟化骨軟化3、出血與腎性貧血、出血與腎性貧血貧血貧血: 97%病人伴有，往往是就診的信號(hào)病人伴有，往往是就診的信號(hào)出血：出血： 毒物抑制血小板功能毒物抑制血小板功能（PF3、粘附聚集、粘附聚集）機(jī)制機(jī)制促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素毒性物質(zhì)抑制骨髓造血毒性物質(zhì)抑制骨髓造血毒性物質(zhì)使紅細(xì)胞破壞增加毒性物質(zhì)使紅細(xì)胞破壞增加

31、出血出血毒性物質(zhì)損傷腸黏膜，鐵和毒性物質(zhì)損傷腸黏膜，鐵和Pr吸收吸收紅細(xì)胞紅細(xì)胞生成生成尿毒癥尿毒癥 在急慢性腎功能衰竭晚期，除水、電解在急慢性腎功能衰竭晚期，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還會(huì)出現(xiàn)因外，還會(huì)出現(xiàn)因內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積而在體內(nèi)蓄積而引起的一系列引起的一系列自身中毒癥狀自身中毒癥狀，稱尿毒癥。，稱尿毒癥。 是多種腎病發(fā)展的最終結(jié)局又稱是多種腎病發(fā)展的最終結(jié)局又稱 終末期腎病終末期腎病尿毒癥毒素尿毒癥毒素 現(xiàn)有現(xiàn)有200多種多種PTH胍類化合物胍類化合物尿素尿素胺類胺類 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)來源來源1、正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積、正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積（尿素、胍、多胺）（尿素、胍、多胺）2、外源毒物未經(jīng)排出、外源毒物未經(jīng)排出（鋁）（鋁）3、毒性物質(zhì)在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生新的毒性物質(zhì)、毒性物質(zhì)在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生新的毒性物質(zhì) （尿素分解產(chǎn)物氰酸鹽）（尿素分解產(chǎn)物氰酸鹽）4、