胰島素起始治療(八一賓館)資料講解

1、|胰島素起始治療(八一賓館)UKPDS的啟示：的啟示：隨著病程進(jìn)展，隨著病程進(jìn)展，2型糖尿病患者型糖尿病患者細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退診斷時(shí)間（年）細(xì)胞功能(%)N = 376診斷糖尿病時(shí)細(xì)胞功能降低超過50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249UKPDS提示：在確診6年后大約50以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practic

2、e 2005; 6:13.從 UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者) 需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長隨糖尿病病程的延長而而增加增加藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療藥物治療口口服服降降糖糖藥藥物物胰胰島島素素治治療療傳統(tǒng)傳統(tǒng)T2DM治療手段治療手段: “治療治療-失敗模式失敗模式”Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabete

3、s. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631;Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005; 59:134555.眾人皆知的傳統(tǒng)治療模式:以控制癥狀為目標(biāo)，胰島素啟動(dòng)晚，血糖控制不理想786910口服藥 單藥飲食和運(yùn)動(dòng)口服藥 聯(lián)用口服藥 增加劑量口服藥和每日多次胰島素口服藥和基礎(chǔ)胰島素HbA1c, %平均HbA1c 糖尿病病程時(shí)間ADA目標(biāo)769810平均HbA1c HbA1c（%）糖尿病病程口服藥 單藥飲食和運(yùn)動(dòng)口服藥 聯(lián)用口服藥 劑量增加每日多次胰島素注射口服藥和胰島素時(shí)間Campbell IW. Need for intens

4、ive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355.眾人皆知的傳統(tǒng)治療模式當(dāng)前的治療模式當(dāng)前的治療模式以血糖達(dá)標(biāo)為驅(qū)動(dòng)力的階梯治療方案高血糖治療路徑高血糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南. 2013年版.|血糖控制目標(biāo)個(gè)體化是關(guān)鍵：年輕健康的患者采用相對嚴(yán)格的目標(biāo)（6.0%6.5%）；對于老年、有合并癥以及低血糖傾向的患者采用相對寬松的目（7.5%8.

5、0%+）。 AACE=美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會CDS=中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會ADA=美國糖尿病協(xié)會HbA1c=糖化學(xué)紅蛋白IDF=國際糖尿病聯(lián)盟血糖變量ADAAACEIDFCDS糖化血紅蛋白（%）7.06.57.07.0空腹/餐前血糖，mmol/L 4.4-7.26.16.54.4-7.0餐后血糖，mmol/L10.07.89.010Diabetes Care January 2016 39:Supplement 1 S1-S2;AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1)Diabetes Res Clin Pract.

6、 2014 Apr;104(1):1-52. 2013 CDS 中國2型糖尿病防治指南設(shè)定個(gè)體化治療目標(biāo)設(shè)定個(gè)體化治療目標(biāo)l更嚴(yán)格的血糖控制更嚴(yán)格的血糖控制v適應(yīng)人群：糖尿病病程短，可預(yù)見的生存期長，無嚴(yán)重冠心病v控制目標(biāo)：HbA1C 7%, 如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低l更寬松的血糖控制更寬松的血糖控制適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；可預(yù)見的生存期有限的；嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾病；糖尿病病程長控制目標(biāo)：比HbA1C 7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐

7、時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或或或或胰島素治療路徑胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14 U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐

8、前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射起始基礎(chǔ)胰島素起始基礎(chǔ)胰島素l繼續(xù)口服降糖藥物治療，繼續(xù)口服降糖藥物治療， 聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射n能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，從而改善全天的血糖控制從而改善全天的血糖控制n每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，

9、依從性好朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:210基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量為起始劑量為0.2 U/kg劑量調(diào)節(jié)劑量調(diào)節(jié)n根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量n通常每3-5日調(diào)整一次劑量n根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4 U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)如如3個(gè)月后個(gè)月后n空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)n應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.預(yù)混胰島素中國糖尿病患者特點(diǎn)預(yù)混胰島素簡單、方便地解決兩個(gè)主要問題全面改善細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素分泌不足預(yù)混胰島素含有速效成分良好降

10、低餐后血糖細(xì)胞PPG中華內(nèi)分泌學(xué)會,預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識,藥品評價(jià),2013,VOL10,NO.11,P33-38 4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時(shí)間口服藥預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素2010年中國指南提出：口服藥失效或初始血糖高的患者可以應(yīng)用每日1-2次預(yù)混胰島素治療預(yù)混胰島素2次/日全面控制血糖預(yù)混胰島素劑型預(yù)混胰島素劑型l低預(yù)混人胰島素主要為低預(yù)混人胰島素主要為70/30劑型劑型(30%短效短效+70%中效中效)，如，如甘舒霖甘舒霖30R等。等。l中預(yù)混人胰島素主要為中預(yù)混人胰島素主要為50/50劑型劑型(50%短效

11、短效+50%中效中效)，如，如甘舒霖甘舒霖50R等。等。l預(yù)混人胰島素新劑型：預(yù)混人胰島素新劑型：60/4060/40劑型（劑型（40%短效短效+60%中效，）中效，）如甘舒霖如甘舒霖40R40R種類種類起效時(shí)間起效時(shí)間峰值時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間70/30劑型劑型0.5h 2-12h14-24h60/40 劑型劑型 0.5h 2-8h 24h 50/50 劑型劑型 0.5h 2-3h 10-24h |預(yù)混胰島素注射和血糖監(jiān)測點(diǎn)預(yù)混胰島素注射和血糖監(jiān)測點(diǎn)次日2am 監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量 如果空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)

12、測餐后血糖以優(yōu)化治療方案中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2015版互動(dòng)問題：預(yù)混人胰島素劑型如何選擇互動(dòng)問題：預(yù)混人胰島素劑型如何選擇?預(yù)混胰島素30R30R70%N30R vs. 50R預(yù)混胰島素50R50R50%N作用特點(diǎn)不同：50R短效胰島素比例多于30R，而中效胰島素比例少于30R空腹血糖較高者宜選用30R；空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量和調(diào)節(jié)每日一次預(yù)混胰島素每日一次預(yù)混胰島素n起始劑量l0.2 U/kg體重/日l晚餐前注射n劑量調(diào)整l根據(jù)患者空腹血糖調(diào)整胰島素用量l3-5日調(diào)整一次l每次調(diào)整量1- 4Ul直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日兩次預(yù)混胰島素每日兩次預(yù)混胰島

13、素n起始劑量l0.4-0.6 U/kg體重/日l按1:1比例分配到早餐/晚餐前n劑量調(diào)整l根據(jù)空腹，晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量l每3-5日調(diào)整一次l根據(jù)血糖水平每次調(diào)整量在1- 4Ul直至血糖達(dá)標(biāo)n當(dāng)使用每日當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑用胰島素促泌劑中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.何時(shí)選擇預(yù)混胰島素為起始？lHbAHbA1c1c較高的較高的T2DMT2DM患者，患者，不適合基礎(chǔ)胰島素，不適合基礎(chǔ)胰島素，可直接使用可直接使用預(yù)混胰島素起始預(yù)混胰島素起始ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pr

14、act. 2007;13(Suppl 1) 2007 新診斷新診斷2 2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑短期胰島素強(qiáng)化治療使短期胰島素強(qiáng)化治療使細(xì)胞功能獲得長期緩細(xì)胞功能獲得長期緩解解Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.翁建平教授為主要研究者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)比較了短期胰島素強(qiáng)化治療或短期口服降糖藥治療對新診斷2型糖尿病患者胰島細(xì)胞功能和糖尿病緩解率的影響?；颊弑浑S機(jī)分配到胰島素治療組（CSII或MDI）或口服降糖藥組，開始快速降糖治療。當(dāng)維持2周血糖正常之后，治療停止。隨后患者只用飲食和運(yùn)動(dòng)治療并隨訪。強(qiáng)化治療后，體現(xiàn)細(xì)胞功能的HomaB指數(shù)和急性胰島素反應(yīng)有明顯的改進(jìn)。治療前治療前治療后治療后治療后一年治療后一年CSIICSII MDIMDI OHAOHA Non remissionNon remission14001400 12001200 10001000 800800 600600 400400 200200 -200-200 0 0 P0.0001P7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 或餐后或餐后2 h 2 h 血糖血糖 10.0 10.0 mmol/Lmmol/L）重新起始藥物治療）重新起始藥物治療小小結(jié)結(jié) l隨著隨著病程病程延