狂犬病暴露解析及傷口處理

1、成都市第六人民醫(yī)院急診科成都市第六人民醫(yī)院急診科周周 超超狂犬病的主要傳染源狂犬病的主要傳染源區(qū)域區(qū)域 主要宿主主要宿主 亞洲亞洲狗，狼，貓，貓鼬狗，狼，貓，貓鼬，非洲非洲狗，豺，貓鼬，狐貍狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲拉丁美洲狗，蝙蝠狗，蝙蝠北美洲北美洲臭鼬，浣熊，狐貍臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠，蝙蝠加勒比海地區(qū)加勒比海地區(qū)貓鼬貓鼬西歐西歐狐貍狐貍 ，蝙蝠，蝙蝠東歐東歐狐貍，狗狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢缀跛械臏匮獎(jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。 狂犬病暴

2、露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。（有可能接觸病毒） 通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎（死亡率死亡率100%）在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒被動(dòng)物咬傷而感染病毒人對(duì)狂犬病毒沒有自然免疫力，無(wú)隱性感人對(duì)狂犬病毒沒有自然免疫力，無(wú)隱性感染者。染

3、者。人人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能，如能及時(shí)規(guī)范處理傷口、接種疫及時(shí)規(guī)范處理傷口、接種疫苗、注射免疫球蛋白苗、注射免疫球蛋白/抗血清抗血清，發(fā)生率可降，發(fā)生率可降到到1%以下。（從以下。（從30-70%到到1%，可見規(guī)范，可見規(guī)范處理的重要性。）處理的重要性。）狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn) 頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。 I級(jí)：接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)椋?級(jí)：裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦

4、傷為； 級(jí)：?jiǎn)翁幓蛘叨嗵庁灤┬云つw咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為。暴露分級(jí)釋義暴露分級(jí)釋義I級(jí)級(jí)：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2.完好的皮膚被舔 簡(jiǎn)單說(shuō)就是有接觸未受傷簡(jiǎn)單說(shuō)就是有接觸未受傷暴露分級(jí)釋義暴露分級(jí)釋義II級(jí)級(jí)：符合以下情況之一者：符合以下情況之一者 1、裸露的皮膚被輕咬、裸露的皮膚被輕咬 2、無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷、無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷 簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒有出血簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損,在難以用肉眼判在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露

5、處，如有疼痛感為II級(jí)，無(wú)疼痛級(jí)，無(wú)疼痛為為I級(jí)，級(jí)，不能夠肯定時(shí)算不能夠肯定時(shí)算II級(jí)級(jí)。III級(jí)級(jí)：符合以下情況之一者符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：?jiǎn)翁幓蚨嗵庁灤┬云つw咬傷或抓傷： “貫貫穿性穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)

6、肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的損傷或者粘膜接觸出血的損傷或者粘膜接觸暴露分級(jí)釋義暴露分級(jí)釋義分級(jí)確認(rèn)處置原則 判定為I級(jí)暴露者，無(wú)需進(jìn)行處置。 判定為級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。 為什么頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置：發(fā)病概率高、沖洗困難是主要原因。 判定為級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。 級(jí)暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！級(jí)暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！ 缺

7、一步必須說(shuō)明原因并且要簽字缺一步必須說(shuō)明原因并且要簽字 標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！ 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 傷口沖洗：傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。 消毒處

8、理：消毒處理：徹底沖洗后用23%碘酒或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。 為什么越早越好？ 最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量：沖洗、消毒及應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑、應(yīng)用合格疫苗。 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小預(yù)防免疫，越早越好預(yù)防免疫，越早越好一旦感染一旦感染 (被動(dòng)物致傷被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎死亡幾乎不可避免不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取統(tǒng)前及早采取措施措施侵入神經(jīng)系

9、統(tǒng)后侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展段阻止病程發(fā)展 對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅； 對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅； 對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。 如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面

10、容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 。規(guī)范處置與傷口縫合的關(guān)系：規(guī)范處置與傷口縫合的關(guān)系： 規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應(yīng)該會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。 感染概率相差很??！可是美容、功能恢復(fù)相差很大。l最大限度清除污染在傷口上的病毒；l水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；l狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制

11、劑等較為敏感從而殺滅病毒。 規(guī)范的處理規(guī)范的處理 可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量1、首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來(lái)可能的糾紛提供證據(jù)；2、用無(wú)菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，反復(fù)沖洗；3、用無(wú)菌敷料保護(hù)傷口；4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍；5、麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦（II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過(guò)第5個(gè)步驟）；6、使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；7、用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而

12、做到全面徹底， 交替至少15分鐘； 8、用雙氧水、生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；9、消毒傷口：l徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口；l如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理。何種情況下縫合何種情況下縫合? ?l傷口較大；l面部重傷影響面容時(shí)；l其它。傷口縫合的方式：傷口縫合的方式：一期縫合；延期縫合；一期或者延期縫合原則。如何縫合暴露后傷口？如何縫合暴露后傷口？ 先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎； 傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的

13、排除； 縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流。傷口縫合以后注意事項(xiàng)：傷口縫合以后注意事項(xiàng)： 每日換藥，觀察傷口情況 必要時(shí)拆除。l如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除；l應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者： 注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染； 用雙氧水沖洗。沖洗傷口；清創(chuàng)；應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑；縫合傷口；注射疫苗。 特殊部位的傷口處理。 眼部眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘

14、膜外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù) 。 接種程序：接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。 注射部位：注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射（臀部脂肪太厚）。 如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。 強(qiáng)調(diào)的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說(shuō)明

15、書。 嬰幼兒：以前是6歲，現(xiàn)在明確是2歲以下大腿前外側(cè)肌注射。 禁止臀部注射： 由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè),而且腹股溝免疫反應(yīng)差。 必須強(qiáng)調(diào)按時(shí)全程； 病人自己沒按時(shí)來(lái)可以，但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯(cuò)時(shí)間； 具體工作：前三針是基礎(chǔ)免疫，錯(cuò)后時(shí)間太多重來(lái)；無(wú)特別情況不要提前。第四、五針可以時(shí)間長(zhǎng)點(diǎn)，錯(cuò)后了原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延 。 狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序?？袢呙缃臃N

16、毒副反應(yīng)的注意事項(xiàng)：狂犬疫苗接種毒副反應(yīng)的注意事項(xiàng)： 無(wú)任何禁忌癥； 出現(xiàn)反應(yīng)不要重新接種； 局部紅腫、硬結(jié)不能夠輕易診斷感染。 被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg），如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射 。 級(jí)暴露者； 免疫功能低下者的級(jí)暴露者； 傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者。 人源狂犬病免疫球蛋白； 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 異源性?。?接種不良反應(yīng)發(fā)生率低；

17、 使用較為安全，不需做皮試； 半衰期為21天左右。 注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。 如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射

18、在同一部位；禁止用同一注 射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑 。 對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。剩余被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。l應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）；l開始疫苗接種后7天內(nèi)注射被動(dòng)免疫制劑仍有效； 盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍； 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口； 所有傷口均需覆蓋； 在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑； 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射。傷口周圍侵潤(rùn)注射示范傷口邊緣進(jìn)針；深度超過(guò)傷口；邊注射邊退針；避免傷口進(jìn)針；避免注入血管；避免多次重復(fù)；避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織；進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度；浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)；手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血；當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉；遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響；深部肌肉注射時(shí)，無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可；l剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位： 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方?。灰呙缃臃N于對(duì)側(cè)。 下肢及胸部