類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療

1、1類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療迪慶香格里拉人民醫(yī)院普外科 副主任醫(yī)師：和金松2015年4月9日 2RA是一個(gè)累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的慢性、全身性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎慢性、對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%0.36%，歐美為1%,80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:160%70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidru:mtdfact

2、or, RF）概概 述述3臨床表現(xiàn) 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一 對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥或滑膜肥厚引起 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等僵、痛、腫、畸僵、痛、腫、畸4骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指近端指間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)5關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 原因：關(guān)節(jié)腔積液

3、；關(guān)節(jié)周?chē)浽颍宏P(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚 對(duì)稱(chēng)性對(duì)稱(chēng)性 形狀：梭形形狀：梭形8 黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。9早期早期/晚期晚期RA的滑膜與骨質(zhì)表現(xiàn)的滑膜與骨質(zhì)表現(xiàn)14梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形 原因：原因：1 1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直強(qiáng)直2 2、關(guān)節(jié)周?chē)募‰旌晚g帶損、關(guān)節(jié)周?chē)募‰旌晚g帶損傷傷3 3、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣攣關(guān)節(jié)畸形16天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形17 尚不完全清楚尚

4、不完全清楚（一）感染因子（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾?。ㄈ┘に兀ㄈ┘に夭?因18機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子等 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn) IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-

5、6、IL-8增多 滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程發(fā)病機(jī)制19 RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis） 內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病 理20實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 1. .一般指標(biāo)一般指標(biāo) 2.2.急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物 3.3.類(lèi)風(fēng)濕因子（類(lèi)風(fēng)濕因子（RFRF）、抗）、抗CCPCCP抗體抗體 白細(xì)胞正?；蜉p度升高白細(xì)胞正?；蜉p度升高 小細(xì)胞低色素

6、性貧血小細(xì)胞低色素性貧血 補(bǔ)體多正?；蜉p度升高補(bǔ)體多正?；蜉p度升高 免疫球蛋白輕度升高免疫球蛋白輕度升高21 血沉（血沉（ESRESR） 指紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率指紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率 影響血沉的因素影響血沉的因素 紅細(xì)胞因素紅細(xì)胞因素(1)(1)紅細(xì)胞的數(shù)量紅細(xì)胞的數(shù)量(2)(2)紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài)(3)(3)紅細(xì)胞紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)的聚集狀態(tài) 血漿因素血漿因素 纖維蛋白原纖維蛋白原, ,球蛋白球蛋白, ,膽固醇等可引起血沉膽固醇等可引起血沉增快增快, ,白蛋白白蛋白, ,糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢血沉增高各種炎癥高膽固醇血癥貧血惡性腫瘤1212歲以下兒童

7、歲以下兒童紅細(xì)胞生理性低下紅細(xì)胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年齡增長(zhǎng)，老年人年齡增長(zhǎng)，纖維蛋白含量增高纖維蛋白含量增高22C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP）CRPCRP是一種敏感的炎癥標(biāo)志物，急性創(chuàng)傷和感染是一種敏感的炎癥標(biāo)志物，急性創(chuàng)傷和感染期濃度急劇增高期濃度急劇增高有部分有部分RFRF陰性的患者可以通過(guò)陰性的患者可以通過(guò)CRPCRP檢測(cè)避免漏診檢測(cè)避免漏診國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明，活動(dòng)期國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明，活動(dòng)期RARA患者患者CRPCRP高于緩高于緩解期解期RARA患者，兩者患者，兩者CRPCRP均高于正常對(duì)照人。均高于正常對(duì)照人。23類(lèi)風(fēng)濕因子（RF） 生理作用生理作用 在健康人體

8、內(nèi)產(chǎn)生在健康人體內(nèi)產(chǎn)生RFRF的細(xì)的細(xì)胞克隆較少，且單核細(xì)胞胞克隆較少，且單核細(xì)胞分泌的可溶性因子可抑制分泌的可溶性因子可抑制RFRF的產(chǎn)生，因此在正常情的產(chǎn)生，因此在正常情況下，況下，RFRF的含量很少，且的含量很少，且可發(fā)揮一定生理作用?？砂l(fā)揮一定生理作用。（1 1）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)。）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)。 （2 2）激活補(bǔ)體，加快清除微）激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染。生物感染。 （3 3）清除免疫復(fù)合物使機(jī)體）清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合免受循環(huán)復(fù)合 物的損傷。物的損傷。24 RF的病理作用 類(lèi)風(fēng)濕性血管炎，在外周類(lèi)風(fēng)濕性血管炎，在外周血液循環(huán)中，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)血液循環(huán)中，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特

9、異性節(jié)炎特異性RFRF與自身與自身IgGIgG分子結(jié)合形成穩(wěn)定的免疫分子結(jié)合形成穩(wěn)定的免疫復(fù)合物，部分被單核復(fù)合物，部分被單核- -吞吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，部分沉噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，部分沉積于血管壁，激活補(bǔ)體導(dǎo)積于血管壁，激活補(bǔ)體導(dǎo)致血管炎致血管炎 關(guān)節(jié)型損傷由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)型損傷由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)滑液中缺少正常的節(jié)滑液中缺少正常的IgGIgG分子，分子，IgG-RFIgG-RF自身結(jié)合形自身結(jié)合形成多聚體復(fù)合物，成多聚體復(fù)合物，IgG-RFIgG-RF多聚體沉積于關(guān)節(jié)表面激多聚體沉積于關(guān)節(jié)表面激活補(bǔ)體引起關(guān)節(jié)性損傷活補(bǔ)體引起關(guān)節(jié)性損傷25意義 未經(jīng)治療的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者其陽(yáng)性率為未經(jīng)治療的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

10、炎患者其陽(yáng)性率為80%80%，且滴定，且滴定度常在度常在1 1：160160以上。臨床上動(dòng)態(tài)觀(guān)察滴定度多少，可作為以上。臨床上動(dòng)態(tài)觀(guān)察滴定度多少，可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評(píng)價(jià)。病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評(píng)價(jià)。 類(lèi)風(fēng)濕因子滴度增高，表示病情處于活動(dòng)期，也就是骨關(guān)類(lèi)風(fēng)濕因子滴度增高，表示病情處于活動(dòng)期，也就是骨關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官節(jié)病變嚴(yán)重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。 經(jīng)過(guò)有效治療，類(lèi)風(fēng)濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改經(jīng)過(guò)有效治療，類(lèi)風(fēng)濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改善，表示病情好轉(zhuǎn)。善，表示病

11、情好轉(zhuǎn)。 26局限性 RFRF陽(yáng)性不一定是陽(yáng)性不一定是RARA，反之，反之，RFRF陰性也不能排除陰性也不能排除RARA感染性疾?。焊腥拘约膊。悍暖熁煼暖熁熜律[瘤新生腫瘤非感染性非感染性疾病疾病其他風(fēng)濕其他風(fēng)濕性疾病性疾病RFRF陽(yáng)性陽(yáng)性肝炎，結(jié)核肝炎，結(jié)核流行性感冒流行性感冒感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎SLE,SLE,干燥綜合征干燥綜合征系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎肝硬化，肝硬化，肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病高球蛋白血癥高球蛋白血癥27抗CCPCCP抗體 2000年,荷蘭學(xué)者Schellekons等首次合成由21個(gè)氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP) 為抗原

12、,用ELISA 方法檢測(cè)RA 病人血清的抗CCP 抗體并取得令人滿(mǎn)意的結(jié)果 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo)，28抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜 29抗C

13、CP抗體在RF陰性的RA中檢出Anti-CCP陽(yáng)性，血清學(xué)陰性的RA患者69%60%35%26%24%0%20%40%60%80%715111413研究組Choi et al. J Korean Med Sci 2005;20:473-8Fernandez-Suarez et al. Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1234-39Quinn et al. Rheumatology, 2005Vallbracht et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84Suzuki et al. Scan J Rheumatol 2003;32:197

14、-2042022-4-25300%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810臨床發(fā)作前CCP-2 陽(yáng)性Anti-CCP可在RA首次出現(xiàn)臨床癥狀前數(shù)年出現(xiàn)陽(yáng)性Rantapa-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003, 48: 2741-2749從血站收集到的83例早期RA 患者收集出現(xiàn)首次臨床癥狀前的10年血站所保留的血清標(biāo)本檢測(cè)Anti-CCP2 水平2022-4-2531 抗抗CCPCCP抗體是抗體是預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)標(biāo)。其陽(yáng)性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨其陽(yáng)性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已

15、出現(xiàn)骨侵蝕性破壞，是侵蝕性破壞，是RARA疾病疾病嚴(yán)重性嚴(yán)重性的指標(biāo)。的指標(biāo)。 濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險(xiǎn)大預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險(xiǎn)大，發(fā)生其他器，發(fā)生其他器官受累的機(jī)會(huì)也大大增加官受累的機(jī)會(huì)也大大增加 32類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法 X X線(xiàn)、線(xiàn)、CTCT掃描、超聲和掃描、超聲和MRIMRI掃描等掃描等 傳統(tǒng)傳統(tǒng)X X線(xiàn)片顯示出的病變多為線(xiàn)片顯示出的病變多為RARA較晚期的改變，特異性不較晚期的改變，特異性不強(qiáng)強(qiáng) CTCT掃描對(duì)于掃描對(duì)于RARA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差的滑膜及軟骨病變的顯示能力差

16、 超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對(duì)于骨骼的病變顯示超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對(duì)于骨骼的病變顯示欠佳欠佳 MRIMRI具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點(diǎn)，可以顯具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點(diǎn)，可以顯示示RARA全部病程的病理改變，是檢查早期全部病程的病理改變，是檢查早期RARA、觀(guān)察治療效果、觀(guān)察治療效果可靠的方法之一可靠的方法之一33X線(xiàn)平片診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選首選的檢查方法的檢查方法 早期早期 梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蛩笮文[脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵栽鰧捖栽鰧?進(jìn)展期進(jìn)展期 關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟

17、骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損囊狀的骨缺損 晚期晚期 骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜偏斜 彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見(jiàn)，因激素治療而加重。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見(jiàn)，因激素治療而加重。無(wú)菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療而增多。治療而增多。 34

18、X線(xiàn)改變35v高頻超聲對(duì)判斷滑膜炎、軟骨病變和關(guān)節(jié)高頻超聲對(duì)判斷滑膜炎、軟骨病變和關(guān)節(jié)滲液要比滲液要比X X線(xiàn)平片靈敏，簡(jiǎn)便易行，尤其線(xiàn)平片靈敏，簡(jiǎn)便易行，尤其在確定有無(wú)關(guān)節(jié)積液和滑膜增厚方面很有在確定有無(wú)關(guān)節(jié)積液和滑膜增厚方面很有價(jià)值，還可用于關(guān)節(jié)穿刺的引導(dǎo)。價(jià)值，還可用于關(guān)節(jié)穿刺的引導(dǎo)。v探查骨侵蝕不如探查骨侵蝕不如MRIMRI。v該方法的診斷正確性與操作者的技術(shù)密切該方法的診斷正確性與操作者的技術(shù)密切相關(guān)相關(guān)。高頻超聲波檢查高頻超聲波檢查 363738核磁共振（MRIMRI） vMRIMRI對(duì)軟組織分辨力強(qiáng)，可顯示滑膜增生、軟骨對(duì)軟組織分辨力強(qiáng)，可顯示滑膜增生、軟骨破壞、間隙滲液、骨髓、

19、骨的改變。破壞、間隙滲液、骨髓、骨的改變。vMRIMRI可對(duì)可對(duì)RARA滑膜炎癥程度進(jìn)行滑膜炎癥程度進(jìn)行量化量化，故，故對(duì)早期對(duì)早期RARA滑膜炎有診斷價(jià)值?；ぱ子性\斷價(jià)值。v軟骨是軟骨是RARA最早發(fā)生損傷和的部位之一，最早發(fā)生損傷和的部位之一，MRIMRI通過(guò)通過(guò)脂肪抑制（脂肪抑制（FSET2FSET2或或FSEFSE質(zhì)子密度）等信號(hào)發(fā)現(xiàn)質(zhì)子密度）等信號(hào)發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，三維重建評(píng)估軟骨體積。軟骨損傷，三維重建評(píng)估軟骨體積。39冠狀位冠狀位T1加權(quán)像示第二加權(quán)像示第二MCP骨侵蝕骨侵蝕40冠狀位冠狀位T1加權(quán)像示距、跟骨侵蝕加權(quán)像示距、跟骨侵蝕41 關(guān)節(jié)積液42關(guān)節(jié)鏡和滑膜檢查 v RARA

20、患者的滑膜液屬炎性滲液，在滑膜液中患者的滑膜液屬炎性滲液，在滑膜液中也可檢測(cè)出也可檢測(cè)出RFRF、CCPCCP等。等。v 關(guān)節(jié)鏡檢查，滑膜活檢等都有助于不典型關(guān)節(jié)鏡檢查，滑膜活檢等都有助于不典型關(guān)節(jié)炎的診斷。關(guān)節(jié)炎的診斷。v RA RA 滑膜組織不同階段病理改變的研究發(fā)滑膜組織不同階段病理改變的研究發(fā)現(xiàn)：慢性滑膜炎的病理改變可以在早期現(xiàn)：慢性滑膜炎的病理改變可以在早期RARA中中見(jiàn)到。見(jiàn)到。43非炎性與炎性滑液的外觀(guān)非炎性與炎性滑液的外觀(guān)44診斷流程診斷為非RA診斷為RA1個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)，病程等能否用其他疾病解釋典型的影像學(xué)表現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo)456分或以上分或以上肯定肯定RA診斷診斷

21、ACR/EULAR2009年年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（大關(guān)節(jié)包括（大關(guān)節(jié)包括肩、肘、髖、肩、肘、髖、膝和腕關(guān)節(jié)膝和腕關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)包括第小關(guān)節(jié)包括第二至第五跖趾二至第五跖趾關(guān)節(jié)，近端指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，拇指間關(guān)節(jié)，拇指指間關(guān)節(jié)和腕指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)）462009RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別 1.1.受累關(guān)節(jié)：未包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕受累關(guān)節(jié)：未包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌關(guān)節(jié)和第一趾跖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)掌關(guān)節(jié)和第一趾跖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)注意：注意：DAS28DAS28評(píng)估的評(píng)估的2828個(gè)關(guān)節(jié)為雙側(cè)肩（個(gè)關(guān)節(jié)為雙側(cè)肩（2 2）、肘（）、肘（2 2）、腕）、腕（2 2）、掌指（）、掌指（1010）、

22、拇指指間（）、拇指指間（2 2）、近端指間（）、近端指間（8 8）、膝）、膝（2 2）關(guān)節(jié)，不包括踝關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)，不包括踝關(guān)節(jié) 2.2.強(qiáng)調(diào)抗強(qiáng)調(diào)抗CCPCCP抗體和抗體和RFRF，增加了，增加了CRPCRP和和ESRESR 3.3.廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎 4.4.不再把不再把“持續(xù)持續(xù)6 6周周”作為必要條件作為必要條件4748zh(zhzh49鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周?chē)P(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：男性多見(jiàn)；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；90%95%

23、的患者RF為陰性銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 皮膚銀屑病后若干年30%50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：發(fā)病年齡多在50歲以上；累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；血沉正常，RF陰性；X線(xiàn)顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周?chē)氢}沉積。 痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)

24、節(jié)炎等鑒別診斷 （1）多見(jiàn)于青少年；）多見(jiàn)于青少年； （2）關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；）關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形； （3）還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等；）還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等； （4）抗鏈球菌溶血素）抗鏈球菌溶血素“O”滴度的升高、滴度的升高、RF陰性；陰性； （5）X線(xiàn)檢查無(wú)骨侵蝕線(xiàn)檢查無(wú)骨侵蝕類(lèi)風(fēng)濕血管炎類(lèi)風(fēng)濕血管炎 典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累心包炎，冠狀動(dòng)脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周?chē)窠?jīng)炎貝赫切特綜合癥

25、（白塞?。┓磸?fù)發(fā)作的口腔潰瘍、眼葡萄膜炎、生殖器潰貝赫切特綜合癥（白塞?。┓磸?fù)發(fā)作的口腔潰瘍、眼葡萄膜炎、生殖器潰瘍?nèi)?lián)癥瘍?nèi)?lián)癥系統(tǒng)性血管炎：以血管的炎癥反應(yīng)為主要病理改變的一類(lèi)炎性疾病由于血管的炎性病變導(dǎo)致相應(yīng)的組織器官供血障礙、組織壞死。其他其他 干燥綜合癥：30304040病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干 眼干、腎小管酸中毒 貧血：小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身 非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血 弗爾他（FeltyFelty）綜合癥：RARA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。 腎臟損害：腎淀粉樣變性藥物治療v非甾體抗炎藥 （NSAIDsNSAIDs）v緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARD

26、sDMARDs）v糖皮質(zhì)激素v生物制劑NSAIDs用藥原則v 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎小劑量止痛退熱、大劑量抗炎v 不并用不并用22種抗炎藥種抗炎藥v 2-4 2-4周無(wú)效換另類(lèi)藥品周無(wú)效換另類(lèi)藥品v 活動(dòng)性潰瘍禁用活動(dòng)性潰瘍禁用v 心血管肝腎病慎用心血管肝腎病慎用 v 個(gè)體化原則個(gè)體化原則 常用于治療常用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的的NSAIDsNSAIDs分類(lèi)英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxop

27、rofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類(lèi) 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類(lèi) 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育常用于治療常用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDsNSAIDs分類(lèi) 英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類(lèi) 萘丁美酮 nabumet

28、one 24 1000-2000 1000 1-2 息康類(lèi) 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類(lèi) 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺類(lèi) 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類(lèi) 塞來(lái)昔布塞來(lái)昔布 c celecoxib elecoxib 1111 200-400200-400100-200100-200 1-21-2 羅非昔布 rofecxib 17 25 25 1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 緩解病情抗風(fēng)濕藥緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺