流行性乙型腦炎病例

1、九九.病歷剖析病歷剖析【病史】【病史】1. 病史概要：患者李，女，32歲，5天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無腹疼、腹瀉，無尿急尿頻尿痛。在當?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開靈、氨芐青霉素等治療，體溫不降，查尿蛋白（+），1天前意識不清，呈譫妄狀態(tài)，半天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢屈曲，轉(zhuǎn)入我院。病前無外耳道流膿史，無咽痛、無傳染病接觸史，亦未注射過乙腦疫苗。2003年8月5日發(fā)病，居住地為農(nóng)村，蚊蟲較多。當?shù)責o類似疾病發(fā)生。既往體健，已婚，未育，職業(yè)為護士。無結(jié)核病史。本病例的病史特點：年青女性；發(fā)熱五天，體溫逐漸升高且持續(xù)在3940；一天前意識由譫妄轉(zhuǎn)入昏迷，四肢肌張力

2、增高；尿蛋白陽性。【體格檢查】【體格檢查】T 38.4，R 19次/分，P 112次/分，BP 150/100mmHg。神志清，淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，面色紅，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，率92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射未引出，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。 此病例的查體特點為：體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸急促；淺昏迷狀、面色紅、頸抵抗陽性，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；四肢肌張力增高，巴氏征陽性和中樞性感染有關(guān)?！据o助檢查】【輔助檢查】1 血常規(guī)：Hb 165g/L，W

3、BC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L；尿常規(guī)蛋白（+）； 糞常規(guī)（-）；K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L； 腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細胞500106/L，白細胞460106/L，分類多核細胞0.70，單核0.30；生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隱球菌（-），乙腦特異性抗體IgM（+）；EB病毒抗體IgM（-），柯薩奇病毒抗體（-），合胞病毒抗體IgM（-），腺病毒抗體IgM（-），單純皰疹病毒-抗

4、體-IgM（-），單純皰疹病毒-型抗體IgM（-），巨細胞病毒抗體-IgM（-），自身抗體（-）；顱腦CT顯示局限性低密度陰影。2輔助檢查分析 本例患者的腦脊液中白細胞數(shù)增多、蛋白增高，血常規(guī)白細胞升高，中性粒細胞升高，這兩項檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體IgM陽性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查，其他病毒抗體的檢測排除了其他病毒性腦炎。顱腦CT排除了腦出血、腦腫瘤，本患者CT顯示為腦水腫圖象?！局委煛俊局委煛?治療原則 早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，后期促腦細胞功能恢復(fù)，功能鍛煉。2治療方案 入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴韋林，每日1g共用5天，入院后體溫持續(xù)升高不

5、退，最高體溫達40，使用退熱劑復(fù)方氨基比林、清開靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫，住院第五天（病程第10天）體溫開始下降，體溫在38.539之間，病程中間斷使用地塞米松，每天劑量1020mg靜滴，清開靈注射液靜滴7天，體溫降至38。20%甘露醇脫腦水腫，每4小時一次，住院后意識障礙表現(xiàn)進行性加重，面部肌肉，肢體有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由淺入深，壓眶反射消失，雙上肢肌張力增高，呈痙攣性強直，肢體間斷有抽搐，雙下肢肌張力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球結(jié)膜水腫，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，體溫再次升至39.5，胸部拍片示雙側(cè)肺部感染，抗生素由入院時頭孢唑林（先鋒號）

6、4g/天，改為舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦鈉）4g/天靜滴，痰多、粘稠不易吸出，緊急行氣管切開術(shù)，氣管切開后給予地塞米松、-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，并加強護理，定時翻身、吸痰。入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但壓眶有反應(yīng)，入院第18天，眼球可隨聲音物體轉(zhuǎn)動，雙上肢肌張力仍高，呼吸節(jié)律齊，入院第25天（病程第30天），神志清楚，能自行翻身，拔除氣管套管，并進行恢復(fù)期訓練，配合針灸、高壓氧，練習走路、練習說話，（病程第35天）能簡單回答問題，但表現(xiàn)輕度抑郁和癡呆、言語少，注意力不集中，家屬要求出院。住院過程中，曾用重組人干擾素-2（安福隆）300萬單位肌注，每日一次，共用10天，靜滴丙種

7、球蛋白、胸腺肽，支持療法給予輸入新鮮血漿等。營養(yǎng)神經(jīng)細胞給予胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮（腦復(fù)康）等。共住院62天。3治療分析 本例流行性乙型腦炎屬重型，入院后持續(xù)高熱、伴有反復(fù)發(fā)作的驚厥和抽搐、昏迷，雙上肢強直性痙攣，雙下肢弛緩性癱瘓，腦水腫，呼吸衰竭。腎功能損害，尿蛋白（+），是乙腦病毒直接作用或免疫復(fù)合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療，并行氣管切開，改善呼吸衰竭，加強護理，住院62天，最終好轉(zhuǎn)出院?！倦S診】【隨診】 出院后兩月門診隨診，患者意識清楚，能回答簡單問題，左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病理反射陰性。【總結(jié)】【總結(jié)】1疾病特征 乙腦的神經(jīng)元損

8、傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因。 乙腦患者極期時血及腦脊液阿片多肽顯著升高，進入恢復(fù)期下降至正常水平，國內(nèi)外學者已經(jīng)證實與乙腦發(fā)病有關(guān)。 有報道臨床上使用阿片多肽特異拮抗劑納絡(luò)酮能有效地治療乙型腦炎。 研究發(fā)現(xiàn)，急性期TNF-水平高低與預(yù)后呈正相關(guān)， TNF-、IL-6若持續(xù)升高，常提示預(yù)后不佳。 乙腦流行有嚴格的季節(jié)性. 對夏秋季出現(xiàn)高熱、頭痛，伴惡心、嘔吐、意識障礙，甚至抽搐的病人，臨床醫(yī)師要高度警惕該病， 結(jié)合血象、腦脊液、乙腦IgM抗體檢查，早期診斷早期治療. 在治療中注意把好高熱、抽搐、呼吸衰竭這三關(guān)，可大大降低死亡率。2診療思路與經(jīng)驗教訓 在抗病毒藥物中利巴韋林是一種有效的藥物，本

9、品體外抗RNA作用很強，可阻礙病毒的核酸合成，具有廣譜抗病毒作用，但不易進入腦脊液中，故體溫正常后即可停用. 本例病人使用利巴韋林共5天。 病程第6天改用干擾素-2b（安福?。?，通過誘生抗病毒蛋白抑制病毒復(fù)制，達到抗病毒作用。同時加用免疫調(diào)節(jié)劑如丙種球蛋白、胸腺肽，輸新鮮血漿，補充人體有益的抗體是本病治療成功的關(guān)鍵之一。 氯丙嗪有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用，可降低腦組織的新陳代謝和氧的需要，減少腦細胞損害，但較大劑量可抑制呼吸中樞及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不暢。 東莨菪堿能興奮呼吸中樞，抑制腺體分泌，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制鎮(zhèn)靜作用，并擴張毛細血管，改善微循環(huán)。兩者并用對降溫鎮(zhèn)靜止抽搐效果甚佳。 腦

10、實質(zhì)病變引起中樞性呼吸衰竭， 吞咽和咳嗽反射消失，支氣管、肺部炎癥分泌物堵塞，排出不暢發(fā)生周圍性呼吸衰竭。 治療中給予安定、苯巴比妥鈉肌注，20%甘露醇脫水， 中樞興奮劑可拉明、洛貝林靜滴。 在治療周圍性呼吸衰竭時，及早給予氣管切開，及時吸出咽喉及氣管內(nèi)分泌物，積極的抗感染治療 霧化吸入保持呼吸道濕潤，使痰液容易吸出， 定時給患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。 預(yù)防褥瘡 在恢復(fù)期和后遺癥期，重點注意智力、吞咽、語言和肢體功能的鍛煉 激素是治療乙腦的重要措施之一，它有減輕炎癥反應(yīng)，降低毛細血管通透性，保護血腦屏障、消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓、抑制免疫復(fù)合物形成，保護細胞溶酶體膜及退熱作用，但激素是免疫抑制劑，易導(dǎo)致繼發(fā)感染及應(yīng)激性潰瘍，故應(yīng)早期、足量