外科急腹癥-闌尾炎

1、 臨床典型病例分析臨床典型病例分析-1 1 l 患者男，患者男，2727歲，被車撞傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)歲，被車撞傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)性并逐漸擴大至全腹，伴頭暈、惡心、心悸，不能行性并逐漸擴大至全腹，伴頭暈、惡心、心悸，不能行走，被他人急送醫(yī)院，傷后無嘔血及血便，無明顯呼走，被他人急送醫(yī)院，傷后無嘔血及血便，無明顯呼吸困難，未排尿。查體：脈搏吸困難，未排尿。查體：脈搏110110次次/ /分，血壓分，血壓90/60mmHg,90/60mmHg,急性病痛苦面容，面色蒼白，貧血貌，胸急性病痛苦面容，面色蒼白，貧血貌，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，左季肋部皮膚有淤血，腹廓無畸形，雙肺呼吸音清，

2、左季肋部皮膚有淤血，腹稍脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及稍脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。l1.1.本病的診斷及依據(jù)？本病的診斷及依據(jù)？l2.2.為確診還需做哪些檢查？為確診還需做哪些檢查？l3.3.本病有無手術(shù)指征？本病有無手術(shù)指征？不敢翻身不敢翻身 ,外科急腹癥之外科急腹癥之 -急性闌尾炎急性闌尾炎 闌尾闌尾是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長約約510CM直徑直徑0.50.7CM。闌尾系膜呈三角形，沿。闌尾系膜呈三角形，沿升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交

3、匯處即可尋到升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交匯處即可尋到闌尾根部，其壁腹投影相當(dāng)麥?zhǔn)宵c，即闌尾根部，其壁腹投影相當(dāng)麥?zhǔn)宵c，即右髂前上棘右髂前上棘至臍連線中外至臍連線中外13交點處交點處，但闌尾尖端可因移動而，但闌尾尖端可因移動而指向各個方位，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后指向各個方位，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后位較多見；闌尾可退化缺如或過長，少數(shù)闌尾可部位較多見；闌尾可退化缺如或過長，少數(shù)闌尾可部分或全部位于腹膜外，個別可隨盲腸異位到右肋緣分或全部位于腹膜外，個別可隨盲腸異位到右肋緣下、左上腹、甚至反位到左下腹。下、左上腹、甚至反位到左下腹。 闌尾的解剖闌尾的解剖 闌尾的動脈血供闌尾的動脈

4、血供 闌尾的血運由闌尾動脈供給，屬腸系膜上動脈的闌尾的血運由闌尾動脈供給，屬腸系膜上動脈的回腸動脈的分支回腸動脈的分支，是一條缺乏側(cè)支的終末動脈，是一條缺乏側(cè)支的終末動脈，故故易易因血供障礙發(fā)生闌尾壞死因血供障礙發(fā)生闌尾壞死。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈，因此闌尾炎癥時，脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈，因此闌尾炎癥時，可以導(dǎo)致門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的感覺沖可以導(dǎo)致門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的感覺沖動，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。動，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。其傳入的脊髓節(jié)段在第其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，故闌尾炎癥初胸

5、節(jié)，故闌尾炎癥初始時，表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，常有臍周及上腹部痛。當(dāng)炎始時，表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，常有臍周及上腹部痛。當(dāng)炎癥侵及闌尾漿膜時，出現(xiàn)固定的右下腹疼痛。癥侵及闌尾漿膜時，出現(xiàn)固定的右下腹疼痛。v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 一一. 癥狀癥狀v1. 腹痛腹痛 多起始于臍周或上腹部，位置不固多起始于臍周或上腹部，位置不固 定，定，呈陣發(fā)性，然后逐漸加重。呈陣發(fā)性，然后逐漸加重。80%的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。性右下腹疼痛。v 2. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐常出現(xiàn)在早期，有的病惡心、嘔吐常出現(xiàn)在早期，有的病例可有便秘和腹瀉，食欲不振。盆腔位闌尾可出現(xiàn)例可有便秘和腹瀉，食欲不振。盆腔位闌尾

6、可出現(xiàn)里急后重和尿頻尿痛。里急后重和尿頻尿痛。v 3. 全身癥狀全身癥狀 早期有頭痛、乏力等，如炎癥加重則早期有頭痛、乏力等，如炎癥加重則可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、口干、出汗等全身感染中毒癥可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、口干、出汗等全身感染中毒癥狀。常提示闌尾已有化膿壞疽。并發(fā)門靜脈炎時有狀。常提示闌尾已有化膿壞疽。并發(fā)門靜脈炎時有寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。二二.體征體征v 闌尾炎闌尾炎CT圖片圖片急性闌尾炎并糞石急性闌尾炎并糞石圖圖14闌尾化膿闌尾化膿CT片（偏右上外片（偏右上外 ）糞糞石石闌尾增粗闌尾增粗急性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥v1. 腹腔膿腫腹腔膿腫 是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果

7、。是闌尾炎未經(jīng)及時治療的后果。v2. 內(nèi)、外瘺形成內(nèi)、外瘺形成 闌尾周圍膿腫如未及時引流少數(shù)闌尾周圍膿腫如未及時引流少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，形成各種內(nèi)瘺或病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。外瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排出。v3. 門靜脈炎門靜脈炎 急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎。栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎。v4.細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能受損、休克。肝功能受損、休克。 治療治療v一一.非手術(shù)治療非手術(shù)治療

8、 v 1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：v 急性單純性闌尾炎伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病急性單純性闌尾炎伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。變者。v 急性闌尾炎發(fā)病已超過急性闌尾炎發(fā)病已超過72小時，已形成闌小時，已形成闌尾周圍膿腫并有局限趨勢者。尾周圍膿腫并有局限趨勢者。v2、治療措施、治療措施：禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補液，禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補液，全身應(yīng)用抗生素。全身應(yīng)用抗生素。v如為闌尾周圍膿腫，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退三如為闌尾周圍膿腫，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退三個月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。個月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。v二二.手術(shù)療法手術(shù)療法 v 可行闌尾切除術(shù)，如形成膿腫無法解剖闌可行闌尾切除術(shù)，如形成膿腫

9、無法解剖闌尾時可行闌尾膿腫引流術(shù)。尾時可行闌尾膿腫引流術(shù)。v三三.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 治療治療v 治則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活治則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活血等。血等。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥v 1. 出血出血v 2. 切口感染切口感染v 3. 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻v 4. 闌尾殘株炎闌尾殘株炎v 5. 糞瘺糞瘺特殊病人的急性闌尾炎特殊病人的急性闌尾炎v1.小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎：不能清楚提供病史，查體欠不能清楚提供病史，查體欠合作，癥狀重而體征輕，病情發(fā)展快，穿孔率高。合作，癥狀重而體征輕，病情發(fā)展快，穿孔率高。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。v2

10、.妊娠期急性闌尾炎：妊娠期急性闌尾炎：約約80%發(fā)生在妊娠中晚期，發(fā)生在妊娠中晚期，因增大的子宮將闌尾推向右上腹，使壓痛點隨之升因增大的子宮將闌尾推向右上腹，使壓痛點隨之升高，腹膜刺激征不明顯，難以診斷。易致流產(chǎn)，早高，腹膜刺激征不明顯，難以診斷。易致流產(chǎn)，早產(chǎn)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。產(chǎn)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。v3.老年人急性闌尾炎：老年人急性闌尾炎：第二節(jié)第二節(jié) 慢性闌尾炎慢性闌尾炎v慢性闌尾炎多由于急性闌尾炎時，炎癥刺激引起闌慢性闌尾炎多由于急性闌尾炎時，炎癥刺激引起闌尾纖維組織增生，管壁變厚，甚至管腔狹窄、彎曲尾纖維組織增生，管壁變厚，甚至管腔狹窄、彎曲或閉塞，導(dǎo)致急性期后闌尾腔梗阻；也可能

11、因闌尾或閉塞，導(dǎo)致急性期后闌尾腔梗阻；也可能因闌尾腔內(nèi)存在糞石、異物、蟲卵等，使闌尾炎癥反復(fù)發(fā)腔內(nèi)存在糞石、異物、蟲卵等，使闌尾炎癥反復(fù)發(fā)作。作。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常有典型的急性闌尾炎發(fā)作史常有典型的急性闌尾炎發(fā)作史,此后常有此后常有右下腹持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，多由于飲食不慎、劇烈右下腹持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，多由于飲食不慎、劇烈運動或行走過久后激發(fā)、加劇。呈現(xiàn)不規(guī)則右下腹運動或行走過久后激發(fā)、加劇。呈現(xiàn)不規(guī)則右下腹隱痛或消化不良癥狀。重要體征：經(jīng)常存在右下腹隱痛或消化不良癥狀。重要體征：經(jīng)常存在右下腹固定的局限性壓痛，非急性發(fā)作時一般無肌緊張和固定的局限性壓痛，非急性發(fā)作時一般無肌緊張和反跳痛。反跳痛。部分病人左側(cè)臥位時，可觸到索條狀闌尾。部分病人左側(cè)臥位時，可觸到索條狀闌尾。慢性闌尾炎的慢性闌尾炎的X線檢查線檢查v X線鋇灌腸透視檢查，如見闌尾不顯影，或充線鋇灌腸透視檢查，如見闌尾不顯影，或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，有狹窄，盈不全，闌尾腔不規(guī)則，有狹窄，72小時后透視小時后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，充盈的闌尾走行僵復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，充盈的闌尾走行僵硬，位置不易移動，壓痛點相當(dāng)于闌尾部位時，硬，位置不易移動，壓痛點相當(dāng)于闌尾部位時，可診斷為慢性