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文檔簡介
1、科室疾病重點觀察要點科室疾病重點觀察要點2016.22016.2 護(hù)理文書是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各護(hù)理文書是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護(hù)理活動的客觀資料,是醫(yī)療文件的一個重要組成部項護(hù)理活動的客觀資料,是醫(yī)療文件的一個重要組成部分,具有法律效力,應(yīng)嚴(yán)肅對待。分,具有法律效力,應(yīng)嚴(yán)肅對待。 記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,與疾病的發(fā)生、發(fā)展相吻合,與記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,與疾病的發(fā)生、發(fā)展相吻合,與醫(yī)療記錄相符,突出觀察要點。醫(yī)療記錄相符,突出觀察要點。 病歷病歷 體溫單:體溫單:據(jù)實據(jù)實記錄。記錄。 醫(yī)囑單:醫(yī)囑單:及時及時簽字。簽字。 入院評估單:入院評估單:入院入院當(dāng)班當(dāng)班
2、完成。完成。 病危(病重)護(hù)理記錄單:病危(病重)護(hù)理記錄單:突出觀察突出觀察要點要點。 生命體征記錄單:生命體征記錄單:及時、據(jù)實及時、據(jù)實記錄。記錄。 輸血記錄單:輸血記錄單:記錄輸血記錄輸血開始開始和和停止停止時間。時間。 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 1. 1. 低鈉血癥低鈉血癥 2. 2. 低鉀血癥低鉀血癥 正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡 ,見下表攝入量攝入量排出量排出量飲料1500ml尿1400ml固體食物含水700ml汗水100ml代謝氧化生水200ml呼吸道蒸發(fā)350ml皮膚蒸發(fā)350ml糞便200ml總計2400ml總計2400ml 低低鈉血鈉血癥癥 低鈉血癥是臨床上最常見的電解質(zhì)
3、紊亂低鈉血癥是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂 急性嚴(yán)重的低鈉血癥可以導(dǎo)致極高的病死率急性嚴(yán)重的低鈉血癥可以導(dǎo)致極高的病死率 引起低鈉血癥的病因繁多引起低鈉血癥的病因繁多 過度快速的糾正慢性低鈉血癥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神過度快速的糾正慢性低鈉血癥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,甚至死亡經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,甚至死亡 臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)功能障礙為主,臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)功能障礙為主, 鈉鈉在人體的重要性在人體的重要性 鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一,不僅對維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡,也對神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用。 在體內(nèi)鈉的50%分布在細(xì)胞外液,10%分布在細(xì)胞內(nèi)液,10%分布于骨骼。 正常血清鈉濃度為13
4、5145mmol/L,細(xì)胞內(nèi)鈉很低,血清鈉是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓的最重要因素。 概概念念 血清中鈉離子濃度低于血清中鈉離子濃度低于135mmol/L135mmol/L,伴有或者不,伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變,稱為伴有細(xì)胞外液容量的改變,稱為低鈉血癥低鈉血癥。 流行病學(xué):在老年人中,年齡每增加10歲,血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中,22.5%病人有低鈉血癥。 臨床表現(xiàn)和分度臨床表現(xiàn)和分度缺鈉程度缺鈉程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鈉血清鈉值值( (mmol/Lmmol/L)輕度疲乏、疲乏、頭暈頭暈、手足麻木、厭食厭食、尿量正?;蛟龆?,尿比重低、尿中Na、Cl減少135
5、以下中度除上述癥狀外,有惡心、嘔吐惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細(xì)弱,血壓開始下降、尿量減少,尿中幾乎不含Na、Cl130以下重度主要為嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭,低血容量性休克休克,意識障礙,神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變,出現(xiàn)肌肉痙攣性抽痛,腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵。120以下 低低鈉血癥的治療鈉血癥的治療 應(yīng)應(yīng)根據(jù)病因根據(jù)病因、類型、發(fā)、類型、發(fā)生的急慢及伴隨癥而生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法,故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療采取不同處理方法,故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)應(yīng)個體化個體化,但總的治療措施包括,但總的治療措施包括: 去去除病因除病因; 糾糾正血漿滲透壓,減輕腦水腫正血漿滲透壓,減輕腦水腫; 不不宜過快
6、糾正低鈉血癥,否則會產(chǎn)生滲透宜過快糾正低鈉血癥,否則會產(chǎn)生滲透性的去髓鞘作用。性的去髓鞘作用。糾正低鈉血癥的速度糾正低鈉血癥的速度 滲透性的脫髓鞘綜合征滲透性的脫髓鞘綜合征 是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病, ,主要是由主要是由于慢性低鈉血癥時腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài),此時于慢性低鈉血癥時腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài),此時一旦給予迅速補鈉,血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水一旦給予迅速補鈉,血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓而繼發(fā)脫髓鞘。鞘。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合運動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征。征。 精神癥
7、狀,如行為異常、認(rèn)知和情感障礙、緊張、情緒精神癥狀,如行為異常、認(rèn)知和情感障礙、緊張、情緒不穩(wěn)不穩(wěn) 有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良,酒精中毒, 或進(jìn)行性肝病者更易發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征。 有高危因素的患者, 在一定限度內(nèi)糾正低鈉血癥的時間要比那些沒有高危因素的患者的時間更長。等容量性低鈉血癥的治療等容量性低鈉血癥的治療 補鈉治療由患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和血鈉的補鈉治療由患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和血鈉的水平來決水平來決定定 若患者為急性低鈉血癥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系若患者為急性低鈉血癥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,且血統(tǒng)癥狀,且血Na120mmol/L,Na120mmol/L,快速補快速補鈉鈉 若患者為慢性低鈉血癥,且神經(jīng)系統(tǒng)的癥
8、若患者為慢性低鈉血癥,且神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀輕微,緩慢補狀輕微,緩慢補鈉。鈉。 TURP TURP綜合征綜合征 TURPTURP即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù), TURPTURP綜合征最綜合征最初見于初見于TURPTURP手術(shù),故以此命名手術(shù),故以此命名. . 是一種病因是一種病因復(fù)雜、病情兇險的并發(fā)癥,亦稱復(fù)雜、病情兇險的并發(fā)癥,亦稱“稀釋性低稀釋性低鈉血癥鈉血癥”。 病因病因 發(fā)生率約發(fā)生率約0.40.4。引起因素很多,最主。引起因素很多,最主要是灌流液在短時間內(nèi)快速、大量被吸收所要是灌流液在短時間內(nèi)快速、大量被吸收所致。致。增增加灌流液的吸收因素加灌流液的吸收因素(1 1)前)前列
9、腺周圍靜脈竇被切開;列腺周圍靜脈竇被切開;(2 2)前)前列腺穿孔列腺穿孔(3 3)沖洗壓力過高,超過)沖洗壓力過高,超過5.89KPa5.89KPa(60cm60cm水水柱);柱); (4 4)手術(shù)時間過長,超過)手術(shù)時間過長,超過90min; 90min; (5 5)低滲灌流液,如使用蒸餾水。)低滲灌流液,如使用蒸餾水。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.因因血容量增加,初期血血容量增加,初期血壓及中壓及中心靜脈壓升心靜脈壓升高、心高、心動過緩,后期動過緩,后期血壓下降;血壓下降;2.2.肺肺水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn);水腫時出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn);3.3.
10、腦腦水腫時表現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障水腫時表現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺等礙、呼吸表淺等;4.4.腎水腫時引起少尿或無尿;腎水腫時引起少尿或無尿;5.5.血鈉降低,當(dāng)血鈉下降至血鈉降低,當(dāng)血鈉下降至120mmol/L120mmol/L時,表現(xiàn)為煩躁和神智恍惚;時,表現(xiàn)為煩躁和神智恍惚;低于低于110mmol/L110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克,甚至心跳驟時可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克,甚至心跳驟停而死亡。停而死亡。 當(dāng)疑有出現(xiàn)當(dāng)疑有出現(xiàn)TURPTURP綜合征的可能,除急查電解質(zhì)查血鈉,綜合征的可能,除急查電解質(zhì)查血鈉,采取下列治療措施
11、:采取下列治療措施: 1. 1.停停止手術(shù);止手術(shù); 2. 2.靜靜脈注射利尿劑,如速尿脈注射利尿劑,如速尿40mg40mg,幾小時后可重復(fù),幾小時后可重復(fù),促使大量水分排泄;促使大量水分排泄; 3. 3.血血鈉過低時,應(yīng)靜脈滴注鈉過低時,應(yīng)靜脈滴注3 3-5-5氯化鈉溶液氯化鈉溶液250-250-500ml500ml,緩慢輸入,密切監(jiān)測肺水腫情況,根據(jù)病情,緩慢輸入,密切監(jiān)測肺水腫情況,根據(jù)病情調(diào)整用調(diào)整用量量 4. 4.加加壓給氧,吸入乙醇,改善肺水腫及缺氧狀態(tài);壓給氧,吸入乙醇,改善肺水腫及缺氧狀態(tài);5.5.如如發(fā)生充血性心衰,可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物,發(fā)生充血性心衰,可酌情應(yīng)用洋地黃類藥
12、物,增加心肌收縮力;增加心肌收縮力;6.6.有有腦水腫征象時,應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地腦水腫征象時,應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松,有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫;塞米松,有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫;7.7.應(yīng)應(yīng)用無腎功能影響的抗生素預(yù)防感染。用無腎功能影響的抗生素預(yù)防感染。 預(yù)預(yù) 防防(1 1)采用低壓灌流,控制在()采用低壓灌流,控制在(30-40cm30-40cm水柱)水柱); ;(2 2)應(yīng)用等滲灌流液;應(yīng)用等滲灌流液;(3 3)手術(shù)時間限制在手術(shù)時間限制在60-90min60-90min;(4 4)手術(shù)中仔細(xì)注意液體的吸入和排出量;手術(shù)中仔細(xì)注意液體的吸入和排出量;(5 5)如出
13、入液體量如出入液體量1000-1500ml1000-1500ml,應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)變,應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)變化,酌情應(yīng)用利尿劑,適當(dāng)補充鈉離子。化,酌情應(yīng)用利尿劑,適當(dāng)補充鈉離子。 低鉀血癥低鉀血癥 定義:指血清鉀濃度低于3.5mmol/L。 病因1、入量不足:疾病或手術(shù)長期不能進(jìn)食的病人。2、排出過多:嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,持續(xù)胃腸減壓,長期應(yīng)用利尿 劑等。3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移:大量注射葡萄糖溶液,尤其是與胰島素合用時,可使血清鉀降低。4、堿中毒:細(xì)胞內(nèi)氫離子移出,細(xì)胞外鉀離子移入,使細(xì)胞外液的鉀下降。同時因堿中毒,腎小管分泌的氫離子減少,氫鈉交換減少,鉀鈉交換占優(yōu)勢。鉀排除增多,導(dǎo)致低鉀血癥。 臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 1
14、、骨骼肌癥狀:表現(xiàn)疲乏、軟弱、無力,重者全身性肌無力,軟癱,腱反射減弱或消失,嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難,甚至窒息。 2、消化道癥狀:惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。 3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心律不齊、心動過速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或停搏。 臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。 5、泌尿系統(tǒng)癥狀:長期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致腎小管變性、壞死,甚至發(fā)展為失鉀性腎病。輔助檢查輔助檢查 1、實驗室檢查:血清鉀低于3.5mmol/L。如存在失鉀性腎病,尿中可出現(xiàn)蛋白和管型。 2、心電圖檢查:主要改變是T波寬而低或平,Q-T間期延長,出現(xiàn)U波,重者T波
15、倒置,ST段下移。二二、 補補鉀護(hù)理鉀護(hù)理早早期快速足量的補鉀是治療本病的關(guān)鍵。靜脈和口服補鉀合用。期快速足量的補鉀是治療本病的關(guān)鍵。靜脈和口服補鉀合用??诜月然洖橹?,宜將氯化鉀溶液稀釋于果汁或溫水中定時服用,可減少胃腸道反應(yīng)。靜脈補鉀時嚴(yán)禁靜脈注射,靜脈補氯化鉀以1.5g/L-3.0g/L(或鉀40mmol/L)為宜,病情嚴(yán)重、病程長者補鉀濃度可至60mmol/L,但應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下補充。 需選擇大靜脈或中心靜脈插管補鉀。 二、補鉀護(hù)理二、補鉀護(hù)理 監(jiān)測補鉀效果及心電圖是否恢復(fù)正常,及時復(fù)查心電圖;補鉀后2h4h測量血鉀濃度,注意癱瘓肢體肌力、肌張力、腱反射改變情況,準(zhǔn)確記錄24h尿量。靜
16、靜脈補鉀:四不宜脈補鉀:四不宜 不宜過早:見尿補鉀 不宜過量:每日補鉀不200mmol/L 不宜過濃:外周靜脈補氯化鉀 0.3% 高濃度補鉀應(yīng)從中心靜脈泵入。 不宜過快:不超過20-40mmol/L/h,一天補鉀量應(yīng)該在6-8小時補完。 肛腸科疾病肛腸科疾病 1. 1.術(shù)后觀察術(shù)后觀察 2. 2.失血性休克失血性休克 術(shù)后觀察術(shù)后觀察 1.排尿排尿:術(shù)后一般都能自行排尿,但有少數(shù)患者因精神過度緊張或腰麻后引起排尿反射障礙出現(xiàn)尿潴留,此時應(yīng)做好患者的思想工作,使患者消除顧慮,安定情緒,誘導(dǎo)排尿。 2.排便排便:手術(shù)當(dāng)日不宜排便,以免引起創(chuàng)口出血或痔核脫出。術(shù)后一般24小時后方可解第1次大便,囑患
17、者每日排便1次,盡可能在每日早餐后排便,因早餐后易引起胃-結(jié)腸反射,時間為23分鐘為宜,坐式排便為好,這樣方可建立定時排便的習(xí)慣。排便時注意力要集中,不要看書報、抽煙。 3.疼痛疼痛 肛腸術(shù)后疼痛不但可引起排便困難、尿潴留并發(fā)癥,還可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變,使患者情緒緊張、呼吸急促、心率加快、血壓升高,嚴(yán)重可導(dǎo)致心腦血管意外,直接影響手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后切口恢復(fù)。 疼痛是一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)。情緒因素起很大作用。焦慮、憂郁能使痛閾減低而增加疼痛感。手術(shù)后疼痛是一種常見癥狀,約32%的患者訴疼痛極為嚴(yán)重,41%訴中度疼痛,27%認(rèn)為疼痛較輕。 少數(shù)患者持續(xù)疼痛的原因為原先心理素質(zhì)不夠健全,痛閾較
18、低不愿活動,飲食減退,處于術(shù)后憂郁狀態(tài)。護(hù)理人員與患者接觸的時間相對較長,在進(jìn)行術(shù)前教育時進(jìn)行疼痛教育最易為患者所接受。 失血性休克失血性休克 休克:是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙,代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群,是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟,進(jìn)展迅速,并發(fā)癥嚴(yán)重,若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療,則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。 失血性休克:是由于急性大量出血所引起的休克,它是低血容量性休克的其中一種。 分分 類類12345低低 血血 容容 量量 性性 休休 克克心心 源源 性性 休休 克克感感 染染 性性 休休 克克神神 經(jīng)經(jīng) 源源 性性 休休 克克過過 敏敏 性性 休休 克克 低血容量性休克低血容量性休克 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。 其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。 創(chuàng)傷性休克:如各種損傷(骨折、擠壓綜合征)及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。 失血性休克:如大血管破裂或臟器(肝、脾、腎)破裂出血。 休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)分期程度
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