藥理治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病藥.pptx

1、第十七章治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病 是指一組由慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)組織退行性變性而產(chǎn)生的疾病的總稱。包括PD （Parkinsons disease）AD （Alzheimerss disease）HD（Huntington disease，）ALS （amyotrophic lateral sclerosis ）發(fā)病原因幾種假說(shuō)：1.興奮毒性(excitotoxicity)：谷氨酸大量釋放，激動(dòng)AMPA、NMDA、代謝型谷氨酸受體及通過(guò)膜去極化激活電壓依賴性鈣通道，鈣超載2.細(xì)胞凋亡(apoptosis):因某種特殊生長(zhǎng)因子缺乏改變了基因轉(zhuǎn)錄的改變、激活某種特殊“細(xì)胞凋

2、亡蛋白”3.氧化應(yīng)激：氧自由基產(chǎn)生過(guò)多或氧自由基清除功能減弱導(dǎo)致的一種失衡狀態(tài)。過(guò)多的氧自由基攻擊某些關(guān)鍵酶、生物膜類脂和DNA，導(dǎo)致細(xì)胞死亡第一節(jié) 抗帕金森病藥帕金森病(Parkinsons disease, PD)，又稱震顫麻痹(paralysis agitants)，是一種主要表現(xiàn)為錐體外系功能障礙的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)褪行性疾病。1817年由英國(guó)人James Parkinson首次描述。（Antiparkinsonism Drugs）PD的臨床癥狀及分類靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)困難和由于平衡功能失調(diào)導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)和跌倒(共濟(jì)失調(diào)），嚴(yán)重患者伴有記憶力障礙和癡呆。分類：原發(fā)性、動(dòng)脈硬化性、腦

3、炎后遺癥性、化學(xué)藥物中毒性（Mn中毒、CO中毒、抗精神病藥中毒）病因：多巴胺能神經(jīng)通路丘腦第三腦室尾核側(cè)腦室黑質(zhì)蒼白球殼核黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路紋狀體DA(-) Ach(+) 正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。 Oxidative stressDAO2-+H2O2MAOFe2+羥自由基氧化N膜類脂破壞N元膜功能破壞細(xì)胞DNAN元變性ComplexGSH消失兩多兩少黑質(zhì)帕金森病的治療擬多巴胺藥：補(bǔ)充腦內(nèi)DA的不足，或抑制DA降解，提高DA能神經(jīng)的功能（L-DOBA）中樞抗膽堿藥：降低腦

4、內(nèi)Ach能神經(jīng)功能上的優(yōu)勢(shì)（苯海索 ， Benzhexol）其他：清除氧自由基（司來(lái)吉蘭），預(yù)防DA神經(jīng)元自身中毒一、擬多巴胺類藥（一）多巴胺的前體藥左旋多巴（levodopa ，L-DOPA）L-酪氨酸L-多巴多巴胺NA酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺羥化酶 囊泡嗜鉻顆粒蛋白ATPBBB【體內(nèi)過(guò)程】 L-dopa（前體藥物）外周95%中樞1%DAL-芳香族氨基酸脫羧酶副作用治療作用（AADC)再攝取被MAO、COMT代謝腎排泄【藥理作用及應(yīng)用】 抗帕金森病 增加紋狀體中多巴胺含量，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)DA 的作用，降低肌張力。作用途徑：被殘存神經(jīng)元利用以增加多巴胺合成和釋放；細(xì)胞外轉(zhuǎn)化，直接激活突觸后

5、膜DA受體作用特點(diǎn):奏效慢，23周顯效，16個(gè)月獲得最大療效，作用持久，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而遞增。但35年后療效不再顯著對(duì)80%的PD患者有較好療效，治療初期效顯。對(duì)輕癥及年輕患者療效較好，而對(duì)重癥及年老衰弱者療效差； 對(duì)肌肉僵直及運(yùn)動(dòng)困難療效好，而對(duì)靜止性震顫療效差，如長(zhǎng)期用藥及較大劑量應(yīng)用后仍可見(jiàn)效。對(duì)抗精神病藥引起的帕金森綜合征無(wú)效，因這些藥物有阻斷中樞多巴胺受體的作用。 治療肝昏迷肝功能障礙蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺羥化酶作用 苯乙醇胺（偽遞質(zhì)）取代了正常遞質(zhì)NE 妨礙神經(jīng)傳遞功能羥苯乙胺1.胃腸道反應(yīng) ：發(fā)生率80一.早期反應(yīng)D2R阻斷藥多潘立酮（嗎丁林）DA刺激胃腸道；興奮嘔吐中樞D

6、2-R【不良反應(yīng)】2.心血管反應(yīng)（1）直立性低血壓：30%（2）心絞痛、心律不齊DA作用N末梢抑制釋放NE（）血管壁的DAR血管舒張（）心臟R二.長(zhǎng)期反應(yīng) DAR過(guò)度興奮手足、軀體和舌的不自主運(yùn)動(dòng)（表明l-dopa已達(dá)耐受量，減少劑量可明顯減輕）2.精神癥狀 1015左旋千金藤啶堿1.運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥氯氮平3.癥狀波動(dòng)：40%80“開關(guān)現(xiàn)象” 開：活動(dòng)正?；驇捉ｊP(guān)：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的PD癥狀機(jī)制：DA的貯存能力溴隱亭、司來(lái)吉蘭等調(diào)整用藥方法【藥物的相互作用】 維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，可增強(qiáng)外周 組織脫羧酶的活性，使DA生成增多，副作用加重，療效降低。 抗精神病藥及利血平能對(duì)抗左旋多巴的作用。

7、LDOPA增效劑LDOPAAADCDACOMT 3OMD與L-DOPA競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體,影響吸收及進(jìn)入腦MAO-B 降解BBBBBB卡比多巴司來(lái)吉蘭硝替卡朋（二）左旋多巴的增效藥 卡比多巴，又稱-甲基多巴肼，洛得新。是較強(qiáng)的AADC抑制劑。 BBB ，與l-dopa合用時(shí)僅抑制外周AADC的活性，從而減少l-dopa在外周組織的耗損，同時(shí)提高腦內(nèi)的DA濃度，減輕不良反應(yīng)。1.氨基酸脫羧酶（AADC）抑制藥卡比多巴(carbidopa)和芐絲肼(benserazide)與L-dopa合用的優(yōu)點(diǎn) 1) 使左旋多巴的最適劑量減少75%； 2) 減輕和防止左旋多巴對(duì)心臟的毒性作用； 3) 在治療開始時(shí)，能

8、更快地達(dá)到左旋多巴的有效劑量。 臨床上將卡比多巴與左旋多巴以1:4或1:10的劑量配伍（心寧美）。作為治療帕金森病的輔助用藥。單用無(wú)效。芐絲肼芐絲肼與卡比多巴有同樣的療效，它與左旋多巴以1:4的劑量配伍，作為治療帕金森病的輔助用藥。2. MAO-B抑制藥MAO-B主要分布于黑質(zhì)-紋狀體，能降解DA司來(lái)吉蘭（selegiline, 丙炔苯丙胺）特點(diǎn)：低劑量選擇性抑制中樞MAO-B，減少腦內(nèi)DA降解，DA無(wú)非選擇性MAO抑制劑所致高血壓危象與L-DOPA合用減少后者用量，外周反應(yīng)減少，且能消除“開關(guān)”現(xiàn)象。清除氧自由基，延遲神經(jīng)元變性和PD發(fā)展3.COMT抑制藥硝替卡朋、托卡朋、恩他卡朋L-DOP

9、ACOMTDAAADC3O甲基多巴與L-DOPA競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體影響其吸收和進(jìn)入腦組織（三）多巴胺受體激動(dòng)藥溴隱亭（bromocriptine）【藥理作用】1. 激動(dòng)垂體的多巴胺（D2)受體，抑制催乳素和生長(zhǎng)激素分泌；2. 激動(dòng)黑質(zhì)紋狀體通路的多巴胺（D2)受體【用途】1. 帕金森病 與L-DOPA合用，可減少癥狀波動(dòng)2. 閉經(jīng)或溢乳3. 垂體瘤，肢端肥大癥【不良反應(yīng)】胃腸反應(yīng)、體位性低血壓、心率失常多巴胺受體激動(dòng)劑特點(diǎn)比較藥物特點(diǎn)利修來(lái)得激動(dòng)D2受體，拮抗D1受體，改善運(yùn)動(dòng)功能障礙、減少開關(guān)反應(yīng)和異常運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)（舞蹈癥）培高利特同時(shí)激動(dòng)D1、D2受體，對(duì)后者較強(qiáng)，用于長(zhǎng)期應(yīng)用L-DOPA療效減退者

10、。羅匹尼羅和普拉克索選擇性激動(dòng)D2受體，對(duì)D1受體幾無(wú)作用，作為治療PD的藥物不易引起開關(guān)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)障礙，但可觸發(fā)某些患者突然昏睡（四）促多巴胺釋放藥金剛烷胺（Amantadine) 原是抗病毒藥，1972年意外發(fā)現(xiàn)它能緩解帕金森病人的癥狀。 作用特點(diǎn)：療效不及左旋多巴，但優(yōu)于膽堿受體阻斷藥；見(jiàn)效快而持效短，用藥數(shù)天可獲得最大療效，但連續(xù)用藥6-8w后療效逐漸減弱。與l-dopa合用有協(xié)同作。金剛烷胺（Amantadine)作用機(jī)制是促進(jìn)黑質(zhì)紋狀體中殘存的完整DA能神經(jīng)元釋放DA，并有抑制DA的再攝取，且有直接激動(dòng)DA受體的作用及較弱的抗膽堿作用。不良反應(yīng)輕，并且是暫時(shí)的和可逆的。二、中樞膽堿

11、受體阻斷藥應(yīng)用范圍1. 早期、輕癥患者；2. 不能耐受l-dopa或禁用l-dopa的患者；3. 與l-dopa合用，可使50%的患者癥狀得到改善; 4. 對(duì)抗精神病藥引起的帕金森綜合征有效。 因阿托品和東莨菪堿等外周抗膽堿作用強(qiáng)，副作用較多。多用中樞性抗膽堿藥：苯海索。苯海索(Trihexyphenidyl) 又稱安坦(artane)。 特點(diǎn)：中樞抗膽堿作用強(qiáng)，外周抗膽堿作用僅為阿托品的1/101/20。緩解震顫療效好，但改善僵直及動(dòng)作遲緩效果較差。作用機(jī)制是阻斷中樞的膽堿受體。不良反應(yīng)類似阿托品(口干、便秘、散瞳、尿滁留等)，但對(duì)心臟的影響較弱，故較安全。窄角性青光眼、前列腺肥大者慎用。第

12、二節(jié) 治療阿爾茨海默病藥老年性癡呆原發(fā)性癡呆癥，又稱阿爾茨海默病（Alzheimers disease, AD)血管性癡呆 AD是一種與年齡高度相關(guān)的、以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。表現(xiàn)為記憶力、判斷力、抽象思維等一般智力的喪失，但視力、運(yùn)動(dòng)能力等則不受影響。AD的特征性病理學(xué)變化是細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積和神經(jīng)元內(nèi)纖維纏結(jié)。AD的藥物治療 認(rèn)知和記憶障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)為海馬組織結(jié)構(gòu)萎縮，功能基礎(chǔ)是膽堿能神經(jīng)興奮傳遞障礙和膽堿受體變性，神經(jīng)元數(shù)目減少。增加中樞膽堿能神經(jīng)功能，膽堿酯酶抑制劑效果肯定，M受體激動(dòng)藥正在臨床實(shí)驗(yàn)階段其它：分泌酶抑制藥、A疫苗、非甾體抗炎藥、氧自由基清除劑、雌