實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書示范文本

1、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書 實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申 請(qǐng) 日 期：江蘇省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制填 表 須 知1用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編頁(yè)，方式為第 頁(yè)，共 頁(yè)。3“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。4本申請(qǐng)書所選“”內(nèi)劃“”5本申請(qǐng)書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請(qǐng)書適用于首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。1.實(shí)驗(yàn)室概況1.1 實(shí)驗(yàn)室名稱： 地址（注冊(cè)、辦公不一請(qǐng)分別填寫）： 郵編： 傳真： E-mail： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話： 手機(jī)： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 電話： 手機(jī)：1

2、.2 所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定 臨時(shí) 可移動(dòng) 多場(chǎng)所 其他1.5 法人類別1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2.申請(qǐng)類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2.2計(jì)量認(rèn)證授權(quán)（依法授權(quán)的質(zhì)檢機(jī)構(gòu)填寫）首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2.3計(jì)量認(rèn)證驗(yàn)收（依法設(shè)置的質(zhì)檢

3、機(jī)構(gòu)填寫）首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2.4 獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)： 證書有效截止日：授權(quán)證書編號(hào)： 證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號(hào)： 證書有效截止日： 國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書編號(hào)： 證書有效截止日： 認(rèn)可產(chǎn)品領(lǐng)域：3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：4.實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)： 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 % 4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值： 萬元； 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 % 租用 % 合資 % 4.3實(shí)驗(yàn)室總面積 m2 檢測(cè)室面積： m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積： m24.4多場(chǎng)所名

4、稱、地點(diǎn)（適用時(shí)）：5.附表： 附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6.隨申請(qǐng)書提交的其他材料：6.1申報(bào)產(chǎn)品典型檢測(cè)報(bào)告（按產(chǎn)品類別分別提供） 6.2質(zhì)量手冊(cè)（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它證明文件（各1份）：6.4.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：法律地位證明文件（首次、復(fù)評(píng)審） 6.4.2非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室（首次、復(fù)評(píng)審）：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文 最高管理者任命文件 6.4.3固定場(chǎng)所擁有或使用證明文件 6.4.4檢測(cè)/校

5、準(zhǔn)設(shè)備擁有或獨(dú)立調(diào)配使用的證明文件 6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明 6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄、報(bào)告 6.4.7從事特殊檢測(cè)/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)） 6.4.8二次監(jiān)督評(píng)審合格證書(復(fù)評(píng)審)6.5申請(qǐng)書電子版式 7.希望評(píng)審時(shí)間： 年 月日8.實(shí)驗(yàn)室聲明：8.1本實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法、中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定要求。8.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。8.4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定

6、所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名： 日期：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù) 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說明序號(hào)名稱注：“檢測(cè)產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客

7、戶等的限制。多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序號(hào)姓 名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請(qǐng)人每人填寫一張。附表3：組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖 注：獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號(hào)的印章。序號(hào)姓 名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第 頁(yè)，共 頁(yè)注：備注欄內(nèi)填寫：勞動(dòng)（合同）關(guān)系性質(zhì)。附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址： 第 頁(yè)，共 頁(yè)序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)條款/檢測(cè)細(xì)則編號(hào)儀器設(shè)備名稱、型號(hào)/規(guī)格