江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(2013版)

1、江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）版） 說(shuō)明：說(shuō)明： 1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。 2.住院病歷質(zhì)量評(píng)定分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）： （1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)1630分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。 （2）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。 3.檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)

2、計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項(xiàng)目序號(hào)。項(xiàng)目項(xiàng)目缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分扣分 扣分扣分理由理由 基基本本規(guī)規(guī)則則 （1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名代替、模仿他人簽名 重度缺陷重度缺陷 （2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤則性錯(cuò)誤 重度缺陷重度缺陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整 1/處處 （4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通

3、順、有錯(cuò)字和漏字、正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等單位符號(hào)書寫不規(guī)范等 1/項(xiàng)項(xiàng) （5）缺入院記錄、住院病歷，或非）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 重度缺陷重度缺陷科室：科室： 患者姓名：患者姓名： 病案號(hào)（住院號(hào)）：病案號(hào)（住院號(hào)）： 經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生:基本規(guī)則基本規(guī)則為何字跡潦草難辨認(rèn)，涂改為重度缺陷？為何代替或模仿他人簽名為重度缺陷？病歷中的內(nèi)容能不能拷貝？什么才是重度缺陷，病程錄能否全部拷貝？病歷內(nèi)容填寫完整能否做到？目前錯(cuò)字和漏字的關(guān)鍵是什么？項(xiàng)目項(xiàng)目缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣扣分分 扣

4、分扣分理由理由 基基本本規(guī)規(guī)則則 （6）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 5/項(xiàng)項(xiàng) （7）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外（除外31條內(nèi)容）條內(nèi)容） 2/項(xiàng)項(xiàng) （8）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單 2/項(xiàng)項(xiàng) （9 9）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單檢查報(bào)告單5/項(xiàng)項(xiàng) （10）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的

5、紙質(zhì)病歷手工名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名簽名 2/次次 基本規(guī)則基本規(guī)則 為什么要按時(shí)完成各種記錄？ 如何避免有醫(yī)囑無(wú)檢查報(bào)告。 目前有無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房簽名不及時(shí)或漏簽，上級(jí)醫(yī)師簽名由誰(shuí)負(fù)責(zé)? 項(xiàng)目項(xiàng)目缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容 扣分扣分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 扣扣分分 扣分扣分理由理由 病病案案首首頁(yè)頁(yè) （12）門（急）診診斷未填寫或）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷填寫有缺陷 2（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤 5（14）出院次要診斷遺漏或填寫）出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷有缺陷 2（15）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤誤 2病案首頁(yè)病案首頁(yè) 如何防止遺漏次要診斷

6、？ 藥物過敏欄為什么不能空？平時(shí)空過沒有？項(xiàng)目項(xiàng)目缺缺 陷陷 內(nèi)內(nèi) 容容 扣分扣分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 扣分扣分 扣分扣分理由理由 住住院院病病歷歷病病史史 （1717）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷5（1818）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符5（1919）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清不清2/項(xiàng)項(xiàng) （2 20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料2（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）血史、藥物過敏史等） 1/項(xiàng)項(xiàng) （22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范 1/