微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折６８例課題論文開題結(jié)題中期研究報(bào)告（經(jīng)驗(yàn)交流）

1、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折例課題論文開題結(jié)題中期研究報(bào)告（經(jīng)驗(yàn)交流） 摘要目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法：應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)，通過建立脛骨內(nèi)側(cè)皮下隧道，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折68例。結(jié)果：所有病例獲得隨訪，時(shí)間為8個(gè)月24個(gè)月(平均16個(gè)月)。攝X線片見骨痂為48周(平均4.6周)，骨愈合時(shí)間為1220周(平均12.6周)。全部病例II期骨愈合，有明顯骨痂生長。無骨不愈合或延遲愈合，未見畸形愈合病例，其中52例已拆除

2、鋼板，無再骨折現(xiàn)象發(fā)生；有4例發(fā)生局部軟組織并發(fā)癥，經(jīng)換藥治愈。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折符合生物學(xué)固定的原則，能夠提供良好的骨折端穩(wěn)定性，療效滿意，是治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折有效的固定方式。 關(guān)鍵詞微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定脛腓骨骨折 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一，由于小腿遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少、骨的血運(yùn)差、鄰近踝關(guān)節(jié)，治療較為困難，軟組織并發(fā)癥和骨折不愈合的發(fā)生率高。我們自2000年1月2007年1月運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)治療了68例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。 1一般資料 本組68例，男42例，女26例；年齡20-66歲(平均33歲)。致傷原因：交通事故45例，運(yùn)動(dòng)傷10例，

3、生活中跌傷13例；左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折32例，右側(cè)36例；48例為單發(fā)骨折，20例為多發(fā)骨折，6例伴多系統(tǒng)損傷；10例為開放性骨折(Gustilo I型)。傷后至手術(shù)時(shí)間：閉合性骨折5-12d，平均8d。開放性骨折310h，平均5h。 根據(jù)AO分類脛腓骨遠(yuǎn)端，A1型25例，A2型15例，A3型8例；B1型8例，B3型6例；C1型6例。 2治療方法 選用硬外麻醉，先在遠(yuǎn)離骨折兩端(不要影響安置鋼板)置入Schanz釘，放置單側(cè)外固定支架模具或大號骨折復(fù)位牽引器，協(xié)同經(jīng)皮點(diǎn)狀復(fù)位鉗，在C臂下給予復(fù)位，臨時(shí)固定。于骨折兩端脛骨前內(nèi)側(cè)作長約2cm小切口，深達(dá)骨膜外，用長組織剪或鋒利的骨膜剝離子在皮下深筋

4、膜與骨膜之間分離皮下隧道，選擇適當(dāng)長度鋼板經(jīng)隧道穿越骨折部至近端。在c臂透視觀察骨折復(fù)位情況及鋼板位置。用一塊等長鋼板在皮外準(zhǔn)確確定螺孔位置，在導(dǎo)鉆指引及保護(hù)下依次鉆孔、攻絲及螺釘固定。一般鋼板的兩端直視下各擰入2枚螺釘，骨折遠(yuǎn)近端分別擰入1枚螺釘。注意手術(shù)過程中持續(xù)牽引，不切開骨折端，骨折端附近不用螺釘固定，不加壓。術(shù)后無須外固定，34周下床逐漸扶拐負(fù)重行走。 3結(jié)果 全部病例獲得(824個(gè)月，平均16個(gè)月)隨訪：64例術(shù)后切口甲級愈合；另有4例內(nèi)踝傷口出現(xiàn)紅腫、滲液，但無鋼板外露，經(jīng)換藥后愈合，全部為早期病例，考慮與術(shù)中皮膚牽拉有關(guān)。45例獲得解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，23例為功能復(fù)位。攝X

5、線片見骨痂為48周(平均4.6周)，骨愈合時(shí)間為1220周(平均12.6周)。全部病例期骨愈合，有明顯骨痂生長。無骨不愈合或延遲愈合，未見畸形愈合病例。其中52例已拆除鋼板，無再骨折現(xiàn)象發(fā)生。 4討論 隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，交通、建筑業(yè)等導(dǎo)致事故不斷增多，高暴力型骨折越來越多，其中脛腓骨骨折是最常見的一種骨折；而脛腓骨遠(yuǎn)端骨折由于其解剖的特殊性，臨床處理較為棘手；治療難點(diǎn)不僅在于骨折本身，軟組織情況也是一個(gè)必須要考慮的方面；軟組織覆蓋差，容易造成骨及內(nèi)植物外露，甚至導(dǎo)致骨髓炎和全身感染；另外骨本身的血供差，骨折不愈合發(fā)生率高。傳統(tǒng)的保守治療需要長期石膏固定，骨折治療的同時(shí)也犧牲了關(guān)節(jié)的功能，而且

6、骨折復(fù)位與固定較困難，治療效果不佳。外固定支架固定具有創(chuàng)傷小，操作方便、快捷的特點(diǎn)，但作為最終治療，其固定穩(wěn)定差，且易發(fā)生針道感染及松動(dòng)，不宜長期使用。手術(shù)治療可復(fù)位骨折并提供可靠固定，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件；髓內(nèi)釘特別是交鎖釘?shù)膽?yīng)用為脛腓骨骨折帶來理想的治療方法，但脛腓骨遠(yuǎn)端骨折骨折線位于干骺端，造成一側(cè)鎖釘不可靠，使用髓內(nèi)釘要求脛腓骨遠(yuǎn)端至少有5cm的完整骨質(zhì)，同時(shí)，對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘與髓腔存在嚴(yán)重的比例失調(diào)，影響其生物力學(xué)效果，而且髓內(nèi)釘會(huì)干擾關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊或遠(yuǎn)端骨折塊的固定，因此對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用受到限制。鋼板內(nèi)固定是治療這類骨折的較好選擇，但傳統(tǒng)的切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固

7、定需要長切口及軟組織和骨膜廣泛剝離，不僅影響骨折愈合，而且手術(shù)創(chuàng)傷給本來以嚴(yán)重受損的軟組織“雪上加霜”，引起切口愈合困難，感染，內(nèi)植物外露等并發(fā)癥。 近年來，生物學(xué)接骨術(shù)(Biologic Osteosynthesis.BO)概念在骨折治療中的廣泛應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上，1997年Krettek等提出了微創(chuàng)接骨技術(shù)(MinimallyInvasive Plate Osteosynthesis,MIPPO)，其核心內(nèi)容包括：保護(hù)骨折斷端周圍的血運(yùn)；運(yùn)用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位；運(yùn)用內(nèi)支架概念進(jìn)行骨折固定；也就是達(dá)到骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，更要注意充分保存骨折局部的血液循環(huán)，以利于骨的愈合。既往認(rèn)為，“應(yīng)

8、力遮擋”是由于應(yīng)力不經(jīng)過骨折端，而是經(jīng)鋼板的傳導(dǎo)導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松。近年研究表明，鋼板下骨質(zhì)疏松的主要原因是骨膜和骨皮質(zhì)的血運(yùn)受到鋼板的阻擋，造成了血供障礙所致。王亦璁也認(rèn)為：隨著骨折治療觀念向BO轉(zhuǎn)變，人們認(rèn)識到合理的骨折治療方法除了維持骨折端機(jī)械穩(wěn)定的同時(shí)，還應(yīng)充分重視骨折局部軟組織血運(yùn)的保護(hù)和骨、骨膜等組織的保留，也就是達(dá)到生物學(xué)固定的要求。通過臨床實(shí)踐，我們體會(huì)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)是以生物學(xué)內(nèi)固定及間接復(fù)位技術(shù)為基礎(chǔ)，不直接暴露骨折區(qū)，較少剝離及破壞骨折端軟組織的血運(yùn)，可獲得良好臨床效果。 在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)成功進(jìn)行地微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的先決條件需要扎實(shí)的理論知識，同時(shí)尚需具備使用傳統(tǒng)加壓鋼板及間接復(fù)位技術(shù)方面的豐富的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)(大號骨折牽引器，或外固定支架)。接骨板放置前，可借助大號骨折牽引器或單側(cè)外固定支架模具協(xié)同經(jīng)皮點(diǎn)狀復(fù)位鉗在C臂下來完成復(fù)位，臨時(shí)骨折固定。部分脛腓骨骨折病人可先行腓骨切開內(nèi)固定，然后用間接復(fù)位技術(shù)整復(fù)脛骨。接骨板放置前，正確的軸向?qū)€是必需，否則將導(dǎo)致脛骨對線不良。我們認(rèn)為手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：不片面強(qiáng)調(diào)鋼板與骨面貼伏或骨折復(fù)位而反復(fù)多次局部操作，否則可能造成局部血運(yùn)破壞；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)時(shí)無法對骨折斷端加壓固定，應(yīng)選用較長的鋼板，從而避免