難治性痛風(fēng)的治療

1、會計學(xué)1難治性痛風(fēng)的治療難治性痛風(fēng)的治療疼痛，體溫均在疼痛，體溫均在38以內(nèi)。以內(nèi)。史史。右膝關(guān)節(jié)周邊軟組織腫脹。右膝關(guān)節(jié)周邊軟組織腫脹。感染、腫瘤證據(jù)不足感染、腫瘤證據(jù)不足男，男，37歲。因歲。因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛7年，再發(fā)年，再發(fā)1月月”入入院。院?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7年前出現(xiàn)右年前出現(xiàn)右MTPI關(guān)節(jié)腫痛，外院診關(guān)節(jié)腫痛，外院診斷斷“痛風(fēng)痛風(fēng)”。反復(fù)發(fā)作，漸由單關(guān)節(jié)擴(kuò)展至多關(guān)。反復(fù)發(fā)作，漸由單關(guān)節(jié)擴(kuò)展至多關(guān)節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉(zhuǎn)。近節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉(zhuǎn)。近3年出現(xiàn)多處痛年出現(xiàn)多處痛風(fēng)石。風(fēng)石。1月前再發(fā)多關(guān)節(jié)腫痛（右腕關(guān)節(jié)，右月前再發(fā)多關(guān)節(jié)腫痛（右腕關(guān)節(jié)，右PIP4，右膝關(guān)節(jié)）

2、。，右膝關(guān)節(jié)）。外院：血常規(guī)外院：血常規(guī)WBC 12.98x109/L,NE% 88.6%,尿尿酸：酸：589umol/L。入院后：予扶他林及別嘌醇入院后：予扶他林及別嘌醇0.1tid治療。治療。1周后周后UA 318umol/L。出現(xiàn)高熱，體溫最高。出現(xiàn)高熱，體溫最高39.9度，伴寒度，伴寒戰(zhàn)，多關(guān)節(jié)腫痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹瀉、尿戰(zhàn)，多關(guān)節(jié)腫痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹瀉、尿頻尿急等。頻尿急等。WBC 16.73x109/L,NE% 88.8%,ESR 87mm/h、CRP 105mg/L。抗生素治療無效（頭孢派酮舒巴坦抗生素治療無效（頭孢派酮舒巴坦-泰能泰能-莫莫西沙星）西沙星）-持續(xù)高熱復(fù)

3、查持續(xù)高熱復(fù)查-WBC 31.31x109/L,NE% 92%甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍40mg qdx2d-關(guān)節(jié)腫痛稍減輕，仍發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛稍減輕，仍發(fā)熱-WBC 38.44x109/L,NE% 90.5%診斷：感染？白血??？痛風(fēng)？診斷：感染？白血病？痛風(fēng)？查查ESR 102mm/h、CRP 172mg/L、PCT(-)。反。反復(fù)復(fù)3次血培養(yǎng)次血培養(yǎng)(-)陰性。陰性。UCG：未見贅生物。傷寒：未見贅生物。傷寒及布氏桿菌凝集試驗陰性。及布氏桿菌凝集試驗陰性。CMV及及EBV抗體：抗體：IgM（）。骨髓細(xì)胞學(xué)：增生活躍，未見異常）。骨髓細(xì)胞學(xué)：增生活躍，未見異常幼稚細(xì)胞，幼稚細(xì)胞，C12（-），），PET-CT

4、未見明顯異常。未見明顯異常。予樂松予樂松60mg tid，拜復(fù)樂，拜復(fù)樂+美平美平+穩(wěn)可信抗感染，穩(wěn)可信抗感染，1周后周后體溫仍難控制。體溫仍難控制。關(guān)節(jié)腔穿刺：極少量清亮黃色液體，細(xì)菌培養(yǎng)（關(guān)節(jié)腔穿刺：極少量清亮黃色液體，細(xì)菌培養(yǎng)（）；感染、腫瘤證據(jù)不足感染、腫瘤證據(jù)不足停用別嘌呤醇片，予地塞米松停用別嘌呤醇片，予地塞米松10mg右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射+秋水仙堿秋水仙堿0.5mg tid+樂松樂松60mg tid。次日體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛漸減輕。次日體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛漸減輕。WBC、ESR及及CRP漸降至正常。漸降至正常。誤診疾病誤診疾病例數(shù)（例數(shù)（%） 初診到確診時間初

5、診到確診時間誤診前治療誤診前治療 治治 療療 效效 果果有效有效 無效無效蜂窩炎織31（52.5）3天-2月頭孢iv或po9（29.1） 22（70.9）骨關(guān)節(jié)炎13（22）10天-11月氨基葡萄糖3（23.1） 10（76.9）類風(fēng)濕12（20.3）15天-31月雷公藤，扶他林11（91.7） 1（8.3）化膿性關(guān)節(jié)炎3（5）8天-6月頭孢iv1（33.3） 2（66.7） 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作 可疑痛風(fēng)石 高尿酸血癥（HUA） X線上有不對稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹 X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫 炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性該診斷標(biāo)準(zhǔn)，對男性、單關(guān)節(jié)典型痛風(fēng)診斷不難，但對女性、多關(guān)節(jié)、輕度發(fā)作的不典型痛風(fēng)

6、往往容易誤診或漏診。2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2011,6,16（6）：410-413考慮后考慮后2項，僅項，僅納入臨床表現(xiàn)，納入臨床表現(xiàn)，其敏感性、特異其敏感性、特異性分別為性分別為85和和78，曲線下面，曲線下面積為積為0.89。迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病病糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSUMSU晶體沉積促使已晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)沉

7、積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)痛風(fēng)的治療目的痛風(fēng)的治療目的英國痛風(fēng)治療指南英國痛風(fēng)治療指南 2007 2007中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南 2011 2011英國痛風(fēng)治療指南 2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南 2011美國ACR痛風(fēng)治療指南 2012Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461、英國痛風(fēng)治療指南 2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南 2011美國ACR痛風(fēng)治療指南 2012Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461Arthr

8、itis Rheum 2004; 51(3): 321-325.（mol/L)SUA濃度痛風(fēng)石溶解速度（mm/月）Arthritis Rheum 2004; 51(3): 321-325.治療時間Ann Rheum Dis. 2012;0:16. 抑制尿酸生成藥物抑制尿酸生成藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物促尿酸分解藥物促尿酸分解藥物尿酸酶氧化劑尿酸酶氧化劑嘌呤類：別嘌醇嘌呤類：別嘌醇非嘌醇類：非布司坦非嘌醇類：非布司坦促尿酸腎臟排泄：苯溴馬龍、丙磺舒、促尿酸腎臟排泄：苯溴馬龍、丙磺舒、非諾貝特非諾貝特、氯沙坦氯沙坦、苯磺唑酮、維生素、苯磺唑酮、維生素C、

9、RDEA-594等等促尿酸腸道排泄：活性炭類吸附劑促尿酸腸道排泄：活性炭類吸附劑阿托伐他汀阿托伐他汀n建議對激進(jìn)的降尿酸治療進(jìn)行進(jìn)一步的臨建議對激進(jìn)的降尿酸治療進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究，評估其效果和影響床研究，評估其效果和影響1.Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.2. Arthritis & Rheumatism.2008;58(11):36323634.男，男，37歲。因歲。因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛7年，再發(fā)年，再發(fā)1月月”入入院。院?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7年前出現(xiàn)右年前出現(xiàn)右MTPI關(guān)節(jié)腫痛，外院診關(guān)節(jié)腫痛，外院診斷斷“痛風(fēng)痛風(fēng)”。

10、反復(fù)發(fā)作，漸由單關(guān)節(jié)擴(kuò)展至多關(guān)。反復(fù)發(fā)作，漸由單關(guān)節(jié)擴(kuò)展至多關(guān)節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉(zhuǎn)。近節(jié)，每次用秋水仙堿后好轉(zhuǎn)。近3年出現(xiàn)多處痛年出現(xiàn)多處痛風(fēng)石。風(fēng)石。1月前再發(fā)多關(guān)節(jié)腫痛（右腕關(guān)節(jié)，右月前再發(fā)多關(guān)節(jié)腫痛（右腕關(guān)節(jié)，右PIP4，右膝關(guān)節(jié)）。，右膝關(guān)節(jié)）。停用別嘌呤醇片，予地塞米松停用別嘌呤醇片，予地塞米松10mg右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射+秋水仙堿秋水仙堿0.5mg tid+樂松樂松60mg tid。次日體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛漸減輕。次日體溫降至正常，關(guān)節(jié)腫痛漸減輕。WBC、ESR及及CRP漸降至正常。漸降至正常。迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病病糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSUMSU晶體沉積促使已晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)痛風(fēng)的治療目的痛風(fēng)的治療目的英國痛風(fēng)治療指南英國痛風(fēng)治療指南 2007 2007中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南 2011 2011抑制尿酸生成藥物抑制尿酸生成藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物促尿酸分解