腎移植患者圍手術(shù)期不同階段心理狀況的隨訪研究-課題2稿

1、腎移植患者手術(shù)前后不同階段心理狀況的隨訪研究1. 引言器官移植是挽救終末期器官衰竭患者生命的唯一有效的治療方法。自上世紀(jì)中葉首例腎移植獲得成功以來(lái)，該項(xiàng)技術(shù)獲得了飛速的發(fā)展，人類已經(jīng)能夠移植除了腦以外幾乎所有重要的組織和器官，其中腎移植相對(duì)較為成熟和完善。近些年來(lái)，隨著器官移植技術(shù)的日趨成熟，手術(shù)成功率的大幅提高，患者術(shù)后的生存質(zhì)量開(kāi)始成為學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。而生存質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，它包括了身體機(jī)能、心理健康、社會(huì)健康、健康感覺(jué)以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀 董靜靜, 顧沛, 陳利群. 腎移植病人生活質(zhì)量的研究進(jìn)展 J. 全科護(hù)理 7.1 (2009): 169-171.。對(duì)

2、此國(guó)外有學(xué)者做了腎移植后存活15年以上病人的生存質(zhì)量研究，結(jié)果顯示腎移植患者的心理健康、社會(huì)功能、疲勞、情緒等心理因素與生存質(zhì)量存在顯著相關(guān) Neipp M, Karavul B, Jackobs S, et al. Quality of life in adult transplant recipients more than 15 years after kidney transplantationJ. Transplantation, 2006, 81(12): 1640-1644.。此外有研究顯示，移植圍手術(shù)期患者常有不同程度的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁、不順從醫(yī)療等，術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)緊張

3、、煩躁、抑郁、主觀感覺(jué)異常等癥狀 孫穎, 李靜, 劉雅英. 腎移植患者的心理狀態(tài)及其干預(yù)措施J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2008, 12(5): 921-924.。這也說(shuō)明了心理狀況對(duì)治療效果和預(yù)后有著直接的影響，而如何了解器官移植患者的心理問(wèn)題及影響因素，識(shí)別不同器官移植患者的個(gè)體差異性，明白精神心理狀態(tài)與移植器官功能上的潛在關(guān)聯(lián)，從多方面著手幫助改善器官移植術(shù)后患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量就顯得尤為重要。但由于種種原因，該領(lǐng)域許多方面的心理研究卻進(jìn)展遲緩 郭禎, 黃海, 韋林山, 等. 器官移植術(shù)后患者心理健康及影響因素研究進(jìn)展J. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 7: 042.。然而

4、，縱觀國(guó)內(nèi)外近幾年對(duì)于器官移植術(shù)后相關(guān)心理問(wèn)題的探索和研究，多為橫斷面的調(diào)查研究和針對(duì)一些心理問(wèn)題的干預(yù)研究，其系統(tǒng)性和規(guī)范性還有待完善。本研究參考了國(guó)內(nèi)外已有的較好的評(píng)估工具，同時(shí)考慮我國(guó)移植手術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀及實(shí)踐的可能性，手術(shù)前后不同階段心理狀況的調(diào)查研究也不多，因此本研究擬從術(shù)前1周內(nèi)開(kāi)始至術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行一個(gè)連續(xù)且深入的跟蹤調(diào)查，以期發(fā)現(xiàn)器官移植患者在圍手術(shù)期和手術(shù)后的心理狀況，為心理干預(yù)提供較為科學(xué)的指導(dǎo)建議。1.1研究背景1.1.1 腎移植手術(shù)的現(xiàn)狀自1954年美國(guó)Murtay在同卵雙胎的個(gè)體間、不使用抗排斥藥物下，首次進(jìn)行腎移植手術(shù)獲得成功以后，腎移植技術(shù)得到迅速發(fā)展

5、，目前被認(rèn)為是患者恢復(fù)健康而有活力生命的最佳選擇。成功的腎移植受者在生活的滿意度、體力和情感的舒適性以及重新工作能力等方面均優(yōu)于（血液、腹膜）透析患者 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)雜志社學(xué)術(shù)部. 腎移植的國(guó)內(nèi)外歷史記錄J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011(5):882-883.。國(guó)外報(bào)道目前腎移植585877例次,活體親屬腎移植最長(zhǎng)存活40年,尸體腎移植37年,活體非親屬腎移植31年。中國(guó)腎移植始于20世紀(jì)70年代，雖然起步較晚，但發(fā)展較快。腎移植手術(shù)是目前器官移植中技術(shù)最成熟，成功率最高的一項(xiàng)移植，腎存活率已達(dá)96.3%。每年進(jìn)行腎移植手術(shù)的有5000例左右，腎移植數(shù)實(shí)際累計(jì)已超過(guò)2萬(wàn)

6、例次，僅次于美國(guó)，居世界第二位，存活率也已達(dá)到世界先進(jìn)水平，長(zhǎng)存活甚至可超過(guò)20年 唐媛, 吳易雄, 李建華. 中國(guó)器官移植的現(xiàn)狀, 成因及倫理研究J. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 18(8): 1142-1145.?；谖覈?guó)腎移植手術(shù)開(kāi)展例數(shù)相對(duì)較多且已較為成熟，因此對(duì)腎移植術(shù)后患者進(jìn)行心理研究更加具有可行性和現(xiàn)實(shí)意義。1.1.2 腎移植患者的心理狀況器官移植手術(shù)作為一種成功的治療手段，挽救了不少生命垂危的患者。然而，依靠他人臟器來(lái)維持生命，也給移植患者帶來(lái)了許多心理問(wèn)題。陳杰翔等 陳杰翔, 繆克紅, 李利. 腎移植患者手術(shù)前后心理狀態(tài)的分析與研究J. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 1

7、6(17): 2665-2668.對(duì)腎移植患者手術(shù)前后的心理狀況做了闡述，腎移植患者術(shù)前術(shù)后均存在不同程度的心理障礙，心理障礙能影響患者的免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、治療效果,甚至影響疾病的愈后。這無(wú)疑在給患者二次生命的同時(shí)也留下了新的隱患，巨大的心理痛苦和沉重的生活負(fù)擔(dān)讓病人苦不堪言。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)分析 田洪. 社區(qū)腎移植患者心理健康狀況調(diào)查與護(hù)理J. 長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào) (自科版) 醫(yī)學(xué)卷, 2009, 1: 031.，10，獲悉在在手術(shù)前、手術(shù)后和出院后都存在一定程度的心理問(wèn)題，在不同階段心理問(wèn)題既存在共同點(diǎn)也顯示有差異。1.1.2.1 手術(shù)前對(duì)于手術(shù)前的準(zhǔn)備階段，很多終末期患者在面臨是否行移植

8、手術(shù)治療的選擇時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)極其矛盾的心理，在生存與死亡之間面臨兩難選擇。若進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)本身的失敗、術(shù)后的排斥反應(yīng)以及術(shù)后需終生服用免疫抑制劑等。這個(gè)時(shí)期很多患者都會(huì)存在焦慮不安、入睡困難的表現(xiàn)。同時(shí)，很多患者都可能因?yàn)閾?dān)心支付不起手術(shù)費(fèi)用而異?？鄲?、憂心忡忡7；1.1.2.2 手術(shù)后手術(shù)給患者帶來(lái)生的機(jī)會(huì)和希望，同時(shí)，患者也要承受手術(shù)后排斥反應(yīng)、手術(shù)不成功、高昂的醫(yī)療費(fèi)等諸多生理心理問(wèn)題。相關(guān)研究顯示，剛完成手術(shù)后，患者需要進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行保護(hù)性隔離，由于突然來(lái)到緊張的監(jiān)護(hù)環(huán)境，室內(nèi)各種醫(yī)療設(shè)備的報(bào)警聲, 醫(yī)護(hù)人員的各種檢查、治療和護(hù)理操作,干擾了患者的生活節(jié)奏, 使患者神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)

9、節(jié)失衡, 進(jìn)而可能會(huì)出現(xiàn)一些心理不適，再加上對(duì)手術(shù)成功與否本身的顧慮，擔(dān)心各項(xiàng)指癥的恢復(fù)是否如期，常使患者產(chǎn)生不安全感和恐懼。當(dāng)患者回到病房后，同樣面臨著許多困擾?；颊咝g(shù)后免疫治療過(guò)程中,常使用更昔洛韋、西復(fù)歡、酮康唑,凱復(fù)定等藥物時(shí),能獲得滿意的抗感染療效,但這些藥物都有精神系統(tǒng)的副作用,導(dǎo)致患者精神異常的發(fā)生,尤其合用免疫抑制劑及激素治療后發(fā)生率更高 王德盛, 竇科峰, 郭照江. 器官移植患者社會(huì)心理因素分析J. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2005, 25(11): 68-69.。還有些患者會(huì)懷疑異體腎的質(zhì)量，害怕腎源對(duì)自己身體會(huì)產(chǎn)生不良影響，從而產(chǎn)生恐懼心理。如果再加上術(shù)后切口疼痛的不適癥狀，患者甚

10、至認(rèn)為是手術(shù)不順利的原因或手術(shù)失敗的征兆，也可能會(huì)出現(xiàn)精神狀態(tài)不佳，食欲不振等 居麗華. 腎移植患者術(shù)后的心理護(hù)理J.。1.1.2.3 出院后患者出院后，隨著逐步的回歸社會(huì)，一系列新的問(wèn)題漸漸浮現(xiàn)。由于體內(nèi)植入了他人的器官，會(huì)陷入長(zhǎng)期的心理不適和自我懷疑。移植術(shù)后本身又可能存在有無(wú)精神后遺癥、移植器官功能恢復(fù)情況、壓力和應(yīng)對(duì)方式、移植失敗帶來(lái)的心理和精神上的影響、生活質(zhì)量和藥物副反應(yīng)的問(wèn)題。加之所有移植的病人對(duì)疾病復(fù)發(fā)、死亡均有強(qiáng)烈的恐懼感,表情麻木、緊張,部分病人想?yún)⒓庸ぷ鞯蚋鞣N原因不能重返工作崗位而情緒低落。由于免疫低下，將很長(zhǎng)時(shí)間被限制出入公共場(chǎng)合，大部分病人易受刺激、脾氣暴躁,有壓抑

11、感6。可見(jiàn)，諸多的心理問(wèn)題的確給予了他們嚴(yán)重的生活困擾。需要指出的是，器官移植手術(shù)的開(kāi)展本來(lái)就是為了讓終末期病人延續(xù)生命且獲得更好的生存質(zhì)量，如果依然有很多的痛苦和負(fù)擔(dān)存在，就失去了它原有的意義。因此，我們只有做出更多的努力和探索，更清晰的了解他們的心理狀況，來(lái)更好的實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)和積極有效的心理治療，才能讓患者真正實(shí)現(xiàn)重獲新生。1.1.3 國(guó)內(nèi)外腎移植患者心理狀況的研究現(xiàn)狀通過(guò)對(duì)腎移植患者相關(guān)心理研究的回顧和分析，本課題從心理痛苦、心理韌性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和焦慮抑郁四個(gè)方面進(jìn)行回顧。1.1.3.1 患者的心理痛苦器官移植患者由于長(zhǎng)時(shí)間的生理和心理困擾，大多存在較為嚴(yán)重的心理痛苦，國(guó)外有

12、研究顯示 Rodrigue J R, Mandelbrot D A, Pavlakis M. A psychological intervention to improve quality of life and reduce psychological distress in adults awaiting kidney transplantationJ. Nephrology Dialysis Transplantation, 2011, 26(2): 709-715.，等待行腎移植手術(shù)的患者存在較低的生存質(zhì)量和罹患心理痛苦的風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者Trask PC等 Trask P C, Pate

13、rson A, Riba M, et al. Assessment of psychological distress in prospective bone marrow transplant patientsJ. Bone marrow transplantation, 2002, 29(11): 917-925.采用心理痛苦溫度計(jì)對(duì)骨髓移植患者的心理痛苦度進(jìn)行研究，其結(jié)果顯示，五十例移植患者中50%的患者呈現(xiàn)嚴(yán)重的心理痛苦。而心理痛苦的來(lái)源很多，在實(shí)際問(wèn)題、交往問(wèn)題、情緒問(wèn)題和身體問(wèn)題上都有顯著體現(xiàn)。國(guó)內(nèi)對(duì)器官移植的研究較少，因而有必要進(jìn)行相關(guān)研究，全面了解其心理障礙的發(fā)生原因及痛苦程度

14、。國(guó)內(nèi)關(guān)于心理痛苦其它疾病的研究 嚴(yán)利, 徐支南, 李曉霞, 等. 心理痛苦溫度計(jì)用于惡性腫瘤患者的研究J. 護(hù)理學(xué)雜志: 綜合版, 2012, 27(7): 73-75.- 張葉寧, 張海偉, 宋麗莉, 等. 心理痛苦溫度計(jì)在中國(guó)癌癥患者心理痛苦篩查中的應(yīng)用J. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2010, 24(12): 897-902.顯示,心理痛苦度的評(píng)估與分析適用于中國(guó)人群，能幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，對(duì)心理護(hù)理干預(yù)有很好的參考作用。1.1.3.2 患者的心理韌性心理韌性，即主體對(duì)外界變化了的環(huán)境的心理及行為上的反應(yīng)狀態(tài)。在一定程度上反映了主體對(duì)應(yīng)激源作用的適應(yīng)和自我調(diào)節(jié)能力。國(guó)外有學(xué)者Ki

15、ley D J等 Kiley D J, Lam C S, Pollak R. A study of treatment compliance following kidney transplantationJ. Transplantation, 1993, 55(1): 51-56.對(duì)105例腎移植患者進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問(wèn)題與其心理韌性具有相關(guān)性。此外，與腎移植相關(guān)的心理韌性研究 Schumacher A, Sauerland C, Silling G, et al. Resilience in patients after allogeneic stem cell trans

16、plantationJ. Supportive Care in Cancer, 2014, 22(2): 487-493.也顯示，干細(xì)胞移植患者的心理韌性與生存質(zhì)量、社會(huì)功能呈現(xiàn)正相關(guān)，與焦慮和抑郁呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。且性別、年齡和病種對(duì)患者的心理韌性無(wú)影響。國(guó)內(nèi)周琴飛等 周琴飛. 腎移植術(shù)后患者心理狀態(tài), 生活質(zhì)量及其相關(guān)因素D. 中南大學(xué), 2013.對(duì)303例腎移植患者進(jìn)行了調(diào)查，與正常人群相比，腎移植術(shù)后患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量仍相對(duì)較差，其人格特征在一定程度上會(huì)影響患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。另有其它疾病關(guān)于心理韌性的研究 鐘杏. 胃腸癌患者心理韌性, 一般自我效能感, 應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的相

17、關(guān)研究D. 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 2013.表明，胃癌患者的心理韌性與其一般自我效能感、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量存在顯著相關(guān)性。因此，了解腎移植患者的心理韌性，對(duì)其心理狀況的變化情況可以有加全面、客觀的評(píng)價(jià)，同時(shí)，對(duì)如何提供針對(duì)性、因人而異的心理指導(dǎo)也具有積極意義。1.1.3.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙從臨床對(duì)腎移植患者的觀察和分析中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的患者較為年輕，在2030歲左右，且發(fā)病前絕大多數(shù)無(wú)任何癥候，突發(fā)性的進(jìn)入尿毒癥期，對(duì)于患者內(nèi)心而言，無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生巨大的心理創(chuàng)傷。且手術(shù)過(guò)后的二次創(chuàng)傷同樣會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生震蕩。對(duì)此國(guó)外有與腎移植相關(guān)的研究 Jacobsen P B, Widows M R, Hann

18、D M, et al. Posttraumatic stress disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancerJ. Psychosomatic Medicine, 1998, 60(3): 366-371.對(duì)患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行了報(bào)道，約有12%19%的骨髓移植患者可能被診斷為PTSD，其中受教育程度低的女性、病程較快和更多住院時(shí)間的患者更易出現(xiàn)PTSD的癥狀。此外，GS Young等 Young G S, Mintzer L L, Seacord D, et al. Symptoms of po

19、sttraumatic stress disorder in parents of transplant recipients: incidence, severity, and related factorsJ. Pediatrics, 2003, 111(6): e725-e731.對(duì)器官移植受者做了相關(guān)研究，結(jié)果顯示其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可能與患者的家庭狀況和照顧者方面有關(guān)。通過(guò)對(duì)患者手術(shù)前后的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生情況和影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，為實(shí)現(xiàn)更為有效的心理干預(yù)提供依據(jù)。 1.1.3.4 焦慮抑郁狀況國(guó)內(nèi)針對(duì)腎移植患者的焦慮抑郁進(jìn)行了研究，如張慶等 張慶, 葉俊生, 陶惠琴, 等. 腎移植患

20、者自測(cè)健康評(píng)價(jià)J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2007, 11(4): 743-745.對(duì)腎移植患者的自測(cè)健康評(píng)價(jià)顯示，其日常生活功能等接近于正常人群，然而其正向情緒及社會(huì)支持上明顯低于健康人群。陳再珍等 陳再珍. 腎移植病人術(shù)后心理狀態(tài)調(diào)查及護(hù)理干預(yù)J. 全科護(hù)理, 2009, 7(2): 128-129.采用焦慮抑郁自評(píng)量表做了長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，了解到腎移植病人術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年的心理狀態(tài),并對(duì)術(shù)后不同時(shí)期影響病人心理狀態(tài)原因進(jìn)行調(diào)查。其結(jié)果顯示，腎移植病人在術(shù)后1年內(nèi)各階段均存在焦慮和抑郁,通過(guò)心理干預(yù)及隨著時(shí)間的推移，焦慮、抑郁病例逐漸減少。對(duì)于手術(shù)前后不同時(shí)期的心

21、理變化，張佩芳等 張佩芳, 張曉萍, 廖婧, 等. 腎移植患者術(shù)后各階段心理狀態(tài)調(diào)查分析及對(duì)策J. 中華護(hù)理雜志, 2006, 41(7): 618-619.也對(duì)腎移植患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年進(jìn)行了5次心理狀態(tài)調(diào)查分析，其各階段焦慮抑郁的程度和原因均有所不同。另外，國(guó)內(nèi)外針對(duì)其它器官移植患者的心理狀況也有相關(guān)研究，例如Wettergren L等 Wettergren L, Langius A, Björkholm M, et al. Physical and psychosocial functioning in patients undergoing autolog

22、ous bone marrow transplantation-a prospective studyJ. Bone marrow transplantation, 1997, 20(6): 497-502.對(duì)骨髓移植的研究顯示，此類病人中大多都存在情緒困擾。Ronan E. O'Carroll等 O'Carroll R E, Couston M, Cossar J, et al. Psychological outcome and quality of life following liver transplantation: A prospective, national,

23、 singlecenter studyJ. Liver transplantation, 2003, 9(7): 712-720.對(duì)164例肝移植的患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示記憶障礙、焦慮、抑郁在此類患者中極為常見(jiàn)。而國(guó)內(nèi)席淑華等 席淑華, 陳律, 孟虹, 等. 肝移植術(shù)后患者心理狀態(tài)的調(diào)查分析J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志: 下旬版, 2006, 22(4): 63-65.對(duì)肝移植術(shù)后患者心理狀態(tài)分析，了解到肝移植術(shù)后患者的孤獨(dú)、抑郁、焦慮、憤怒負(fù)性心理狀態(tài)較一般住院患者明顯, 特別是憤怒、孤獨(dú)感的發(fā)生率較高，急需要有針對(duì)性的個(gè)體化心理疏導(dǎo)，來(lái)緩解此類患者術(shù)后不良的心理狀態(tài)；楊潔等 楊潔, 于穎, 邢建

24、橋, 等. 肝移植患者術(shù)后的抑郁狀態(tài)及其干預(yù)J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2008, 12(18): 3523-3526.研究發(fā)現(xiàn)肝移植患者術(shù)后抑郁狀態(tài)明顯,在此期間加強(qiáng)心理干預(yù)并以抗抑郁藥物治療,可提高肝移植患者術(shù)后生活質(zhì)量并可以對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。本研究旨在進(jìn)一步補(bǔ)充完善國(guó)內(nèi)對(duì)于焦慮抑郁的跟蹤研究。1.1.4 國(guó)內(nèi)外腎移植患者心理干預(yù)的研究現(xiàn)狀心理干預(yù)被很多研究證實(shí)能夠改善抑制患者的心理狀況，關(guān)于腎移植患者的心理干預(yù)研究如JR Rodrigue等 Rodrigue J R, Mandelbrot D A, Pavlakis M. A psychological intervent

25、ion to improve quality of life and reduce psychological distress in adults awaiting kidney transplantationJ. Nephrology Dialysis Transplantation, 2011, 26(2): 709-715.對(duì)60例腎移植患者實(shí)施了心理干預(yù)后提高了等待腎移植患者的生存質(zhì)量和減少他們的心理痛苦。此外，曹曼林等對(duì)腎移植患者術(shù)后做了心理干預(yù)，結(jié)果顯示術(shù)前存在異常心理的，經(jīng)心理干預(yù)后移植患者的心理狀態(tài)得到改善，生存質(zhì)量也得到了提高。與腎移植相關(guān)的其它研究如B Kober等 Ko

26、ber, Bernd, et al. "A psychological support concept and quality of life research in a liver transplantation program: an interdisciplinary multicenter study." Psychotherapy and psychosomatics 54.2-3 (1990): 117-131.對(duì)肝移植患者的研究中顯示心理支持計(jì)劃可以有效的增加病人的依從性，從而更好的適應(yīng)包括康復(fù)在內(nèi)的移植程序；這都充分說(shuō)明了心理干預(yù)對(duì)于改善器官移植患者的心理狀

27、態(tài)是十分有效的?，F(xiàn)就主要的心理干預(yù)措施介紹如下。1.1.4.1 信息支持 何麗等 何麗, 曹麗麗, 李鵬程. 腎移植患者負(fù)性心理影響因素分析及心理干預(yù)J. 河北醫(yī)藥, 2010, 32(6): 763-764.采用的術(shù)前健康宣教，加強(qiáng)護(hù)理、家庭和社會(huì)支持以及康復(fù)后心理指導(dǎo)等心理干預(yù)措施，結(jié)果顯示患者的負(fù)性心理明顯改善，社會(huì)適應(yīng)能力明顯加強(qiáng)，也有研究3表明，腎移植術(shù)前的精神評(píng)估和健康教育以及術(shù)后的個(gè)別心理指導(dǎo)，可預(yù)防術(shù)后不良后果的發(fā)生。研究 李麗娜, 邵麗芳, 李煥新. 肝移植受者圍手術(shù)期心理狀態(tài)及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(28). DOI:10.3760/c

28、ma.j.issn.1672-7088.2012.28.040.顯示，通過(guò)對(duì)患者的健康教育，包括相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、手術(shù)安全性、藥物、飲食等內(nèi)容，可以有效減少患者心理障礙和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。1.1.4.2 情感支持 良好的情緒有利于患者病情的控制，如果長(zhǎng)期存在負(fù)性情緒，很可能會(huì)加重病情，因而護(hù)理人員應(yīng)以治療性語(yǔ)言對(duì)患者的困惑給予解釋和安慰，并鼓勵(lì)患者表達(dá)感受、疏泄內(nèi)心的憤懣和憂傷 曹曉東, 陳靜瑜, 黃云娟等. 肺移植手術(shù)等待期間患者心理狀態(tài)及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展J. 中華護(hù)理雜志, 2010, (11):1042-1044.。同時(shí)，應(yīng)積極協(xié)助調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)關(guān)系對(duì)其進(jìn)行心理和物資上的支持和鼓勵(lì)，甚至

29、呼吁社會(huì)救助等。國(guó)內(nèi)有研究 羅婭雯. 肝移植術(shù)后患者生存質(zhì)量和心理狀態(tài)影響因素研究D. 四川大學(xué), 2007. DOI:10.7666/d.y1194342.表明，來(lái)自家庭及社會(huì)團(tuán)體的支持較多以及患者對(duì)支持的利用程度較大，移植術(shù)后生存質(zhì)量和心理狀態(tài)較好。1.1.4.3 緩解不適 楊潔等 楊潔, 于穎, 邢建橋, 等. 肝移植患者術(shù)后的抑郁狀態(tài)及其干預(yù)J. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2008, 12(18): 3523-3526.關(guān)于肝移植的報(bào)道表明，通過(guò)加強(qiáng)心理干預(yù)和抗抑郁藥物治療，可以有效提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。Tulipani等 Tulipani C1,Morelli F,Spedic

30、ato MR，et al.Alexithymia and cancer pain: the effect of psychological interventionJ.Psychother Psychosom,2010,79(3):156-63s的研究已證實(shí)，心理干預(yù)可以緩解疼痛。因此，通過(guò)心理干預(yù)減輕患者負(fù)性情緒的同時(shí)，其疼痛和疲乏等身體問(wèn)題也將得到緩解，從而間接又減輕了患者的心理痛苦。另外，可以通過(guò)一些放松訓(xùn)練，包括音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、閱讀療法等來(lái)改善焦慮、抑郁等癥狀 錢國(guó)安，王維利，陳艷，潘慶，洪靜芳, 等.腫瘤化療患者焦慮、抑郁的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展J. 中華護(hù)理雜志，2012,47（3

31、）：280-282.。1.1.4.4 自我管理 李琳等 李琳, 侯小娟, 張林穎, 等. 個(gè)體化心理干預(yù)對(duì)肝移植患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)的影響J. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 ISTIC, 2012, 18(8).對(duì)肝移植患者圍手術(shù)期進(jìn)行了個(gè)性化的心理干預(yù)：根據(jù)患者的文化程度、理解能力和性格特點(diǎn)因人而異的采取措施；營(yíng)造良好治療氛圍和提供必要的心理支持；教會(huì)患者心理調(diào)節(jié)方法。結(jié)果顯示患者的焦慮和抑郁水平得到明顯下降，術(shù)后的康復(fù)也得到了促進(jìn)。指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我管理，可以調(diào)動(dòng)患者在疾病治療中的積極性，而不完全處于一個(gè)被動(dòng)治療的狀態(tài)，對(duì)于治療和康復(fù)進(jìn)程大有裨益。 1.1.5 小結(jié)腎移植作為開(kāi)展時(shí)間并不是很長(zhǎng)的一門

32、新興手術(shù)，且相關(guān)移植技術(shù)的研究探索又遙遙領(lǐng)先于醫(yī)學(xué)倫理和心理方面，其各類治療和康復(fù)手段都不完善，特別是心理治療的手段缺乏規(guī)范性，同時(shí)，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，患者的配合程度都不夠，使得許多學(xué)者在接觸器官移植患者時(shí)受到了很大的阻礙，而且護(hù)患之間信任感缺失，使得許多心理學(xué)研究受到嚴(yán)重影響。國(guó)內(nèi)器官移植倫理研究學(xué)者余成普在他的論文中就提到，由于器官移植屬于敏感地帶，國(guó)內(nèi)許多研究都只是停留在學(xué)理的探討和呼吁，缺乏經(jīng)驗(yàn)的觀察和個(gè)案的分析 余成普. 器官移植病人的后移植生活: 一項(xiàng)身體研究J. 開(kāi)放時(shí)代, 2011, 11: 009.。這就使得腎移植患者手術(shù)前后心理狀態(tài)變化的相關(guān)研究少之甚少，而且研究?jī)?nèi)容非常

33、狹窄，難以給心理干預(yù)的開(kāi)展提供有力的依據(jù)，為了最大程度的幫助腎移植減輕心理痛苦，更快的實(shí)現(xiàn)身心恢復(fù)，來(lái)提高其生活質(zhì)量，亟需進(jìn)行更為深入全面的隨訪調(diào)查來(lái)對(duì)腎患者的心理狀況、變化規(guī)律和相關(guān)影響因素有一個(gè)更好的暴露，從而進(jìn)行更深更細(xì)的剖析。1.2 術(shù)語(yǔ)界定1.2.1 心理痛苦心理痛苦(Distress) 是由多種因素引起的一種不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理（認(rèn)知、行為和情感）、社會(huì)和精神本質(zhì)上的變化。心里痛苦包括了一般心里痛苦（如擔(dān)憂、害怕、悲傷等）及嚴(yán)重心里痛苦（抑郁、焦慮、精神危機(jī)等）。1.2.2 心理韌性心理韌性（Psychological Resilience） 對(duì)心理韌性的概念, 學(xué)術(shù)界至今還

34、沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 總結(jié)大量心理韌性的研究文獻(xiàn), 主要存在三種定義:結(jié)果性定義、過(guò)程性定義和品質(zhì)性定義。本研究更傾向于使用品質(zhì)性定義，品質(zhì)性定義將心理韌性看作是個(gè)人的一種能力或品質(zhì), 是個(gè)體所具有的特征。 如, 心理韌性是個(gè)體能夠承受高水平的破壞性變化并同時(shí)表現(xiàn)出盡可能少的不良行為的能力 Werner E E. Resilience in DevelopmentJ. Current Directions in Psychological Science, 1995, 4(3):81-85.;心理韌性是個(gè)體從消極經(jīng)歷中恢復(fù)過(guò)來(lái), 并且靈活地適應(yīng)外界多變環(huán)境的能力 Lazarus R S. From

35、 psychological stress to the emotions: a history of changing outlooks.J. Annual Review of Psychology, 1993, 44(1):1-21.。1.2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)又稱延遲性心因性反應(yīng)(delayed psychogenic reaction)，是由應(yīng)激性事件或處境而引起的延遲性反應(yīng)。 PTSD是對(duì)異乎尋常的威脅性，災(zāi)難性事件的延遲和(或)持久的反應(yīng)。創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生

36、的充分條件，雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀，研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。1.2.4 焦慮焦慮(Anxiety) 焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無(wú)根據(jù)的恐懼，是人們遇到某些事情如挑戰(zhàn)、困難或危險(xiǎn)時(shí)出現(xiàn)的一種正常的情緒反應(yīng)。焦慮通常情況下與精神打擊以及即將來(lái)臨的、可能造成的威脅或危險(xiǎn)相聯(lián)系，主觀表現(xiàn)出感到緊張、不愉快，甚至痛苦以至于難以自制，嚴(yán)重時(shí)會(huì)伴有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化或失調(diào)。1.2.5 抑郁抑郁(Depression) 當(dāng)人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災(zāi)人禍等情況時(shí)，理所當(dāng)然會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒。幾乎我們所有人都在某個(gè)時(shí)候覺(jué)得情緒

37、低落，常常是因?yàn)樯钪幸恍┎蝗缫獾氖虑椤６钟舭Y則以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，是心境障礙的主要類型。輕患者興趣索然、無(wú)心治事，沒(méi)精打彩，進(jìn)而愁容滿面，雙目含淚，自覺(jué)生不如死、愧不如人。嚴(yán)重的患者有憂愁的暴發(fā)。即患者由于找不到擺脫難以忍受的憂愁的出路，開(kāi)始輾轉(zhuǎn)不安，自覺(jué)一切絕望，并可突然出現(xiàn)自殺意念及行為。抑郁癥又稱抑郁障礙，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。1.3 理論基礎(chǔ)1.3.1 心理韌性理論心理韌性理論的研究始于美國(guó)，但對(duì)其概念目前學(xué)術(shù)界還未取得共識(shí)，當(dāng)前主要存在三種定義：結(jié)果性定義、過(guò)程性定義和品質(zhì)性定義。

38、結(jié)果性定義：重點(diǎn)從發(fā)展結(jié)果上定義心理韌性。如,心理韌性是一類現(xiàn)象, 這些現(xiàn)象的特點(diǎn)是面對(duì)嚴(yán)重威脅, 個(gè)體的適應(yīng)與發(fā)展仍然良好 Masten A S. Masten AS. Ordinary magic. Resilience processes in development. Am Psychol.56(3):227-238J. American Psychologist, 2001, 56(3):227-38.。過(guò)程性定義：將心理韌性看成是一種動(dòng)態(tài)的發(fā)展變化過(guò)程。如,心理韌性是個(gè)體在危險(xiǎn)環(huán)境中良好適應(yīng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程 Luthar S S, Cicchetti D, Becker B. The c

39、onstruct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work.J. Child Development, 2000, 71(3): 543562.;心理韌性表示一系列能力和特征通過(guò)動(dòng)態(tài)交互作用而使個(gè)體在遭受重大壓力和危險(xiǎn)時(shí)能迅速恢復(fù)和成功應(yīng)對(duì)的過(guò)程 Tusaie K, Dyer J. Resilience: A Historical Review of the ConstructJ. Holistic Nursing Practice, 2004, 18(1):3-8; quiz 9-10.。 品質(zhì)性定

40、義將心理韌性看作是個(gè)人的一種能力或品質(zhì), 是個(gè)體所具有的特征。 如, 心理韌性是個(gè)體能夠承受高水平的破壞性變化并同時(shí)表現(xiàn)出盡可能少的不良行為的能力 Werner E E. Resilience in DevelopmentJ. Current Directions in Psychological Science, 1995, 4(3):81-85.;心理韌性是個(gè)體從消極經(jīng)歷中恢復(fù)過(guò)來(lái), 并且靈活地適應(yīng)外界多變環(huán)境的能力 Lazarus R S. From psychological stress to the emotions: a history of changing outlooks.

41、J. Annual Review of Psychology, 1993, 44(1):1-21.。本研究從其探討腎移植患者心理韌性與其心理狀態(tài)的相關(guān)性來(lái)看，采用過(guò)程性定義更為合理。即采用美國(guó)心理學(xué)會(huì)的定義，認(rèn)為“心理韌性是個(gè)體面對(duì)生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)，它意味著面對(duì)生活壓力和挫折的反彈能力”。該定義認(rèn)為心理韌性表示一系列能力的特征，通過(guò)動(dòng)態(tài)交互作用而使個(gè)體在遭受一系列重大壓力和危險(xiǎn)時(shí)，能迅速恢復(fù)和成功應(yīng)對(duì)的過(guò)程?？梢?jiàn)心理韌性并不是一種天生的能力，也不是個(gè)體固有的本質(zhì)，一旦形成后不易改變。而是多維度的動(dòng)態(tài)的并且具有發(fā)展性的社會(huì)建構(gòu)，它可以隨著個(gè)體生活經(jīng)歷和所遇

42、具體情境而發(fā)生變化。1.3.2 應(yīng)激理論和應(yīng)激理論模型匈牙利科學(xué)家Hans Seley在1936年最先提出應(yīng)激研究，他認(rèn)為應(yīng)激是指人或動(dòng)物有機(jī)體對(duì)環(huán)境刺激的一種非特異性生物學(xué)反應(yīng)現(xiàn)象。繼而被許多心理學(xué)家和生物學(xué)家重新進(jìn)行了界定。現(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為應(yīng)激是由機(jī)體對(duì)應(yīng)激源應(yīng)答反應(yīng)的綜合表現(xiàn)，是機(jī)體在環(huán)境適應(yīng)過(guò)程中實(shí)際上或認(rèn)識(shí)到的要求與適應(yīng)或應(yīng)付能力間不平衡引起的身心緊張狀態(tài)。應(yīng)激反應(yīng)有其應(yīng)激源，如生物的、物理的、化學(xué)的、社會(huì)等許多能引起應(yīng)激的因素。應(yīng)激源可以使機(jī)體產(chǎn)生種種心理生理的適應(yīng)性反應(yīng)-即應(yīng)激反應(yīng)，如果機(jī)體對(duì)應(yīng)激源適應(yīng)良好則內(nèi)在應(yīng)激反應(yīng)輕微，個(gè)體外在表現(xiàn)不明顯或沒(méi)有；若適應(yīng)不良則可能產(chǎn)生生理或心

43、理疾病，從而影響健康。應(yīng)激的理論模型解釋應(yīng)激發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的理論體系，認(rèn)為應(yīng)激是個(gè)體對(duì)環(huán)境威脅或挑戰(zhàn)的一種適應(yīng)過(guò)程。應(yīng)激的結(jié)果是適應(yīng)和不適應(yīng)的心身反應(yīng)，從生活事件到應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程受個(gè)體的認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等多種因素影響。參考以上理論對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，來(lái)盡量減弱患者疾病其應(yīng)激源的作用，加強(qiáng)個(gè)體保護(hù)防范其他應(yīng)激源，對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)理人員可以通過(guò)親切的安撫來(lái)降低患者的緊張度，消除患者的悲觀情緒，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任也可以降低應(yīng)激反應(yīng)。從而使患者能夠更好的適應(yīng)手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)試心理，使其趨于更穩(wěn)定的恢復(fù)狀態(tài)。1.4 研究目的 （1）了解腎移植患者手術(shù)前后不同階段的心理狀況及變化特

44、點(diǎn)； （2）分析腎移植患者心理韌性的影響因素； （3）分析腎移植患者心理狀況的影響因素。1.5 研究假設(shè) （1）不同個(gè)人特征的腎移植患者心理狀況存在差異，且不同階段的突出心理問(wèn)題不同； （2）腎移植患者心理韌性與心理狀況存在相關(guān)性； （3）腎移植患者的心理狀況受人口學(xué)特征等多種因素影響。2. 研究對(duì)象及方法2.1 設(shè)計(jì)方案 本研究采用隨訪研究，論證強(qiáng)度2級(jí)。采用便利抽樣方法，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎移植病人在手術(shù)前、后不同階段進(jìn)行調(diào)查研究。2.2 研究對(duì)象研究對(duì)象來(lái)自于2015年3月至2015年11月成都市某三甲醫(yī)院腎移植中心等待進(jìn)行腎移植手術(shù)的患者。2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)即將接受腎移植手術(shù)年齡18歲

45、以上認(rèn)知功能正常，能夠正常交流知情同意參與研究，并簽署知情同意書2.2.2 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能障礙不能進(jìn)行有效交流患者；病情危重不能進(jìn)行交談?wù)咧型静辉咐^續(xù)參加或病情變化死亡患者或調(diào)查問(wèn)卷缺失值大于20%2.3 研究工具2.3.1 基本資料問(wèn)卷基本資料問(wèn)卷包括患者的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩個(gè)部分。人口學(xué)資料包括：患者的性別、年齡、民族、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)保類型、患者主要照顧者情況。疾病相關(guān)情況包括：診斷、病程。2.3.2 心理痛苦溫度計(jì)心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）為一個(gè)單項(xiàng)條目的心理痛苦自評(píng)工具，包括從010之間11個(gè)尺度（

46、0為無(wú)痛苦，10為極度痛苦），評(píng)估患者在近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平。DT還包括一項(xiàng)問(wèn)題列表（Problem List，PL）,該問(wèn)題列表包括患者患病后可能遇到的5類問(wèn)題；實(shí)際問(wèn)題、交往問(wèn)題、情緒問(wèn)題、身體問(wèn)題、宗教問(wèn)題，共40個(gè)問(wèn)題。2.3.3 心理彈性量表心理彈性量表(ConnorDavidson resilience scale，CDRISC)：原問(wèn)卷包含25個(gè)項(xiàng)目，采用里克特氏5點(diǎn)量表評(píng)定法，從04表示完全不是這樣、很少這樣、有時(shí)這樣、經(jīng)常這樣、幾乎總是這樣。該量表包含3個(gè)因子，即堅(jiān)韌性、力量和樂(lè)觀性。通過(guò)在不同人群中施測(cè)，具有良好的信度和效度，CDRISC量表對(duì)于心理彈性的預(yù)測(cè)效力已得

47、到公認(rèn)，應(yīng)用較為廣泛。 張建新和余肖楠的3維度分法（2003）： 堅(jiān)韌性：5、6、9、10、15、16、17、18、20、21、23、24、25；力量性：1、3、4、8、13、14、19、22；樂(lè)觀性：2、7、11、12。2.3.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表post-traumatic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS）為一自評(píng)量表,由24個(gè)條目構(gòu)成。理論上可劃分為對(duì)創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定(條目1)、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)(條目2、3、4、5、17、18、19)、回避癥狀(條目6、8、

48、9、10、16、21、22)、警覺(jué)性增高(條目7、11、12、15、20、23)和社會(huì)功能受損(條目14、24)5個(gè)部分。若條目與總分間的相關(guān)系數(shù)0.4且在某一因子上的負(fù)荷量0.4時(shí)為選取條目的標(biāo)準(zhǔn),24個(gè)條目均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為沒(méi)有影響到很重15級(jí)評(píng)定,累積24個(gè)條目得分為PTSDSS總分,得分越高應(yīng)激障礙越重。 PTSDSS有較好的信度和效度,易于實(shí)施,評(píng)分簡(jiǎn)單,在我國(guó)目前尚無(wú)PTSD評(píng)定量表的情況下, PTSDSS是一種理想的評(píng)定工具。2.3.5 焦慮抑郁自評(píng)量表焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自

49、評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）均由20個(gè)條目構(gòu)成。用于評(píng)定焦慮、抑郁病人的主觀感受及治療前后的變化。每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí)。1-沒(méi)有或很少時(shí)間，2-少部分時(shí)間，3-相當(dāng)多時(shí)間，4-絕大部分或全部時(shí)間。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加并乘以1.25后取整，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。其中焦慮量表得分結(jié)果50為分界值。50-59為輕度焦慮，60-69為中度焦慮，70以上重度焦慮。抑郁量表得分結(jié)果53為分界值。53-62為輕度抑郁，63-72為中度抑郁，73以上為重度抑郁。2.4 樣本含量計(jì)算 按照條目數(shù)的510倍通過(guò)計(jì)算得N=（11+5+1+5+3+1+1）*510=13527

50、0例，但由于腎移植患者屬于稀缺病種，考慮到短期腎移植患者數(shù)量有限，調(diào)查在9個(gè)月內(nèi)完成，按照每月1525例病人量計(jì)算，且考慮到可能有10%的缺失，最后確定樣本量為：130例。2.5 研究過(guò)程2.5.1 預(yù)實(shí)驗(yàn)選取5-10名等待進(jìn)行腎移植手術(shù)的患者作為預(yù)調(diào)查對(duì)象。檢查和完善一般資料調(diào)查表，熟悉資料的收 集過(guò)程和技巧；測(cè)量量表的內(nèi)部一致性。2.5.2 資料收集和分析事先與醫(yī)院及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，取得合作。獲得病人的信任和知情同意：在建立信任關(guān)系后，分別在病人手術(shù)前1周、手術(shù)后1周和1月采用面對(duì)面的方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查完成后檢查調(diào)查問(wèn)卷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏填情況。資料采用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理。2.5.3 統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)經(jīng)校對(duì)后，采用SPSS 190統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P