門診病歷模板最新版本

1、牙髓炎模版主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間 疼痛明顯，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要 求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深幽洞，探及穿髓點(diǎn)，探（+/-）,叩（+/-）,松（+/-）, 冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙槽骨無明顯暗影。診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開髓引流，去幽，揭髓頂，置失活劑 + 丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、遠(yuǎn)中、腭根根管口探 痛（+/-）。處理：牙去暫封，拔根髓3,側(cè)長(zhǎng)3

2、,擴(kuò)至30#,近頰17mm遠(yuǎn)頰17mm腭18.5mm反復(fù)沖洗，封CP碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封部分缺失，叩（+）,松（+/-）,冷（+/-） 處理：牙去暫封，反復(fù)沖洗根管，封 CP+ft仿棉球，暫封 囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。四主訴：牙復(fù)診檢查：檢查：牙暫封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、遠(yuǎn)中、腭根根 管通暢。處理：去暫封，根管糊劑+牙膠尖根充3,恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子/樹脂 充填牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，若無不適，2周后行全冠修復(fù)。根尖周炎主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病

3、史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀 無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深幽洞，髓腔暴露，探（-）,叩（+）,松（+/-）, 冷（-）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根尖周牙槽骨暗影明顯，牙槽 骨吸收至根中1/3。診斷：根尖周炎處理：去幽、開髓引流，去幽，揭髓頂，疏通根管 3,置CP+ft仿棉球，降咬合, 暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。中幽主訴：右上后牙酸痛10天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙冷水刺激時(shí)酸痛，咬合無明顯疼痛，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面幽洞，未探及穿髓點(diǎn)，探（-）,叩（-）,松（-）,冷（

4、+）0 X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無明顯異常。診斷：中幽處理：去幽，備洞，清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，不適隨診。楔狀缺損主訴：牙齒酸痛2周現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)牙冷水刺激時(shí)酸痛，咬合無明顯疼痛，患者有橫向刷牙習(xí)慣?，F(xiàn)來我院，要求治療。檢查：牙牙冠頰側(cè)頸1/3呈楔狀缺損，未探及穿髓點(diǎn)，探（-）,叩（-）,松（-）, 冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無明顯異常。診斷：楔狀缺損處理：清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填頰側(cè)頸 1/3缺損洞，調(diào)磨?？谇恍l(wèi)生宣 傳教育。囑：注意口腔清潔，避免橫向刷牙。不適隨診。

5、牙周病、牙齦炎主訴：牙齒松動(dòng)、出血1個(gè)月現(xiàn)病史：一個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)口內(nèi)數(shù)牙松動(dòng)，咀嚼無力，刷牙時(shí)易出血，無冷水熱 水刺激，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求 治療。檢查：牙，牙齦紅月中，bop叩（+/-）,松（I Um ）,冷（-）,牙周袋深度，牙結(jié)石。X線片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎縮，吸收至根1/2診斷：牙髓炎處理：牙局部雙氧水+生理鹽水沖洗，刮除牙結(jié)石，牙周袋內(nèi)上碘甘油?？诜?炎藥（自備）?？谇恍l(wèi)生宣教。囑：擇期潔牙。殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙。現(xiàn)病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落，發(fā)現(xiàn)牙根遺留在牙槽窩內(nèi)，遂來我院要求拔

6、除患牙。檢查：C6殘根，叩（+/-）,松（I Hm），X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。診斷：C6殘根處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應(yīng)在4060分鐘后取出。2、拔牙當(dāng)日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不易過熱，避免用患側(cè)咀嚼。4、24小時(shí)之內(nèi)，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診,5、術(shù)后2 3天不要做過重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。6、5-7天拆線。7、3個(gè)月后假牙修復(fù)缺失牙。粘液腺囊月中主訴：下唇包塊2個(gè)月現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前不慎咬傷下唇，傷口愈合以后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一個(gè)淡藍(lán)色半透明 的包塊，約綠豆大小，患者

7、自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來我 院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍(lán)色月中塊，質(zhì)地柔軟，直徑 0.3cm,境界清楚，基底部可活動(dòng), 無壓痛。診斷：粘液腺囊月中處理：局麻下剝離囊月中+微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊月中易復(fù)發(fā)，避免再次咬唇。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現(xiàn)病史：患者口腔內(nèi)數(shù)年來多次出現(xiàn)潰瘍，約12周潰瘍愈合。3天前在舌部出現(xiàn)新的潰瘍面，疼痛明顯。口服消炎藥不詳。遂來我院要求治療。檢查：舌部表面可見類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央 凹陷，自覺疼痛明顯?；撞枯^柔軟，與周圍組織無粘連。診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍處理：紅霉素腸溶膠囊

8、0.25mg,q6h,奧硝唾分散片0.5 , bid,VitB1 , 20mg , tid , 左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid ,康復(fù)新液：10ml含漱tid.囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若潰瘍?nèi)匀淮嬖?，及時(shí)復(fù)診?？谇槐馄教υ嶂髟V：口腔疼痛糜爛10天現(xiàn)病史：患者10天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)糜爛疼痛、口干，食辛辣食物時(shí)疼痛加重?？诜姿幉辉敚Y狀未緩解。遂來我院要求治療。檢查：患者口腔內(nèi)左右頰粘膜出現(xiàn)白色網(wǎng)狀 花紋，中央部分粘膜糜爛，自覺疼痛。 診斷：口腔扁平苔葬伴感染處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝唾分散片0.5 , bid,Vit

9、B1 , 20mg , tid , 左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid ,康復(fù)新液：10ml含漱tid囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后復(fù)診。可摘局部義齒修復(fù)2002-09-01主訴：左上后牙缺失，要求修復(fù)。現(xiàn)病史：患者半年前左上后牙因松動(dòng)而拔除，現(xiàn)影響咀嚼，要求修復(fù)。檢查：B5678缺失，牙槽崎愈合良好，低平，無骨尖、骨突，無壓痛。B4牙體組織完整，叩（-）,無松動(dòng)，齦（-）。左下后牙無過長(zhǎng)。診斷：上牙列缺損治療設(shè)計(jì)：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費(fèi)用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況建議可摘局部義齒修復(fù)B567。處理：

10、1.今日行上頜鑄造可摘局部義齒修復(fù)。行牙體預(yù)備，取印模，灌模型，取 頜位記錄。2.約日戴牙。2002-09-10復(fù)診：患者無不適主訴。處理：1.戴義齒，就位順利，基托和連接桿與黏膜組織密貼，無壓痛，無翹動(dòng)， 固位力可。調(diào)合，拋光，戴牙。2.常規(guī)醫(yī)囑。樁冠修復(fù)主訴：右下后牙牙體缺損2月，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者于2月前右下后牙缺損，于我院行牙體治療，今來我科要求冠修復(fù) 治療。檢查：C6牙合面大面積樹脂充填，叩（+/-）,松（I HID ）。全口衛(wèi)生良好，牙 齦未見紅月中。X線片示：C6根管內(nèi)可見高密度的充填物影像恰到根尖， 根尖周無 明顯異常，牙槽骨無明顯吸收。診斷：C6牙體缺損 治療計(jì)劃：今向患

11、者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費(fèi)用及需磨除部分牙體 組織，患者表示理解，基于患者自身情況。病人知情同意并選擇修復(fù)。處置：1-交代及記錄具體工作一一向患者詳細(xì)解說即將進(jìn)行的操作步驟及注意 事項(xiàng)。2、比色，C6牙體預(yù)備，縮齦線排齦，藻酸鹽印墨材料取模，記錄咬合關(guān)系，戴暫冠。囑：1、保持口腔衛(wèi)生，勿咬過硬食物，避免過冷過熱刺激。暫冠脫落或有不適， 請(qǐng)及時(shí)就診。2、復(fù)診時(shí)間：固定橋修復(fù)2002-09-01主訴：上前牙缺失，要求修復(fù)。現(xiàn)病史：患者三個(gè)月前因外傷拔除上前牙，現(xiàn)影響發(fā)音美觀而要求修復(fù)。檢查：B1缺失，牙槽崎愈合良好，豐滿，無骨尖、骨突，無壓痛。缺牙間隙可， 咬合關(guān)系正常（包括覆牙合、覆蓋

12、及牙合關(guān)系）。A1B2牙體組織完整，牙齦粉 紅色，無傾斜扭轉(zhuǎn)，叩（-）,無松動(dòng)，齦（-）。X-ray示：A1B2 （臨牙）根尖未見異常，牙周膜未見增寬，牙根形態(tài)正常。 既往史：無特殊記載。家族史：無。全身情況：良好。診斷：上牙列缺損治療設(shè)計(jì)：（1） B1固定義齒修復(fù)（2） B1可摘局部義齒修復(fù)（3） B1種植義齒修復(fù)處理：1.今向患者講明其牙體情況、療程、費(fèi)用、修復(fù)方式及各種修復(fù)方法的利 與弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙體組織，要求行（）固定橋修復(fù)。今日行A1B2烤瓷固定橋修復(fù)。2%利多卡因局麻下牙體預(yù)備，排齦，取印 模，灌模型。制作暫時(shí)冠，調(diào)合，ZOE黏固（竣酸鋅黏固）。比色：，不適復(fù)

13、 物02 .約日戴牙。復(fù)診：患者無不適主訴。檢查：口內(nèi)暫時(shí)冠完整，無脫落。處理：1.取暫時(shí)冠，戴烤瓷橋，就位順利，邊緣密合，固位好，接觸點(diǎn)緊密，顏 色滿意，調(diào)合，粘結(jié)。3 .常規(guī)醫(yī)囑。正畸門診病歷主訴既往史鼻咽部疾?。浩渌凰幬锸愤^敏史：乳膠。不銹鋼。饃鈦。其他_口腔病史乳牙替換障礙：乳牙滯留。乳牙早脫。乳牙早失。恒牙早萌。牙齒及頜骨外傷：有。無?？谇徊涣剂?xí)慣：吮指。伸舌吞咽。吐舌。咬物。吸頰。口呼吸。咬唇：上。下。 偏側(cè)咀嚼：左。 右。其他乳牙期反牙合有。無。既往正畸治療史：有。無。先天因素母親妊娠及分娩時(shí)：身體健康。不健康。 使用藥物：家族史有類似畸形。無類似畸形?？谇粰z查止面：短面。 均面。長(zhǎng)面。；對(duì)稱。 不對(duì)稱。卜面局；長(zhǎng)。正常。短。；唇齒位：正常。唇閉合不全。微笑：正常。露齦。側(cè)貌：凹。直。凸。面中1/3 :正常。凹陷。過突。面卜1/3 :正常。過長(zhǎng)。過短。鼻唇溝：正常。淺。深。須唇溝：正常。淺。深。張口度：正常。受限。（橫指）張口型：正常。不止常。顆卜頜關(guān)節(jié)：彈響。 疼痛。張口受限。下頜后退：可。否?？谇恍l(wèi)生：正常。 一般。較差。；牙齦：正常。 炎癥。唇系帶：正常。粗大。附著過低。舌體：正常。 過大。過小。；扁桃體：正常。 肥大。軟腭：正常。缺損。牙列：恒牙列。混合牙列。乳牙列。上牙弓：尖圓形。卵圓形。方圓形。對(duì)稱。不對(duì)稱。卜