九大作業(yè)票樣板

1、寧夏錦寧巨科新材料有限公司抽堵盲板作業(yè)票Nb：裝置名稱裝置地點施工單位施工人員監(jiān)護人員抽堵盲板指揮負責(zé)人設(shè)備管線情況盲板情況原有介質(zhì)盲板材質(zhì)作業(yè)前溫度盲板規(guī)格作業(yè)前壓力盲板數(shù)量打開后有毒氣有害體檢測盲板編號管線材質(zhì)盲板其他情況是否高處作業(yè)采取的安全措施是否1作業(yè)人員著裝是否符合要求2作業(yè)人員勞動保護用品佩戴是否符合要求，在有毒物料環(huán)境中必須佩戴防毒面具，防毒面具必須 符合有關(guān)標準，在有酸作業(yè)中要穿戴防酸服和防酸面罩3是否關(guān)閉檢修設(shè)備出入口閥門4設(shè)備管線撤壓5設(shè)備管線介質(zhì)清空6作業(yè)時站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)7嚴禁使用產(chǎn)生火花的工具進行作業(yè)8高處作業(yè)時系掛安全帶9盲板按編號掛牌10盲板的材質(zhì)必須符合

2、要求安全措施中未落實情況說明：危險因素識別：生產(chǎn)車間負責(zé)人：年 月日補充安全措施：現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人意見：簽字：年月日生產(chǎn)車間負責(zé)人意見：簽字：年月日安環(huán)辦意見：簽字：年月日作業(yè)單位負責(zé)人意見：簽字：年月日寧夏錦寧巨科新材料有限公司吊裝作業(yè)票Nb：吊裝地點吊裝工具名稱吊裝作業(yè)負責(zé)人起吊重物質(zhì)量現(xiàn)場監(jiān)護人吊裝指揮人員作業(yè)時間自年月日時分至 年月日吊裝內(nèi)容起重設(shè)備 載荷作業(yè)風(fēng)險辨別：安全措施（執(zhí)行背面）：作業(yè)人員安全交底簽名：吊裝作業(yè)負責(zé)人意見：作業(yè)部門負責(zé)人意見：簽字：年月日簽字： 月日設(shè)備或項目管理部門意見：安全管理部門意見：簽字：年月日簽字： 月日公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見:審批簽字:表A2吊裝安全作業(yè)證

3、背面的安全措施序安全措施監(jiān)護人安全措施落實確認簽字：打，作業(yè)前對作業(yè)人員進行安全交底2吊裝質(zhì)量大于等于20t的重物和土建工程主體架構(gòu)：吊裝物體雖不足 20t, 但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密度重、吊裝高度大于10米且場地狹小、交叉作業(yè)等條件特殊的情況下，已編制吊裝作業(yè)方案，并經(jīng)作業(yè)主管部 門和安全管理部門審查，主管副總經(jīng)理批準3指派專人監(jiān)護，并堅守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)4作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用具5利事先與分1 （車間）負責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號6在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒線和標志，無關(guān)人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場7夜間作業(yè)要有足夠日勺照明；作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警小狗

4、已8精裝杳客了鋼絲純、攬風(fēng)純鏈條、吊鉤等各種機具完好正常9分工明確、堅守崗位、汴按規(guī)土的聯(lián)絡(luò)彳營號，亡專人指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并力匕準11吊裝繩索、攬風(fēng)純、拖拉繩等與同帶電線路保持安全跑離，防止接觸12人員不得隨同吊裝重物或吊裝機械升降13吊裝作業(yè)不得利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點14起吊重物卜方人員已清理，無人員逗留、通行和工作15超負荷或重物質(zhì)量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準吊裝17重物棱角與繩索接觸點已襯墊防護18安全裝置失靈，不準吊裝19吊裝作業(yè)前應(yīng)先用低高度、短行程試吊20作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏

5、，立即停止作業(yè)，撤離人員21吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件22地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械 的負重量已確認，保護措施已落實23起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍24作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路25在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施26人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈28作業(yè)人員已佩戴防護器具29補充措施：寧夏錦寧巨科新材料有限公司動火作業(yè)票Nb：申 請 欄用火單位用火地點分 析 結(jié) 果分析時間用火內(nèi)容用火等級一級二級特殊氧氣濃度用火部位用火介質(zhì)：溫度：壓力：氮氣濃度作業(yè)時間自 年 月日 時至 年 月日時有毒氣體

6、濃度風(fēng) 險 識 別 及 削 減 風(fēng) 險 措 施生 產(chǎn) 工 藝 風(fēng) 險風(fēng)險識別風(fēng)險削減措施確認可燃氣體濃度1動火設(shè)備、空間內(nèi)串入可燃介質(zhì)將用火處與其相連的管線、設(shè)備隔斷加盲板其它氣體濃度2動火設(shè)備、空間內(nèi)有可燃介質(zhì)清理、置換干凈，分析檢驗合格采樣人3用火點周圍存在可然物用火點半徑15米內(nèi)含油污水井、地溝應(yīng)封死或蓋嚴。分析人4用火點周圍泄漏、排放可然物用火點半徑15內(nèi)不得有可燃物泄漏，漏點封死，周圍不 得排放可燃物補充措施：5用火點附近或空間存在高溫危害或氧 含量不足加強通風(fēng)6用火點周圍消防措施不完好，無應(yīng)急及 聯(lián)絡(luò)措施保證消防設(shè)施應(yīng)齊全好用，制定應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方法當班班長確認條件簽字：年月日作業(yè)方監(jiān)護

7、人確認措施：簽字：年月日車間工藝技術(shù)員確認交出安全條件簽字：年月日施 工 作 業(yè) 風(fēng) 險1用火火花飛濺到下方危險區(qū)用火點采取焊渣接擋車間領(lǐng)導(dǎo)確認：簽字：年月日2作業(yè)上方有物體墜落清除上方物體或采取中間隔離3接電不規(guī)范觸電，氣瓶泄漏電氣連接規(guī)范，電焊、氣焊設(shè)備用具完好安全部門審核：簽字：年月日4焊件不牢固，無穩(wěn)固作業(yè)平臺用火作業(yè)平臺穩(wěn)固，護欄完好5滅火器等應(yīng)急物品不到位應(yīng)急物品就位，現(xiàn)場備干粉滅火器 2臺特殊用火作業(yè)廠領(lǐng)導(dǎo)審批：年月日6應(yīng)急通道不暢通清除作業(yè)現(xiàn)場無雜物，保證應(yīng)急通道暢通7作業(yè)人員勞動防護用品配帶不規(guī)范作業(yè)人員穿戴規(guī)范，使用防護用具完好動火作業(yè)完成，確認現(xiàn)場無殘火，此票證終止使用。

8、車間人員確認簽字：年 月日時分用火作業(yè)人確認簽字：年月日用火作業(yè)負責(zé)人簽字：年月日作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)作業(yè)人員留存，二聯(lián)作業(yè)單位持有，三聯(lián)交安保存檔。分析結(jié)果欄由車間項目負責(zé)人將分析單粘貼在一聯(lián)上，相應(yīng)位置上填入具體分析數(shù)據(jù)。寧夏錦寧巨科新材料有限公司動土作業(yè)票申 請 欄工程名稱施工作業(yè)單位作業(yè)地點（附方位圖）作業(yè)內(nèi)容施工作業(yè)負責(zé)人作業(yè)時間自年月日時至年月日時風(fēng)險識別 及削減風(fēng) 險措施施 工 作 業(yè) 風(fēng) 險序號風(fēng)險識別削減風(fēng)險措施監(jiān)護人確 認簽字1挖斷地下電纜造成電子通訊中斷作業(yè)前進行安全交底，保護地下電子和通訊電線2挖斷地下工藝管線造成局部停車或全廠停車作業(yè)前進行安全交底，保護地下工藝管線3

9、無緊急進出口，發(fā)生突發(fā)事故撤離不出去落實人員的進出口和撤離保護措施作業(yè)點車間/科室審核：簽字：年 月 日4作業(yè)區(qū)域閑雜人員進入造成傷害作業(yè)點設(shè)警戒區(qū)并有警戒標志5占用道路其它人員不清楚造交通中斷占用道路需辦理斷路手續(xù)6基坑滑坡或坍塌進行放坡處理和固壁支撐。設(shè)備管理部審核：簽字：年 月 日7作業(yè)點存在有毒有害氣體造成人員中毒配備有毒氣體檢測儀8設(shè)備、電纜漏電造成電擊傷人臨時用電線路、設(shè)備符合安全要求，裝漏電保護器9作業(yè)場所照明不足或不符合要求使用安全電壓照明生產(chǎn)管理部審核：簽字：年 月 日10施工土方或雜物未及時清理，影響環(huán)境施工土方或雜物及時清理， 恢復(fù)原貌，并經(jīng)所轄區(qū) 生產(chǎn)單位驗收11作業(yè)點

10、存在易燃易爆物質(zhì)，造成火災(zāi)爆炸使用防爆設(shè)備、工具12監(jiān)護人不在現(xiàn)場施工易發(fā)生事故監(jiān)護人堅守現(xiàn)場，作業(yè)完后方可離開安環(huán)辦審核：簽字：年 月 日補充安全措施：主管領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字：年 月 日動土作業(yè)于年 月 日時 分結(jié)束，已確認現(xiàn)場恢復(fù)正常。基建技術(shù)負責(zé)人：年 月 日作業(yè)人確認簽字：年 月日作業(yè)負責(zé)人簽字：年 月日本作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)交安環(huán)辦存檔，第二聯(lián)施工所在單位留存，第三聯(lián)作業(yè)人員持有。寧夏錦寧巨科新材料有限公司斷路安全作業(yè)票Nb：申請單位施工單位相關(guān)單位裝置及區(qū)域作業(yè)時間年 月日 時 分至 年 月日時 分作業(yè)部位（可附斷路地段示意圖）作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險辨識風(fēng)險削減措施確認生 產(chǎn) 風(fēng) 險1遭遇火警

11、堵塞消防道停止作業(yè)、立即讓道2涉及其他作業(yè)無相關(guān)作業(yè)票應(yīng)辦理破土、臨時用電、動火安全作業(yè)票等3未告知相關(guān)單位斷路作業(yè)涉及其他單位時應(yīng)及時會簽4交通組織混亂應(yīng)制定交通組織方案5未有應(yīng)急措施向施工單位制定應(yīng)急措施、并配備有關(guān)器材其它風(fēng)險及削減措施：申請單位作業(yè)負責(zé)人簽字：作業(yè)風(fēng)險1作業(yè)區(qū)附近無圍護設(shè)置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向 標等交通警示設(shè)施。2作業(yè)區(qū)相關(guān)道路無交通警示 標志設(shè)置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等3夜間作業(yè)無警示設(shè)置道路作業(yè)紅色警示燈4防爆區(qū)域內(nèi)未采用防爆燈具使用防爆燈具并采用安全電壓5路面開挖未做臨時鋪設(shè)用鋼板覆蓋，確保消防車通行6駕駛員離開作業(yè)車輛駕駛員應(yīng)始終呆

12、在駕駛室7作業(yè)結(jié)束未及時清理現(xiàn)場及時撤除路標、圍欄、警示紅燈等并恢復(fù)交通8勞動防護用品不全口安全帽口護目鏡口防飛濺囿罩 口防護鞋口便 攜式氣體檢測儀 口自背式空氣呼吸器 口焊工頭盔 口手套 口安全帶 口逃生器 口耳塞；其它： 其它風(fēng)險及削減措施：施工單位作業(yè)負責(zé)人簽字：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀 ，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人確認簽字：年 月日監(jiān)護人簽字：年 月日作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：年 月日相關(guān)單位意見：年 月日申請單位領(lǐng)導(dǎo)意見：完工驗收時間：年 月日申請單位作業(yè)負責(zé)人簽字：本作業(yè)票一式三

13、聯(lián)，第一聯(lián)申請單位留存，第二聯(lián)施工所在單位留存，第三聯(lián)現(xiàn)場施工員持有。寧夏錦寧巨科新材料有限公司高處作業(yè)票Nb：申 請 欄作業(yè)所在單位作業(yè)地點作業(yè)高度（m）作業(yè)內(nèi)容施工作業(yè)單位作業(yè)級別作業(yè)時間自年月日時至年月日時一級 11二級三級特級風(fēng) 險 識 別 及 削 減 風(fēng) 險 措 施作 業(yè) 風(fēng) 險序號風(fēng)險識別風(fēng)險削減措施監(jiān)護人確認作業(yè)負責(zé)人確認：簽字：年 月日1作業(yè)人員有禁忌癥易發(fā)生人身傷亡事故作業(yè)人員身體條件符合要求。2未規(guī)范穿戴防護用品對人身造成傷害作業(yè)人員著裝符合要求。生產(chǎn)班長或主操確認簽字：簽字：年 月日3工器具墜落時傷人作業(yè)人員攜帶有工具袋。4高處作業(yè)易發(fā)生墜落作業(yè)者配帶安全帶作業(yè)，帶好安全

14、帽5作業(yè)區(qū)域閑雜人員進入造成傷害作業(yè)點下方設(shè)警戒區(qū)并有警戒標志作業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年 月日6施工用腳手架、防護欄不規(guī)范造成人員墜落現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程。7作業(yè)面上有孔洞易墜落傷人用隔板將孔洞封嚴或用搭設(shè)圍欄與孔洞隔離8垂直交叉作業(yè)墜落物墜落傷人垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施作業(yè)區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年 月日9作業(yè)現(xiàn)場上下通行不暢建立通道，搭設(shè)上下梯子10作業(yè)場所照明不符合要求使用安全電壓照明11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，導(dǎo)致 斷裂，發(fā)生高處墜落。在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)牢固承重板 并站在固定承重板上。安全部門確認審核：簽字：年 月日12夜間高處作業(yè)照明不足易發(fā)生

15、事故夜間高處作業(yè)由充足照明，安裝臨時行燈、防暴燈。13梯子未固定易發(fā)生人身傷害事故登高梯子進行固定，符合安全規(guī)程規(guī)定14監(jiān)護人看不到作業(yè)人作業(yè)作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號定期聯(lián)絡(luò)特級高處作業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)審批：簽字：年 月日15發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前清點人數(shù)16特殊登高作業(yè)，通信聯(lián)絡(luò)不暢落實特殊防護措施，配備上下聯(lián)系步話機補充安全措施：士工 驗 收驗收單位負責(zé)人意見：簽字：年 月日作業(yè)人員確認簽字：監(jiān)護人確認簽字：作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)作業(yè)人員持有，二聯(lián)作業(yè)所在區(qū)域單位持有，三聯(lián)交安環(huán)辦存檔寧夏錦寧巨科新材料有限公司設(shè)備檢維修作業(yè)票申請單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域檢修設(shè)備名稱（位號）作業(yè)時

16、間年月日時 分至年月日時分作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險辨識風(fēng)險削減措施確認（，）生 產(chǎn) 風(fēng) 險1相連設(shè)備管道內(nèi)危險介質(zhì)串至檢修設(shè)備與檢維修設(shè)備相連的設(shè)備管道已采取必要的隔斷措施2設(shè)備內(nèi)余存介質(zhì)致人受傷、中毒、窒息檢修設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)已泄壓、排空，進行了必要的清洗置換3高溫燙傷人體可能接觸部位溫度已達到安全作業(yè)范圍4檢修空間存在爆炸性氣體檢修空間防爆分析合格5存在有礙檢修安全及逃生的障礙物、溝坎檢修設(shè)備周邊環(huán)境滿足作業(yè)要求6設(shè)備帶電致人觸電檢修設(shè)備已停電，并在開關(guān)上掛有“檢修作業(yè)、禁止合閘”其它風(fēng)險及削減措施：生產(chǎn)車間負責(zé)人簽字：作 業(yè) 風(fēng) 險1作業(yè)風(fēng)險未識別，安全措施未制定作業(yè)前已進行作業(yè)風(fēng)險分析并制定風(fēng)險控制措

17、施2作業(yè)人員存在禁忌作業(yè)的病癥作業(yè)人員身體狀況良好3作業(yè)人員技能與證書與作業(yè)要求不符作業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)并持有相關(guān)作業(yè)有效證書4作業(yè)人員不熟悉作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序作業(yè)人員熟悉作業(yè)內(nèi)容并掌握作業(yè)程序5作業(yè)監(jiān)護人未確定作業(yè)監(jiān)護人已確定并到位6高空作業(yè)未系安全帶高空作業(yè)系安全帶7腳手架、作業(yè)平臺搭設(shè)不合格腳手架、作業(yè)平臺搭設(shè)合格8未劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標示劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標示9檢修設(shè)備、工器具不合格檢維修用設(shè)備、工器具經(jīng)檢查合格，可安全使用10通風(fēng)照明不夠作業(yè)場所具備有效的通風(fēng)照明11消防器材及必要的應(yīng)急器材未準備到位消防器材及必要的應(yīng)急器材已準備到位12未辦理相關(guān)作業(yè)許可證辦理以下安全作業(yè)票：口

18、動火 口進入受限空間口高處吊 裝口腳手架搭設(shè)與拆除臨時用電口動土 口斷路口盲板 抽堵口射線探傷其它：_ _13未正確使用勞動保護用品口安全帽護目鏡口防飛濺面罩口防護鞋防酸堿服口 自背式空氣呼吸器焊工頭盔口手套口安全帶口逃生器 口耳塞口便攜式氣體檢測儀其它：其它風(fēng)險及削減措施：檢修作業(yè)負責(zé)人簽字：作業(yè)準備：我對以上內(nèi)容均已閱讀 ，并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。作業(yè)人確認簽字：監(jiān)護人確認簽字：作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關(guān)的安全措施。申請單位批準人意見：年 月日完工驗收時間：年 月日檢修負責(zé)人簽字：生產(chǎn)車間負責(zé)人簽字：作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)檢修作

19、業(yè)人員留存，二聯(lián)作業(yè)所在車間留存，三聯(lián)交安環(huán)辦存檔。記錄編號:寧夏錦寧巨科新材料有限公司受限空間作業(yè)票Nb：申請欄作業(yè)所在單位施工作業(yè)單位分析結(jié)果分析時間作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容氧氣濃度運行時存在介質(zhì)：氮氣濃度作業(yè)時間自年月日時至年月日時有毒氣體濃度風(fēng)險識別及削減風(fēng)險措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險風(fēng)險識別風(fēng)險削減措施確認可燃氣體濃度1管道容器危險氣體串入將作業(yè)處連接管道處用盲扳隔斷處其它氣體濃度2作業(yè)處（容器內(nèi)）有可燃氣有毒氣體用蒸汽或水處理干凈，用空氣置換分析合格采樣人3缺氧窒息或富氧中毒取樣分析0 2含量19%-23.5% （體積）分析人4作業(yè)場所（容器內(nèi)）轉(zhuǎn)動設(shè)備傷害轉(zhuǎn)動設(shè)備停電上鎖或有明顯得斷開點、掛警示牌補充措施：5作業(yè)處有射線裝置