佛山市公安局順德分局交通警察大隊(duì)-影響道路交通安全施工審批表(2017版)

1、影響道路交通安全施工審批表施工內(nèi)容：施工地點(diǎn)：申請(qǐng)單位： （蓋章）施工方單位責(zé)任人及聯(lián)系電話： 施工方單位安全員及聯(lián)系電話： 施工方現(xiàn)場管理人及聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期： 路權(quán)單位負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話以下由申請(qǐng)單位填寫中 請(qǐng) 單 位 情 況單位名稱地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)法定代表人資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證號(hào)中 請(qǐng) 事 項(xiàng)工程名稱工程批準(zhǔn)部門設(shè)計(jì)單位施工地點(diǎn)占用面積施工期限自年 月 日至年 月 日用途及施工方案中 請(qǐng) 事 由（蓋章）年 月日§ r 白各展勺1蓋章及簽名年 月日蓋章及簽名年 月日倒 的 5自 7 才1 斤 c fF k r ti u審核人：蓋章年 月 日3 片5b7 才< n &l

2、t;c fk r t i u宣交辦公室審批意見簽名：蓋章年 月 日大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名：蓋章年 月 日申報(bào)材料及相關(guān)要求1、 施工單位申請(qǐng)書2、 施工單位施工資質(zhì)證書3、 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照4、 施工圖紙5、 交通組織方案 （ 含交通疏導(dǎo)圖、設(shè)施清單列表）6、 交通安全應(yīng)急措施7、 施工前現(xiàn)場照片8、 承諾書 （承諾書上要突出安全責(zé)任人、 安全主體單位 （蓋章）及責(zé)任人簽名。施工期間施工單位必須要有審批時(shí)所承諾的交通設(shè)施, 按照交通疏導(dǎo)方案設(shè)施清單數(shù)執(zhí)行直至施工結(jié)束）9、施工審批完畢后, 必須要施工方責(zé)任人（本人）到大隊(duì)簽名才能生效。 若路權(quán)單位為區(qū)公路局 , 施工單位在宣交室取施工方案，并提交

3、一式四份身份證復(fù)印件。然后將一份施工方案到區(qū)公路局 （ 地址在新基一路， 電話 29828136） 柜臺(tái)登記辦理路政管理許可證, 辦理完成后復(fù)印一份留作我隊(duì)備案。10、 涉及夜間施工相關(guān)要求: 施工單位必須按照國標(biāo)5768-2009 道路交通標(biāo)志和標(biāo)線的標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)范設(shè)置交通安全設(shè)施，在施工點(diǎn)及附近路段設(shè)有清晰的道路交通指示、警告、禁令及施工安全標(biāo)志，并附有足夠的夜間反光、發(fā)光設(shè)施 （ 主要是爆閃燈設(shè)施）, 燈光不足的情況下 , 必要時(shí)要增設(shè)220V 的照明設(shè)施。11、施工路段必須要設(shè)置XX道路施工工程公示牌，擺放在施工路段圍閉設(shè)施前, 并按照我隊(duì)下面圖中列明的項(xiàng)目填寫清楚 , 牌面尺寸要求在2 米 *1 米或以上。道路施工工程公示牌項(xiàng)目名稱工程概況工期年 月 日至 年 月 日參建單位第一責(zé)任人直接責(zé)任人聯(lián)系（監(jiān)督）電話建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位監(jiān)督單位道路施工工程公示牌項(xiàng)目名稱匚程概況工期年 月 H至年 月 日參建單位