骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房骨一科骨一科XXXXXX2014年5月28日護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)實驗室檢查實驗室檢查心理社會評估心理社會評估既往史既往史病史病史全身多處骨折全身多處骨折護(hù)理措施護(hù)理措施健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)床號：40床姓名：xxx性別：女年齡：39歲病歷摘要：因車禍傷致全身多處疼痛，活動受限2小時入院。患者2小時前行走時被轎車倒退撞到，當(dāng)即感全身多處疼痛，以胸部、左上肢、髖部及左小腿為甚，伴左側(cè)肢體活動受限，不能站立及行走，傷后被他人救起后，院外未予何特殊診治，求進(jìn)一步治療于2014年05月20日19時42分入院我科，入院時測體溫：36.4，脈搏：104次/分，呼吸：16次/

2、分，血壓98/67mmHg，患者神清合作、精神差，抬如病房，強(qiáng)迫體位，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟、氣管居中，甲狀腺無腫大，左側(cè)顏面部見片狀皮膚挫擦傷痕，胸部對稱無畸形，右側(cè)胸壁壓痛，胸廓擠壓征陽性，腹稍隆，右側(cè)腹壁見皮膚挫擦傷，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，髖部腫脹，腹股溝見皮膚青紫，腰骶及前臂中段壓痛明顯、環(huán)形擠壓痛，可捫及明顯骨擦感左小腿稍腫脹、下段壓痛。環(huán)形擠壓痛，可捫及明顯骨擦感，左肩、肘腕、髖踝關(guān)節(jié)疼痛活動受限，雙下肢肌力V級，皮膚感覺正常，肢端血運(yùn)感覺活動可。病史病史入院診斷：1.骨盆骨折2.左肱骨骨折3.左尺橈骨骨折4.左脛骨骨折5.腰5椎體左側(cè)橫突骨折6

3、.多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷7.多處皮膚挫擦傷入院后立即遵醫(yī)囑給予：1.急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及血氣分析2.給予止痛及改善血液循環(huán)、補(bǔ)液等用藥治療3.患者在換藥室行左上肢及左下肢石膏外固定術(shù)病史病史 平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。病人對全身多處骨折創(chuàng)傷突發(fā)，承受著巨大的生理與心理痛苦，極易產(chǎn)生焦慮與恐懼不良情緒，對疾病預(yù)后顧慮擔(dān)憂。既往史既往史心理社會評估心理社會評估 X片：見左肱骨中段、左尺橈骨中段、左脛骨下段骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折，腰5椎體左側(cè)橫突骨折。胸部CT片：左上肺

4、挫傷，多發(fā)肋骨骨折。 患者生命體征平穩(wěn)、訴全身多處疼痛難忍，無胸悶、無呼吸困難，有時情緒低落，時有煩躁。實驗室檢查實驗室檢查身體評估身體評估1.疼痛：與全身多處骨折有關(guān)2.軀體移動障礙：與患者疼痛，絕對臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)4.清理呼吸道無效：與多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷、無力排痰有關(guān)5.便秘：與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)6.知識缺乏：與特定知識有關(guān)7.焦慮、恐懼：與骨折部位疼痛、擔(dān)心治療效果有關(guān) 8.有液體量不足的危險：與少食有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)根粘連u護(hù)理診斷：護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)u護(hù)理目標(biāo)：1.病人

5、疼痛緩解或減輕2.病人最大限度的部分生活自理，并在疾病允許范圍內(nèi)進(jìn)行活動3.病人的皮膚完好，未發(fā)生壓瘡4.病人能夠有效排痰5.解除便秘6.病人了解疾病的有關(guān)知識及功能鍛煉的方法7.讓病人能夠自我調(diào)節(jié)心理感受8.鼓勵病人多飲多食9.病人在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1.評估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)，及時報告醫(yī)生2.在患者情況允許下，遵醫(yī)囑給予止痛藥3.協(xié)助患者取舒適的臥位，翻身時的動作輕柔4.多與患者溝通，分散其注意力，做好心理護(hù)理u疼痛的護(hù)理：u軀體移動障礙的護(hù)理：定時巡視病房，協(xié)助患者取舒適臥位。護(hù)理措施護(hù)理措施1.保持床單清潔、干燥、整齊2.定時協(xié)助患者翻身，

6、每2小時翻身一次，指導(dǎo)用氣墊床的好處3.出汗較多時及時更換床單4.注意管道的護(hù)理，避免盤與身下5.經(jīng)常按摩受壓部位6.補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力u有皮膚完整性受損的危險的護(hù)理：u清理呼吸道無效的護(hù)理：1.指導(dǎo)患者有效咳痰的方法2.保證水分的充足攝入3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入和吸痰護(hù)理措施護(hù)理措施1.鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2500mL以上2.多食富含纖維的蔬菜、水果，教會家屬以臍為中心順時針向環(huán)形按摩腹部34次/天，1530分鐘/次，也可以給以熱敷3.必要時可以應(yīng)用潤滑劑與緩瀉劑u知識缺乏的護(hù)理：1.向患者說明石膏固定處的意義與原理2.做好術(shù)前的宣教3.做好功能鍛煉的指導(dǎo)u便秘的護(hù)理：護(hù)理措施護(hù)理措

7、施u有液體量不足的危險的護(hù)理：1.記錄生命體征的變化2.及時觀察病人的尿量，準(zhǔn)確記錄出入量3.評估記錄患者的尿色u焦慮與恐懼的護(hù)理：1.關(guān)心體貼病人，避免不良刺激，消除其顧慮2.關(guān)心病人的心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)3.幫助患者度過心理調(diào)適期，消除顧慮，正確認(rèn)識疾病，積極配合治療護(hù)理措施護(hù)理措施一、 壓瘡:1.指導(dǎo)患者家屬做按摩訓(xùn)練2.由于患者疼痛不敢翻身，受壓部位易產(chǎn)生壓瘡，為了防止壓瘡的發(fā)生，護(hù)理上做好宣教工作教會家屬掌握翻身技巧3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥，增加營養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力二、肺部感染：1.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰及深呼吸2.翻身時給予有效叩背，同時囑患者用力咳出痰液3.痰液粘稠時給予

8、霧化吸入u潛在并發(fā)癥的護(hù)理：護(hù)理措施護(hù)理措施四、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)粘連：1.向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性2.指導(dǎo)并教會患者家屬行四肢肌肉按摩，各關(guān)節(jié)的屈伸活動三、泌尿系統(tǒng)感染：1.囑患者多飲水，每日大于2500ml以上2.每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更換尿袋2次，每2周更換一次尿管護(hù)理措施護(hù)理措施u心理指導(dǎo)：因骨折多由外力作用，使患者突然骨折，因此心理承受不了，從而產(chǎn)生憂郁。作為護(hù)士應(yīng)盡量和他們進(jìn)行溝通，做好解釋工作，耐心開導(dǎo)，使之心情舒暢，從而愉快地接受并配合治療。u營養(yǎng)飲食的指導(dǎo)：飲食平衡有助于疾病的康復(fù)，而營養(yǎng)本身就是一種積極的治療因素，能起到促進(jìn)骨折愈合、縮短病程的作用。往

9、往營養(yǎng)飲食常不為病人所理解，需要我們讓病人認(rèn)識到骨折后含鈣食物的重要性。根據(jù)骨折病人的代謝營養(yǎng)特點，鼓勵病人多飲水，給高蛋白、高糖、高維生素，含鈣多的食物。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)u功能鍛煉指導(dǎo)：功能鍛煉在入院后即可開始，以主動活動為主，被動活動為輔，功能鍛煉要遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者病情和耐受情況而制定鍛煉計劃。護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉在疾病恢復(fù)中的重要性，鼓勵病人患肢的踝關(guān)節(jié)作屈曲、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，股四頭肌作舒縮等活動。被動按摩膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腓腸肌、比目魚肌等，逐漸加大活動力度和加長活動時間。功能鍛煉原則上每天要堅持34次，每次肌肉收縮控制在510min，關(guān)節(jié)活動要堅持1015min。早期合

10、理的功能鍛煉可促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，消除腫脹，減少肌萎縮，保持肌肉力量，防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的保證。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。病人對全身多處骨折創(chuàng)傷突發(fā)，承受著巨大的生理與心理痛苦，極易產(chǎn)生焦慮與恐懼不良情緒，對疾病預(yù)后顧慮擔(dān)憂。既往史既往史心理社會評估心理社會評估1.疼痛：與全身多處骨折有關(guān)2.軀體移動障礙：與患者疼痛，絕對臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)4.清理呼吸道無效：與多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷、無力排痰有關(guān)5.便秘：與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)6.知識缺乏：與特定知識有關(guān)7.焦慮、恐懼：與骨折部位疼痛、擔(dān)心治療效果有關(guān) 8.有液體量不足的危險：與少食有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)根粘連u護(hù)理診斷：護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)一、 壓瘡:1.指導(dǎo)患者