骨與關(guān)節(jié)化膿性感染瑞金

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急急 性性慢慢 性性按部位分按部位分化化 膿膿 性性 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 炎炎按病程分按病程分按途徑分按途徑分血源性血源性創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性直接蔓延直接蔓延病病 因因溶血性金黃色葡萄球菌溶血性金黃色葡萄球菌乙型鏈球菌乙型鏈球菌嗜血屬流感桿菌嗜血屬流感桿菌等等等等化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病病 理理好發(fā)部位好發(fā)部位:長骨干骺端長骨干骺端早期：早期：骨質(zhì)破壞、死骨形成骨質(zhì)

2、破壞、死骨形成晚期：晚期：新骨生成、形成包殼新骨生成、形成包殼菌栓停滯菌栓停滯, ,繁殖繁殖血管阻塞血管阻塞, ,充血、滲出、骨壞死充血、滲出、骨壞死膿腫形成膿腫形成死骨形成死骨形成臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)外傷史外傷史多見于脛骨上段、股骨下段多見于脛骨上段、股骨下段全身癥狀全身癥狀局部癥狀局部癥狀自然病程自然病程起病急驟起病急驟毒血癥：高熱、寒戰(zhàn)毒血癥：高熱、寒戰(zhàn)感染性休克感染性休克小兒：煩躁不安、嘔吐、驚厥小兒：煩躁不安、嘔吐、驚厥疼痛疼痛腫脹腫脹鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍肌痙攣關(guān)節(jié)周圍肌痙攣關(guān)節(jié)主動、被動活動受限關(guān)節(jié)主動、被動活動受限晚期竇道形成晚期竇道形成3 34 4周周膿腫穿破

3、后：全身癥狀緩解、局部癥狀加劇膿腫穿破后：全身癥狀緩解、局部癥狀加劇竇道形成后：轉(zhuǎn)為慢性竇道形成后：轉(zhuǎn)為慢性化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎臨臨 床床 檢檢 查查血常規(guī)血常規(guī)血培養(yǎng)血培養(yǎng)局部分層穿刺局部分層穿刺: 可明確診斷可明確診斷X線檢查線檢查CT檢查檢查同位素骨掃描同位素骨掃描起病后起病后1414天天, ,無異常無異常早期早期: :層狀骨膜反應(yīng)層狀骨膜反應(yīng) 干骺端骨質(zhì)稀疏干骺端骨質(zhì)稀疏晚期晚期: :蟲蛀樣骨破壞蟲蛀樣骨破壞 死骨形成死骨形成 病理骨折病理骨折可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫 99m99m锝掃描锝掃描起病后起病后2424小時即可見局

4、部濃集小時即可見局部濃集不能定性診斷不能定性診斷化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎白細(xì)胞總數(shù)升高白細(xì)胞總數(shù)升高中性白細(xì)胞比例增多中性白細(xì)胞比例增多診診 斷斷疾病診斷疾病診斷病因診斷病因診斷急性骨髓炎診斷急性骨髓炎診斷為綜合診斷為綜合診斷急驟的高熱與毒血癥急驟的高熱與毒血癥長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動患肢長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動患肢長骨干骺端明顯壓痛長骨干骺端明顯壓痛白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多局部分層穿刺局部分層穿刺可能確診血培養(yǎng)血培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓

5、炎確診鑒鑒 別別 診診 斷斷蜂窩織炎、深部膿腫蜂窩織炎、深部膿腫風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤全身癥狀不一全身癥狀不一樣樣部位不一樣部位不一樣體征不一樣體征不一樣關(guān)節(jié)疾病關(guān)節(jié)疾病, ,淺表淺表關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、積液脹、積液必要時活組必要時活組織檢查織檢查化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎治治 療療目的：中斷急性到慢性過程目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療抗生素治療早期早期聯(lián)合聯(lián)合足量足量X X線改變前線改變前, ,全身癥狀、局部癥狀消失全身癥狀、局部癥狀消失X X線改變后線改變后, ,全身癥狀、局部癥狀消失全身

6、癥狀、局部癥狀消失抗生素連用3周全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀，局部癥狀均不消退全身癥狀，局部癥狀均不消退手術(shù)治療膿腫形成前膿腫形成前炎癥已控制炎癥已控制膿腫被控制膿腫被控制膿腫不能控制膿腫不能控制耐藥菌耐藥菌膿腫不能控制膿腫不能控制遷移性膿腫形成遷移性膿腫形成化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的目的引流膿液引流膿液, ,改善毒血癥改善毒血癥阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時機(jī)時機(jī)宜早宜早抗生素治療后抗生素治療后36-4836-48小時小時手術(shù)方法手術(shù)方法鉆孔引流鉆孔引流開窗引流開窗引流傷口處理傷口處理閉式

7、灌洗引流閉式灌洗引流單純灌洗引流單純灌洗引流延遲縫合延遲縫合留置留置3 3周周引流液培養(yǎng)引流液培養(yǎng)3 3次陰次陰性性治治 療療目的：中斷急性到慢性過程目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療抗生素治療手術(shù)治療手術(shù)治療化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎局部制動局部制動止痛止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止病理骨折防止病理骨折治治 療療目的：中斷急性到慢性過程目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療抗生素治療手術(shù)治療手術(shù)治療全身輔助治療全身輔助治療局部輔助治療局部輔助治療化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎致病菌致病菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄

8、球菌途徑途徑血液播散血液播散淋巴引流淋巴引流直接蔓延直接蔓延好發(fā)年齡好發(fā)年齡成人成人好發(fā)部位好發(fā)部位腰椎腰椎胸椎胸椎頸椎頸椎椎體內(nèi)起病椎體內(nèi)起病上下擴(kuò)散形成椎旁膿腫形成椎旁膿腫向后突入椎管向后突入椎管壓迫脊髓壓迫脊髓化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎體椎體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)全身全身毒血癥毒血癥高熱高熱畏寒畏寒局部局部頸、腰背痛頸、腰背痛不能翻身、轉(zhuǎn)頸不能翻身、轉(zhuǎn)頸椎旁肌肉痙攣椎旁肌肉痙攣腰大肌膿腫腰大肌膿腫早期無異常發(fā)現(xiàn)早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞椎旁膿腫形成椎旁膿腫形成硬化骨形成硬化骨形成骨橋形成、骨性連接骨橋形成、骨性連接

9、化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎體椎體治治 療療抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用膿腫引流膿腫引流石膏床有利緩解疼痛、組織修復(fù)石膏床有利緩解疼痛、組織修復(fù)化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎體椎體好發(fā)年齡好發(fā)年齡年輕成人年輕成人好發(fā)部位好發(fā)部位腰椎腰椎致病菌致病菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌白色葡萄球菌白色葡萄球菌途徑途徑醫(yī)源性醫(yī)源性血源性血源性化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎間隙椎間隙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)全身全身毒血癥毒血癥高熱高熱畏寒畏寒局部局部腰背劇痛腰背劇痛不敢翻身不敢翻身神經(jīng)根刺激癥狀神經(jīng)根刺激癥狀早期無

10、異常發(fā)現(xiàn)早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)一月后出現(xiàn)X線異常線異常椎間隙狹窄椎間隙狹窄軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化軟骨下骨質(zhì)進(jìn)行性硬化鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反應(yīng)性硬化鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反應(yīng)性硬化椎間隙氣球樣變椎間隙氣球樣變化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎間隙椎間隙治治 療療非手術(shù)治療為主非手術(shù)治療為主椎間盤穿刺抽吸、引流椎間盤穿刺抽吸、引流病灶清除術(shù)病灶清除術(shù)椎體切除減壓術(shù)椎體切除減壓術(shù)化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎間隙椎間隙預(yù)預(yù) 后后12局限于椎間盤局限于椎間盤12擴(kuò)散至鄰近椎體擴(kuò)散至鄰近椎體生成硬化骨橋生成硬化骨橋, 很少骨性連接很少骨性連接

11、化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎間隙椎間隙病病 因因急性感染演變而來急性感染演變而來低毒性感染低毒性感染化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病病 理理死骨形成死骨形成包殼形成包殼形成竇道形成竇道形成化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎致致 病病 菌菌金黃色葡萄球菌為主金黃色葡萄球菌為主混合感染混合感染化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)病變靜止期病變靜止期病變活動期病變活動期長期多次發(fā)作長期多次發(fā)作無癥狀無癥狀局部穩(wěn)定局部穩(wěn)

12、定全身癥狀全身癥狀發(fā)熱發(fā)熱局局 部部竇道開放竇道開放, , 流膿流膿局部紅、腫、痛、熱局部紅、腫、痛、熱化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎骨骼變形骨骼變形竇道周圍皮膚變色、癌變竇道周圍皮膚變色、癌變關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形肢體發(fā)育生長障礙肢體發(fā)育生長障礙病理骨折病理骨折X X 線線 表表 現(xiàn)現(xiàn)化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎治治 療療以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主病灶清除術(shù)病灶清除術(shù)手術(shù)目的手術(shù)目的清除死骨、炎性肉芽腫、消滅死腔清除死骨、炎性肉芽腫、消滅死腔手術(shù)指征手術(shù)指征死骨形成，有死腔及竇道流膿者死骨形成，有死腔及竇道流膿者包殼形成包

13、殼形成手術(shù)反指征手術(shù)反指征急性發(fā)作時，宜切開引流急性發(fā)作時，宜切開引流大塊死骨形成，而包殼未充分形成大塊死骨形成，而包殼未充分形成化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎手手 術(shù)術(shù) 方方 法法清除病灶清除病灶消滅死腔消滅死腔傷口的閉合傷口的閉合盡量清除病灶盡量清除病灶避免病理骨折避免病理骨折碟形手術(shù)碟形手術(shù)肌瓣填塞肌瓣填塞閉式灌洗閉式灌洗慶大霉素骨水泥珠鏈填塞、二期植骨慶大霉素骨水泥珠鏈填塞、二期植骨一期關(guān)閉一期關(guān)閉兩期關(guān)閉兩期關(guān)閉化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎局限性骨膿腫局限性骨膿腫Brodies abscessBrodies a

14、bscess局限于骨內(nèi)局限于骨內(nèi)周圍反應(yīng)骨周圍反應(yīng)骨多發(fā)于干骺端多發(fā)于干骺端慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫局限性骨囊腫慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎局限性骨囊腫局限性骨囊腫X 線表現(xiàn)線表現(xiàn)硬化性骨膿腫硬化性骨膿腫多發(fā)于長管狀骨骨干多發(fā)于長管狀骨骨干大量反應(yīng)骨大量反應(yīng)骨硬化性骨膿腫硬化性骨膿腫慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎常伴有感染性骨不連、骨缺損常伴有感染性骨不連、骨缺損治療原則治療原則急性期敞開引流急性期敞開引流全身性抗生素應(yīng)用全身性抗生素應(yīng)用分次清創(chuàng)分次清創(chuàng)固定制動固定制動密質(zhì)骨鉆孔密質(zhì)骨鉆孔骨移植骨移植皮瓣覆蓋皮瓣覆蓋創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎慢性

15、化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎好發(fā)年齡好發(fā)年齡化化 膿膿 性性 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 炎炎化化 膿膿 性性 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 炎炎好發(fā)部位好發(fā)部位化化 膿膿 性性 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 炎炎髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)病病 因因致病菌致病菌途徑途徑金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌血源性血源性直接蔓延直接蔓延開放性關(guān)節(jié)損傷開放性關(guān)節(jié)損傷醫(yī)源性醫(yī)源性化化 膿膿 性性 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎病病 理理漿液性滲出期漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期膿性滲出期化化 膿膿 性性 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)可輕可重可輕可重全身癥狀全身癥狀局部癥狀局部癥狀毒血癥癥狀毒血癥癥狀寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)高熱高熱關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)半屈曲位關(guān)節(jié)

16、半屈曲位關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、浮髕試驗陽性關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、浮髕試驗陽性瘺管形成瘺管形成化化 膿膿 性性 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎臨臨 床床 檢檢 查查化化 驗驗X線表現(xiàn)線表現(xiàn)關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺血培養(yǎng)血培養(yǎng)血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高血沉增快血沉增快早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松晚期：關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)強(qiáng)直晚期：關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)強(qiáng)直外觀：漿液性（清）、纖維蛋白性（混）、膿性外觀：漿液性（清）、纖維蛋白性（混）、膿性鏡檢：多量膿細(xì)胞鏡檢：多量膿細(xì)胞寒戰(zhàn)時血培養(yǎng)陽性率增高寒戰(zhàn)時血培養(yǎng)陽性率增高化化 膿膿 性性 關(guān)節(jié)炎

17、關(guān)節(jié)炎治治 療療抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)切開引流關(guān)節(jié)切開引流關(guān)節(jié)被動操練關(guān)節(jié)被動操練晚期矯形手術(shù)晚期矯形手術(shù)全身性應(yīng)用全身性應(yīng)用局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)截骨術(shù)關(guān)節(jié)截骨術(shù)化化 膿膿 性性 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)外傷史外傷史多見于脛骨上段、股骨下段多見于脛骨上段、股骨下段全身癥狀全身癥狀局部癥狀局部癥狀自然病程自然病程起病急驟起病急驟毒血癥：高熱、寒戰(zhàn)毒血癥：高熱、寒戰(zhàn)感染性休克感染性休克小兒：煩躁不安、嘔吐、驚厥小兒：煩躁不安、嘔吐、驚厥疼痛疼痛腫脹腫脹鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍肌痙攣關(guān)節(jié)周圍肌痙攣關(guān)節(jié)主動、被動活動受限關(guān)

18、節(jié)主動、被動活動受限晚期竇道形成晚期竇道形成3 34 4周周膿腫穿破后：全身癥狀緩解、局部癥狀加劇膿腫穿破后：全身癥狀緩解、局部癥狀加劇竇道形成后：轉(zhuǎn)為慢性竇道形成后：轉(zhuǎn)為慢性化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎診診 斷斷疾病診斷疾病診斷病因診斷病因診斷急性骨髓炎診斷急性骨髓炎診斷為綜合診斷為綜合診斷急驟的高熱與毒血癥急驟的高熱與毒血癥長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動患肢長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動患肢長骨干骺端明顯壓痛長骨干骺端明顯壓痛白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多局部分層穿刺局部分層穿刺可能確診血培養(yǎng)血培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)分層穿刺液培養(yǎng)化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎確診好發(fā)年齡好發(fā)年齡年輕成人年輕成人好發(fā)部位好發(fā)部位腰椎腰椎致病菌致病菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌白色葡萄球菌白色葡萄球菌途徑途徑醫(yī)源性醫(yī)源性血源性血源性化化 膿膿 性性 骨骨 髓髓 炎炎化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎椎間隙椎間隙臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)病變靜止期病變靜止期病變活動期病變活動期長