頸段硬膜外腔側(cè)隱窩阻滯

1、頸段硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺置頸段硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺置管進(jìn)路的研究和應(yīng)用管進(jìn)路的研究和應(yīng)用 頸椎病硬膜外腔注藥 有效 頸肩上肢痛傳統(tǒng)進(jìn)路 經(jīng)棘突間穿刺 硬膜囊后間隙病變椎間盤 硬膜囊前間隙 神經(jīng)根炎 側(cè)隱窩 擴(kuò)散作用 增加藥量側(cè)隱窩進(jìn)路 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管硬膜囊 前間隙或/和側(cè)隱窩 方方 法法(1)一、側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定 根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及MR測量： 頸椎管橫徑較小 為2325mm 硬膜囊橫徑較大 為1720mm 因此欲行側(cè)隱窩穿刺，若穿刺針穿越 側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖方方 法法(2) 這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透側(cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱

2、窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。 頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進(jìn)路。方方 法法(3)二、 進(jìn)路的設(shè)計及穿刺方法1、小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測量 X線片顯示 CT、MR 關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣 鉤狀突外緣 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距 測量結(jié)果為2325mm (C5-7水平) 平均24mm方方 法法(4) 2、確定進(jìn)針點(diǎn) 選擇病變間隙的下12個間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開距離為測得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去2mm。 如 ： C5-6間盤左后突出 穿刺間隙 選C6-7或C7-T1間隙 測量 C6

3、-7小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為24mm 進(jìn)針點(diǎn) C7棘突向左旁開10mm（2422）方方 法法(5)3、穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端4560角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o血無液，注液氣無阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管2030mm（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定。方方 法法(6)4、注藥試驗(yàn) 注入含氟美松的0.8%利多卡因2ml，觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)帷⒙槟靖?。測阻滯神經(jīng)

4、根分布區(qū)域痛覺及觸覺減退，肌力稍減弱，但不影響指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動，說明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神經(jīng)根處而無誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔征象。方方 法法(7)三、臨床應(yīng)用及CT驗(yàn)證 選擇癥狀、體征及影像學(xué)相一致、診斷明確、多種非手術(shù)治療無效的頸椎病病人45例（其中根型頸椎病12例，頸根混合型頸椎病28例，脊髓型頸椎病3例，交感型頸椎病2例）。穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反應(yīng)。方方 法法(8) 其中10例病人在置管成功注藥試驗(yàn)無誤后，緩慢（1ml/min）注射50倍稀釋的歐乃派克2ml。開始注射0.2ml時，CT掃描觀察導(dǎo)管位置。注射結(jié)束后

5、，觀察造影劑的分布情況。 導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣 進(jìn)入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩結(jié)結(jié) 果果 45例病人穿刺置管全部順利成功。溶盤注藥后無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。1015天后，疼痛消除率60%，疼痛緩解率100%，所有病人的麻木酸脹感均有不同程度減輕。3例脊髓型頸椎病病人的肌張力恢復(fù)接近正常，下肢病理反射減弱，2例交感型頸椎病病人的頭昏、腦脹、失眠及胸悶癥狀減輕，心率降至正常。結(jié)結(jié) 果果 10例病人CT造影顯示導(dǎo)管位置全部沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入側(cè)隱窩。造影劑分布：2例在硬膜囊前間隙; 5例在硬膜囊前間隙及側(cè)隱窩; 3例在患側(cè)側(cè)隱窩。 造影劑分布在: 硬膜囊前間隙 側(cè)隱窩及硬膜囊前間隙 側(cè) 隱 窩討討 論論(1) 頸

6、椎間盤向后突出，可壓迫硬膜囊和脊髓，表現(xiàn)為脊髓型頸椎病，頸椎間盤突向側(cè)后方，可壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根充血、水腫、滲出。另外，間盤突出時釋放的化學(xué)物質(zhì)可直接刺激神經(jīng)根引起化學(xué)性神經(jīng)炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。 討討 論論(2) 將藥物注射到硬膜囊后間隙亦可使藥物擴(kuò)散到病變側(cè)隱窩或硬膜囊前間隙，但因病變處的炎性粘連，通透性差，藥液擴(kuò)散至病變側(cè)隱窩的量遠(yuǎn)小于正常側(cè)隱窩和硬膜囊后間隙。欲保證到達(dá)病變側(cè)隱窩的藥量，就必須增加注藥容量和壓力，這樣則易使藥液擴(kuò)散范圍過廣，在保證療效的同時，也增加了副作用發(fā)生的可能性。傳統(tǒng)硬膜外穿刺置管也難以繞過硬膜囊到達(dá)病變側(cè)隱窩。 討討 論論(3) 研究頸椎解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)

7、經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管可直接到達(dá)側(cè)隱窩。本組10例CT造影病人，造影劑全部分布在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙。45例病人局麻藥試驗(yàn)，即可出現(xiàn)主訴區(qū)域的疼痛消失，無任何不良反應(yīng)發(fā)生，均證明經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管注藥，可使藥液集中在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙，可克服傳統(tǒng)進(jìn)路難以將藥液集中在病變部位的缺點(diǎn)。討討 論論(4) X線正位片難以清楚顯示頸椎小關(guān)節(jié)，故難以在X線正位片上測量小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距。但因頸椎鉤狀突外緣與小關(guān)節(jié)內(nèi)緣在同一矢狀面上，且正位X線片顯示鉤狀突非常清楚，故可借助測量鉤突外緣間距而得知小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距，以確定進(jìn)針點(diǎn)離開后正中線的距離。 討討 論論(5) 為使穿刺安全順利，進(jìn)針時稍使針向

8、外傾斜5，故進(jìn)針點(diǎn)比小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的投影偏內(nèi)2mm（測得數(shù)值除以2后再減去2mm），這樣臨床應(yīng)用安全且成功率高。 CT造影顯示導(dǎo)管位置恰在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，證明用該測量方法確定的進(jìn)針點(diǎn)是正確的。我們體會，正確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是穿刺置管成功的關(guān)鍵步驟。討討 論論(6) 該進(jìn)路可廣泛應(yīng)用于頸肩臂疼痛的治療。應(yīng)用中確保并充分證明導(dǎo)管位置的正確是至關(guān)重要的。注射局麻藥之前，要認(rèn)真檢查上肢感覺、肌力和神經(jīng)反射，以便與局麻藥試驗(yàn)后進(jìn)行準(zhǔn)確對比。注射局麻藥后，觀察時間要足夠長(不小于30min)。因穿刺置管中若損傷硬膜或在神經(jīng)根急性炎癥期，硬脊膜通透性會增加，藥物滲入硬膜下腔的時間要比直接誤入長得多。討討 論論(7) 最后

9、，應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)指出，頸段硬膜囊內(nèi)容納的是脊髓，一旦穿刺置管過程造成損傷，將會引起高位截癱，故高位硬膜外腔穿刺置管必須由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練操作技術(shù)的麻醉科醫(yī)生實(shí)施。導(dǎo)管達(dá)要求位置后行局麻試驗(yàn)是保證安全的重要措施。局麻試驗(yàn)時要嚴(yán)密觀察病人的意識、呼吸、循環(huán)及各種生命指標(biāo)，確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無誤后，方可注射膠原酶溶液或消炎鎮(zhèn)痛液。結(jié)結(jié) 論論 經(jīng)頸段小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺進(jìn)路，是到達(dá)硬膜外腔側(cè)隱窩的一條近捷而安全的進(jìn)路，精確測量、準(zhǔn)確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是確保穿刺成功的關(guān)鍵。經(jīng)置入側(cè)隱窩的導(dǎo)管注射藥物，可使藥物集中作用在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙，提高療效，減少副作用。方方 法法(2) 這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法

10、是將穿刺針穿透側(cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤突出處）。 頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進(jìn)路。方方 法法(5)3、穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端4560角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o血無液，注液氣無阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管2030mm（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定。方方 法法(7)三、臨床應(yīng)用及CT驗(yàn)證 選擇癥狀、體征及影像學(xué)相一致、診斷明確、多種非手術(shù)治療無效的頸椎病病人45例（其中根型頸椎病12例，頸根混合型頸椎病28例，脊髓型頸椎病3例，交感型頸椎病2例）。穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反應(yīng)。 導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣 進(jìn)入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩討討 論論(3) 研究頸椎解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管可直接到達(dá)側(cè)隱窩。本組10例CT造影病人，造影劑全部分布在病變側(cè)隱窩或/和硬膜囊前間隙。45例病人局麻藥試驗(yàn)，即可出現(xiàn)主訴區(qū)域的疼痛消失，無任何不良反應(yīng)發(fā)生，均